放射科作业指导书.docx
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放射科作业指导书
深圳市XXX医院
放射科作业指导书
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修改日期
修改内容摘要
修改人
2002年10月25日发布2002年10月25日实施
文件名称
文件编号
生效日期
放射科组织结构图
2002.10.25
科室质量目标
2002.10.25
（一）工作职责
1、放射科主任职责
SZMCH-RA-WI-A-1-01
2002.10.25
2、主任（副主任）医师职责
SZMCH-RA-WI-A-1-02
2002.10.25
3、主治医师职责
SZMCH-RA-WI-A-1-03
2002.10.25
4、住院医师职责
SZMCH-RA-WI-A-1-04
2002.10.25
5、放射技师职责
SZMCH-RA-WI-A-1-05
2002.10.25
6、放射技士、技术员职责
SZMCH-RA-WI-A-1-06
2002.10.25
7、登记员职责
SZMCH-RA-WI-A-1-07
2002.10.25
（二）工作制度
1、放射科工作制度
SZMCH-RA-WI-A-2-01
2002.10.25
2、医师值班、交接班制度
SZMCH-RA-WI-A-2-02
2002.10.25
3、放射科会诊制度
SZMCH-RA-WI-A-2-03
2002.10.25
4、放射科设备管理制度
SZMCH-RA-WI-A-2-04
2002.10.25
5、放射科防护管理制度
SZMCH-RA-WI-A-2-05
2002.10.25
6、摄影室工作制度
SZMCH-RA-WI-A-2-06
2002.10.25
7、治疗室及介入治疗室消毒管理制度
SZMCH-RA-WI-A-2-07
2002.10.25
8、暗室工作制度
SZMCH-RA-WI-A-2-08
2002.10.25
9、登记室工作制度
SZMCH-RA-WI-A-2-09
2002.10.25
10、放射科X光片档案管理及借片制度
SZMCH-RA-WI-A-2-10
2002.10.25
（三）操作规程
1、医用X线机基本操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-01
2002.10.25
2、普通X线摄片的操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-02
2002.10.25
3、透视检查的操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-03
2002.10.25
4、子宫输卵管造影的操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-04
2002.10.25
5、乳腺钼靶摄片的操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-05
2002.10.25
6、乳腺钢丝立体定位介入操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-06
2002.10.25
7、近红外线电脑乳腺检查操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-07
2002.10.25
8、冲片机的操作规程
SZMCH-RA-WI-A-3-08
2002.10.25
9、X线检查报告书写程序
SZMCH-RA-WI-A-3-09
2002.10.25
10、患者资料查询程序
SZMCH-RA-WI-A-3-10
2002.10.25
11、借阅X光片须知
SZMCH-RA-WI-A-3-11
2002.10.25
（四）设备仪器一览表
2002.10.25
2002.10.25
（四）质量记录一览表
2002.10.25
放射科组织结构图
主任
医生组技术组
写片室
透视二室
透视一室
近红外线乳腺扫描室
冲片室
乳腺钼靶摄片室
照片二室
照片一室
登记室
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射科质量目标
1.甲片率>40%；
2.诊断符合率>80%，
3.检查阳性率>60%
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射科主任职责SZMCH-RA-WI-A-1-01
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。
4、定期组织集体阅片及疑难、重、危病例讨论分析，共同研究解决诊断上的问题。
