公共场所卫生许可示范文本.docx
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公共场所卫生许可示范文本
公共场所卫生许可申请申报资料目录
申请单位：
××饭店有限责任公司
序号
资料名称
1
公共场所卫生行政许可申请表
2
法定代表人或负责人资格证明材料
3
公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图
4
公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
5
卫生设备和消毒、检验设备清单
6
卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书
7
从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料
8
卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）
9
其他：
工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）、集中空调通风系统清洗合格证明资料等
10
授权委托书
11
其他
联系人周××联系电话133……7536
公共场所
卫生行政许可申请表
申请单位××饭店有限责任公司
（注：
“申请单位”应填全称，与营业执照一致）
河南省卫生厅制
填表说明
一、本表用于申请公共场所卫生许可证；
二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；
三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定；
四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；
五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；
六、申请材料一式两份。
填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；
申请单位
市××饭店有限责任公司（应填全称，与封面一致）
详细地址
市××路××号（与营业执照、房产证、土地使用证一致）
邮编
215006
联系人
周××
电话
133……7536
公共场所经营项目
宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅（含卡拉OK厅）、酒吧；餐厅***
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
1、公共场所卫生行政许可申请表
2、法定代表人或负责人资格证明材料
3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图
4、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
5、卫生设备和消毒、检验设备清单
6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；
7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料
8、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）
9、其他：
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（签章）
法定代表人/负责人
（签字）
年月日
年月日
法定代表人或者业主资格证明
县卫生局：
同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。
（单位印章）
年月日
法定代表人或业主联系电话：
法定代表人或业主身份证复印件：
（身份证复印件（正、反面）粘贴处）
周围环境平面图
公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图
餐厅中央空调平面布局图
XXX卫生设施和消毒、检验设备清单
序号
名称
规格/型号
数量
备注（注明所在位置）
1
顾客用卫生间
/
1
大厅
2
客房卫生间
/
300
客房内
3
不锈钢三联水池
20CM*300CM
6
消毒间
4
红外线消毒柜
BQ-30
6
消毒间
5
保洁柜
/
3
消毒间
6
理发工具消毒箱
AT-300
2
理发间
7
紫外线灯
30W
2
美容间
8
余氯比色计
SS-W12
1
工作间
9
PH计
L1
1
工作间
10
灭蝇灯
KY-3
6
客房走廊
11
×××××
××××
×
××××
12
×××××
××××
×
××××
13
×××××
××××
×
××××
以下空白
XXX从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表
序号
姓名
性别
年龄
工种
体检培训合格证号
发证日期
发证单位
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
以下空白
注：
如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。
XXX公司卫生管理网络图
客房部经理
×××
卫生管理员
×××
采购部经理
×××
工程部经理
×××
×××××
×××
×××
总经理
×××
消毒员
康乐部经理
×××
客房清扫员
（此为样式，由申请单位自己制定）
×××××
卫生管理员聘书样式
聘 书
兹聘请XXX先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理员一职。
自 年 月 日起生效。
此 聘
总经理：
?
?
?
?
?
（公司盖章）
年月日
卫生管理制度目录
（此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）
1.公共场所卫生许可证管理制度
2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度
3.公共场所卫生档案管理制度
4.公共场所卫生检查与检测制度
5.公共场所健康危害事故与传染病报告制度
6.公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案
7.公共场所禁止吸烟管理制度
8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度
9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度
10.公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度
上述制度为共性部分
11.公共场所集中空调通风系统卫生管理制度
12.二次供水设施卫生管理制度
13.洗衣房卫生管理制度。
14.客房清扫制度
15.游泳池水质循环净化消毒制度
16.游泳池水质自检制度
17.浸脚消毒池管理制度
18、沐浴场所禁浴制度
……
上述制度各申请单位根据实际情况参照制定
另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操作规程，具体参照《住宿业卫生规范》、《沐浴场所卫生规范》、《美容美发场所卫生规范》和《游泳场所卫生规范》。
授权委托书
兹委托代理人在xxx行政服务中心卫生局窗口办理公共场所卫生许可证××事宜。
授权范围：
□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。
□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。
□3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。
□4、签收许可证（含文书）的权利。
□5、其他权利。
本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。
代理人姓名：
联系电话（传真）：
手机：
代理人身份证复印件：
（正、反面复印、粘贴）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
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