广西壮族自治区小餐饮登记申请表.docx

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广西壮族自治区小餐饮登记申请表

广西壮族自治区小餐饮登记申请表

□新办□延续□变更□补办□注销

字号名称：

申请日期：

年月日

敬告

1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。

2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。

4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。

填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

填报须知

一、首页填入申请书类型：

新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

经营者

字号名称

社会信用代码

（营业执照号）

业务办理

类型

□新办□延续□变更□补办□注销

变更内容

□字号名称□社会信用代码（身份证号码）

□法定代表人（负责人）□业态类别

□经营地址□地址门牌号（实际经营场所未改变）

补办

原因

□《小餐饮登记证》遗失

□《小餐饮登记证》损坏

登记证编号

（注销填写）

经营场所

地址

经营场所使用面积

平方米

法定代表人

（负责人）

姓名

固定电话/手机

证件

类型

证件号码

业态类别

□小餐馆□小吃店□农家乐

流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）

□有（另附变化情况说明材料）

□无

后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片）。

□有□无

小餐饮登记证取得方式□政务窗口获取□审批系统内自行下载

申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。

□有□无

申请材料真实性声明

按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请。

本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。

如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

（申请人或者代理人身份证正反面粘贴处）

申请人签字（盖章）：

代理人（盖章）：

年月日年月日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

从业人员健康证复印件

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

流程布局、设施设备全景布局图（相片）

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

委托书

兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1.□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3.□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4.□　同意　□　不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

备注：

1.委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本

人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容

自行填写。

（委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件）

附件4

广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）

□新办□延续□变更

补办□注销

字号名称：

申请日期：

2017年7月1日

敬告

1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。

2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。

4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。

填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

填报须知

一、首页填入申请书类型：

新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

经营者

字号名称

南宁市××××米粉店

社会信用代码

（营业执照号）

450000302851918

业务办理

类型

□新办□　延续□变更

补办□注销

变更内容

□字号名称□社会信用代码（身份证号码）

□法定代表人（负责人）□业态类别

□经营地址□地址门牌号（实际经营场所未改变）

补办

原因

□《小餐饮登记证》遗失

□《小餐饮登记证》损坏

登记证编号

（注销填写）

经营场所

地址

南宁市青秀区大中富乐路524号

经营场所使用面积

36平方米

法定代表人

（负责人）

姓名

张三

固定电话/手机

0771-234567

证件

类型

身份证

证件号码

12345678910123

业态类别

□小餐馆

　小吃店□农家乐

流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）

有（另附变化情况说明材料）

□无

后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片）。

　有□无

小餐饮登记证取得方式

　政务窗口获取□审批系统内自行下载

申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。

　有□无

申请材料真实性声明

按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出小餐饮登记申请。

本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。

如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

代理人（盖章）：

年月日年月日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

从业人员健康证复印件

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：

张三

2017年7月1日

流程布局、设施设备全景布局图（相片）

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：

张三

2017年7月1日

委托书

兹委托　　李四　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1.

　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.

　同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3.

　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4.

　同意　□　不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

　无　　　　　　　　　　　

委托的期限：

自2017年7月1日至2016年10月1日

委托代理人签字：

　李四　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委托代理人联系方式：

固定电话　************　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　56789432101　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：

张三

217年7月1日

备注：

1.委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本

人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授

权内容自行填写。

《小餐饮登记证》申请审核意见表

字号

名　称

法定代表人（负责人）

社会信用代码（营业执照号）

住所

省（区/市）市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/街）门牌号码

经营地址

广西壮族自治区市县（市、区）乡（镇/街道）

村（路/街）门牌号码

业态类别

是否现场

核查

□是□否

现场核查

日期

现场核查

负责人

核查结论

受理意见

受理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

审查意见

审查人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

核准意见

审核人员签字：

年　　月　　日

审批人员签字：

年　　月　　日

备注

核发《小餐饮登记证》情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取登记证情况

本人领取了登记证1份。

领取人签字（盖章）：

年月日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注