5、组织全科人员学习并运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，并及时总结经验。
6、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出奖惩意见
7、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。
8、督促本科人员检查机器的使用、保养、保管、维修工作。
9、确定本科人员轮换、值班、出诊、会诊名单。
10、负责本科与临床科室的沟通和协调工作。
11、组织对基层医疗单位的技术指导工作，做好基层医务人员医疗技术培训工作，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
主任（副主任）医师职责SZMCH-RA-WI-A-1-02
1、在科主任的领导下负责指导全科各项业务技术工作。
2、定期主持集体阅片，审签重要的报告单。
参与本科室的疑难、危重病例的诊断和临床会诊。
3、指导下级医师进行诊断、治疗及技术投照工作
4、不断学习国内外先进医疗技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作。
做好资料积累，及时总结经验。
5、认真执行并督促下级医师执行各项规章制度和技术操作规程。
检查放射诊断质量，防止差错事故。
6、参加门诊、会诊及医疗咨询工作。
7、指导全科的业务学习，担任教学工作，指导进修、实习医师的培训工作。
8、副主任医师在主任医师的指导下工作。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
主治医师（主管技师）职责SZMCH-RA-WI-A-1-03
1、在上级医（技）师的指导下负责分工的检查、治疗、科研、教学工作。
2、负责解决本科复杂、疑难病例，审签下级医师的各种重要、疑难病例的诊断和医疗文件。
参与科内值班工作。
3、协助科主任督促下级医（技）师认真执行各种规章制度和操作规程，严防各种差错事故。
4、积极参与科研工作，学习国内外的先进技术和科研成果，在实际工作中积极开展新技术、新疗法。
5、负责进修医师、实习医师的理论教学和临床实践带教工作。
6、主管技师除参照以上职责执行外，主要负责有关技术性工作，指导和参加各种技术操作，做好各种机器设备的安装、调试、使用、维修及保养工作。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
住院医师职责SZMCH-RA-WI-A-1-04
在上级医师指导下负责具体的诊疗工作，参加值班、门诊、急诊、会诊工作。
接受门诊及病房的检查申请，按时准确书写诊断报告。
遇有疑难问题及时请示上级医师。
及时收集特殊病例资料及图像采集。
随同上级医师参与疑难、危重病例讨论及临床会诊，并做好记录。
掌握X光机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
认真学习国内外先进医疗技术，积极协助上级医师开展新技术、新疗法，参加科研工作。
参加临床教学，根据实际情况参与进修、实习医师的培训工作。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射技师职责SZMCH-RA-WI-A-1-05
1、在上级技师的指导下工作。
2、负责日常的投照工作及较复杂的技术操作，并指导技士、技术员的工作。
3、负责机器的安装、维修保养和管理工作，督促本科人员遵守技术操作规程和安全制度。
4、参加集体阅片和讲评投照质量。
5、开展技术革新的科学研究，指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射技士、技术员职责SZMCH-RA-WI-A-1-06
1、在上级技师指导下，担负所分配的各项技术工作。
2、按照X线申请单的要求，负责常规投照工作。
3、配合上级技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清洗工作。
4、负责机器附件、药品、胶片等物品的领取、保管及登记工作。
5、负责暗室显、定影液的调配、更换。
6、积极参加技术革新的科研工作。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
登记员职责SZMCH-RA-WI-A-1-07
主动、热情接待病人，有问必答。
接受患者的申请单并分诊：
（1）透视及乳腺近红外线检查者告之检查室位置。
（2）对需照片者，给门诊患者的申请单划价、住院患者记账，然后登记、编号、填写片袋交给当班的技术人员。
（3）预约的特殊检查须报告负责医师、技师，在申请单上注明约定的检查时间，向患者说明检查前的准备及注意事项。
对急诊病人，立即协助安排检查。
在保证急诊患者得到处理的前提下，特诊优先。
整理并归档当天的X光片，准确统计每日的工作量。
负责X光片的保管、借阅及档案的管理。
严格执行借片制度，防止X光片丢失。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射科工作制度SZMCH-RA-WI-A-2-01
1、凡适合医用放射线的各项检查，必须由临床各科医师按规定认真填写申请单，经放射科工作人员审核、登记后按临床医师申请单要求进行相应检查。
各种特殊检查或治疗须事先预约、登记，按预约的日期来科检查或治疗。
2、特殊的检查或治疗，应由负责医师、技师详细了解病史和临床资料，并对患者进行体格检查，确定是否为适应症，选择最佳方案，并向患者和其家属交待有关事宜，待患者或其家属签字确认后进行检查。
3、危重患者或具有危险性检查技术，须临床医师在场监护患者，以便随时进行抢救，防止意外。
4、执行严格的查对制度：
技术组人员在投照前须“三查三对”：
查X光片编号、日期和左右号，对姓名及申请检查部位，申请单编号；医师组人员在书写报告时“三对”：
对姓名、对申请单和对X线照片。
5、各种检查原始资料：
包括X线片、CT片、造影片等均由放射科统一保管，严格执行借阅手续。
（注：
具有科研价值和某些特殊资料，到放射科阅片，原则不外借。
）
6、执行集体阅片制度，由副主任医师以上的人员主持阅片，解决疑难病例诊断，其诊断报告必须由读片主持人审核后签发。
7、透视检查及近红外乳腺检查待检查完毕立即发报告，照片检查平诊两小时发报告，急诊半小时发报告。
特殊情况次日发报告。
8、严格遵守操作规程，做好防护，严防差错事故。
工作人员定期进行健康检查，并妥善安排休假。
9、定期召开科室骨干和全科会议，总结和布置科室工作。
10、加强安全保卫，注意四防（防火、防盗、防爆、防电等）。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
医师值班、交接班制度SZMCH-RA-WI-A-2-02
1、科每日设有一名医师值中班，一名医师值夜班。
2、值班医师负责每日中午、夜晚急诊患者的检查，并将疑难病例处理事项记入值班交班本。
3、值班医师遇有疑难问题及重大事件时，应请示主任处理。
必要时书面报告。
4、值班医师必须在科室留守，不得擅自离开。
脱岗者视情节轻重分别给予行政和经济处罚。
5、值班人员要巡视检查各诊室的水、电、门、窗等，做好安全防火，防盗工作。
6、每日早晨及下午交班时，应将遗留、疑难、待处理等问题，向接班者或科室主任汇报。
接班者未到时，交班者不得离开岗位。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
会诊制度SZMCH-RA-WI-A-2-03
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科内会诊：
由接诊医师提出，科主任召集，全体科室人员参加。
3、会诊时间：
根据具体情况安排。
4、会诊地点：
医生办公室。
会诊费用：
院内免费，院外待定。
5、接诊医师要做好会诊前的准备，详细介绍病情，做好会诊记录。
会诊中，会诊人员要详细、明确提出会诊意见。
主持人要进行小结。
6、院内会诊：
主治医师以上职称方可参与院内会诊。
7、院外会诊：
付主任医师以上职称方可参加。
8、院外专家来院会诊：
由科主任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射科设备管理制度SZMCH-RA-WI-A-2-04
1放射科的机器设备由经操作培训后考核合格的工作人员使用。
2、科室每月定期填报《医疗设备使用报表》，填写工作时数。
3、放射科的机器设备由科室指定专人保养，每季保养一次，并做好记录；每年度检修一次，把机器故障降到最低。
4、机器出现故障，当班人员应立即向科主任及设备科报告，由设备科组织维修并做好维修记录。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射科防护管理制度SZMCH-RA-WI-A-2-05
1、严格按照国家颁布《放射工作卫生防护管理办法》开展放射诊断和治疗，经有关部门对安全防护设施鉴定合格后开诊。
2、100MA以下的机房，面积不小于24㎡，200MA以上的机房，面积不小于36㎡。
高度不低于3.5M。
3、定期检查防护设施的防护性能，确保安全有效。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
摄影室工作制度SZMCH-RA-WI-A-2-06
1、保持摄影室清洁卫生，室内机器、器械和用具处于工作和使用状态，机器设备由科室指定专人负责。
2、设备发生故障，使用人应及时向组长和维修人员报告，并向维修人员详细说明故障现象，共同分析故障原因协助维修。
3、接受申请单，查对病人、X线编号及投照部位，必要时与医师联系共同确定摄片方法。
4、选择胶片尺寸、照射范围、电源电压、焦点和最佳摄像条件，向患者说明检查方法和注意事项。
5、摄影完毕，填好各种记录
6、整理申请单、X线片套，归放整齐，送回登记室。
7、摄影室内严禁吸烟、会客和聊天。
下班前关好机器、电源、电器和门窗，确保安全。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
乳腺治疗室及介入治疗室管理制度SZMCH-RA-WI-A-2-07
1、进入介入治疗室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。
2、操作前，空气消毒不少于3小时，消毒液湿拖地板。
更换干净床单、垃圾袋。
3、操作前洗手。
4、环境要整洁，无污迹。
污物与污物敷料分别放于污物桶内。
及时清理污物桶。
5、每日上、下午各通风一次，每次至少30分钟。
物品定位放置，并处于备用状态。
6、无菌物品应置于清洁柜内，有灭菌日期，无过期物品。
无菌物品开包后，只保留24小时。
7、使用过的物品及时清洗，浸泡后送供应室更换。
8、严格遵守无菌操作原则，使用一次性用品。
实行一人一包，一人一针，一人一管，一用一灭菌的原则。
无菌罐、盆、持物钳、消毒液瓶。
9、使用过的一次性用品须按要求分类放置，经初步消毒浸泡后，由医院统一处理。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
暗室工作制度SZMCH-RA-WI-A-2-08
1、胶片存放应符合低温、干燥，远离放射源，无化学气体，避免各种光线照射的安全条件。
2、胶片及药液进出账目要清楚，按失效期先后顺序使用；竖立安放，避免摩檫及重压。
3、暗室应设照明灯、安全红灯；室内保持清洁整齐，开封后的胶片严格防止漏光；拆装胶片要柔和，避免损坏增感屏。
4、掌握自动冲片机操作规程，调配药液要准确。
冲洗胶片时发现机器异常或照片质量问题时，要及时向组长、上级技师及科主任汇报。
5、定期清洗和检修自动冲片机；定期清洗或更换入水滤芯及显影循环滤芯。
6、定期抹试和检修片盒、增感屏；增感屏损坏、污染严重或失效者应更换。
7、下班时要关闭水电、门窗，确保安全。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
登记室工作制度SZMCH-RA-WI-A-2-09
1、热情接待患者，做到定价准确、不多收、不漏收。
2、负责分诊、登记、预约工作，负责向患者说明检查的注意事项及准备。
3、急诊（包括床边照片）优先安排，并及时通知医技人员。
8、准确统计每日工作量，按时上报。
9、清点整理并归档当天片套。
严格执行借片制度，防止照片丢失。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
放射科X光片档案管理及借片制度SZMCH-RA-WI-A-2-10
1、放射科各种检查的原始资料：
包括普通X光片、乳腺X光片、造影片等均属医学资料，每天由夜班医生按照编号顺序整理后，统一归入档案柜保管，档案柜应注明编号顺序，便于查找。
2、执行严格的借阅片制度，做到不丢失X光片。
3、具有科研价值和某些特殊资料，原则上不外借，可到放射科阅片。
4、需借片去外院阅片者，按照医院规定缴纳借片押金并办理借片手续才能借阅。
借阅期限为一个月。
5、院内医师借片须填写借片条并签名后方可借阅。
借阅期限为一周。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
X线机基本操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-01
1、检查电源，开抽风机。
2、开机，检查机器状态是否正常。
3、按申请单的要求选择摄片或透视按钮进行检查。
4、每天工作完毕关闭X线机，然后关闭电源。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
透视检查操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-02
1、检查电源，开抽风机。
2、接通电源并开机，检查机器状态是否正常。
3、接受申请单，核对被检者姓名、年龄、性别、X线号，了解病情，明确透视部位及检查目的。
4、按申请单的要求正确选择X线透视按钮，透视。
5、每天工作完毕关闭X线机，然后关闭电源。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
普通X线摄片操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-03
1、检查电源，开抽风机。
2、接通电源并开机，检查机器状态是否正常。
3、接受申请单，核对被检者姓名、年龄、性别、X线号，了解病情，明确摄影部位及检查目的。
向患者说明检查的方法和注意事项。
4、正确选择X线摄片按钮，按申请单的要求选择最佳投照方法及条件，投照。
5、每天工作完毕关闭X线机，然后关闭电源。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
子宫输卵管造影操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-04
1、患者仰卧在先检查台上，用0.5%络合碘消毒阴道及宫颈。
2、按无菌操作将导管插入子宫颈口内，在荧光透视下，缓慢注入造影剂（一般造影剂用量10ml左右），透视观察子宫及输卵管显示满意后，常规摄取前后位片，如发现子宫屈曲，子宫腔与子宫颈管重叠时，可转动患者体位，摄取适当的斜位片。
3、用碘化油造影者24小时后复查，观察碘油在盆腔弥散情况。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
乳腺钼靶摄片操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-05
1、打开总电源。
2、打开乳腺钼靶摄片机。
3、检查机器状态。
4、接受申请单，核对被检者姓名、年龄、性别、X线号并输入操作屏，了解病情，明确摄影部位及检查目的。
向患者说明检查的方法及注意事项。
5、根据申请单的要求选择最佳投照方法及条件，投照。
6、每天工作完毕关机，然后关闭总电源。
编制人：
审批人：
日期：
2002.10.25
乳腺钢丝立体定位介入操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-06
（一）压迫或度精确性检测
1、使用手动选钮压迫，旋下活检压迫板，使板面接触到乳腺托盘（但不能用板面用力压托盘）。
2、压迫量以mm为单位显示在灵巧窗口中压迫栏下（压迫量应为0.0+0.1mm）。
注意：
当执行压迫检测时，必须是压迫量随压迫板移向储片器时间少，而远离时增加。
（二）QAS针检测
1、将针导引放置在Z轴上
2、放置一模型到压迫器当中（大约高度为40-50mm）
3、将针导引放置在持针器上，通过放置针心越过一边，并将针移动至平面来检查QAS针有无缺陷
4、将针插入针导引，保证针的中心不被支撑得离开上方针导引（上方可用胶带固定）
5、按移动M键和Z轴定位键
6、将针尖放置在X、Y为0的位置处
7、手动进针，将针尖的小球刚好放在参考孔，保证前方着针导引被移向储片器
8、按压灵巧窗口Z=0键
9、手动Z旋钮将针自参考孔中移开，移动Y轴进入活检窗口
10、将Z点在Z线上下降至Z=0.5mm
11、按压Z=0键
12、分别放置针尖读数为X=10mm，Y=20mm，Z=30mm
13、确保前针导引被推向储片器
14、移动C型臂位置到+15℉曝光
15、移动C型臂位置到-15℉曝光
16、计算数值，针尖的坐标位置在X=10mm，Y=20mmm，Z=30mm的1mm误差之内
（三）钢丝立体定位程序
1、将C型臂放置在最接近感兴趣区的位置上。
2、按压驱动键和Home键，将针台移出X线视野。
3、设置控制方式/灵巧窗口以指示金属线定位方式，
4、装上针导引的持针器，并装上合适的针导引（20-22G开口式或闭口式）。
5、给患者摆位置，使其乳腺内感兴趣区处于活检窗口内。
6、压迫后，锁住压迫装置。
7、拍摄观察片。
8、记录压迫量后，拍立体定位片，给窗口周围的皮肤做记号。
9、确定靶坐标，逐一移动并核对。
10、压迫驱动键和定位键，使针台移动到位，把定位针放入针导引，用远处针导引控制针的中心。
11、用Z手动钮向储片器方向进针，直到针尖与参考孔处于同一水平。
12、按压Z=0键，取出针放入无菌盘。
13、通过压迫驱动键和靶键使针尖移到靶目标，确保XY误差读数在0mm。
14、手动Z轴使其在误差线上的读数为0，如选择的话，针位置将放至到病灶中心，在放置针之前，手动变化Z轴上+5~+15mm。
15、将针插入针导引，使针中心依靠远处针导引的控制。
16、采集立体图像，确认针尖是在正确的位置。
17、一旦确认，手动进针从+5~+15mm放置针尖在病灶中心之前，只有在Z误差为0时可使用。
18、释放钢丝，取出针，并固定钢丝以防止移位。
19、在轴方向上将钢丝移开（当使用开口针导引）。
20、缓慢释放压迫。
注：
摘自乳腺钼靶机附带的操作说明书
近红外线乳腺扫描操作规程SZMCH-RA-WI-A-3-07
1、接通电源，打开近红外线乳腺扫描机。
2、新建病历卡，填写患者的姓名、年龄、检查号。
3、打开光源探头并调节至适当的亮度，调节摄像机的光圈、焦距至最佳状态，开始检查。
4、通过显示屏摄取有诊断意义的图象并储存。
5、打开诊断病历，填写患者的详细资料、诊断。
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