非st段抬高急性冠脉综合征的治疗进展.docx

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非st段抬高急性冠脉综合征的治疗进展

非st段抬高急性冠脉综合征的治疗进展

非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗进展【关键词】非ST段抬高急性冠脉综合征；治疗进展文章编号：

1004-7484（2019）-10-6096-02非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定性心绞痛（UAP）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），是由不稳定性动脉粥样硬化斑块梗死相关动脉导致的急性心脏病，它属于不完全闭塞型冠状动脉血栓栓塞，且以血小板为主的白血栓，不同于STEMI冠脉内闭塞性的红血栓，故两者的治疗策略有很大差异。

本文就非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗的一些进展作一综述。

1药物治疗研究NSTEMI和UAP两者的病理改变都是由于动脉粥样硬化斑块不稳定，血小板聚集形成血栓而引起，与STEMI不同的是NSTMI/UAP一般情况下都是以白色血栓为主，所以STEMI以溶栓治疗为主；对NSTEMI/UAP应采取抗栓（抗血小板）治疗和抗凝治疗，前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红白血栓[1]。

1.1抗血小板治疗资料研究发现，当动脉内膜受损时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活和凝聚对血栓的继续形成是必须的，因此，抗血小板凝聚是防止血栓形成的一个重要方面。

三个相互关联又相互补充的策略提供了有效的抗血小板作用：

一是对环氧化酶-1（coa-1）的抑制（阿司匹林）；二是对二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板聚集的抑制剂（噻氯匹定、氯吡格雷），三是血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非斑，衣替巴肽和阿若单抗）[2]。

目前认为对所有非ST段抬高冠脉综合征（ACS）患者，若没有禁忌症，均宜应用阿司匹林，初始负荷量为160mg-325mg（非肠溶），以后75-160mg/d，对阿司匹林过敏者或胃肠道不能耐受阿司匹林者，应使用氯吡格雷，氯吡格雷负荷剂量为300mg或（600mg），以后75mg/d以达快速抑制血小板功能的目的。

对准备作冠状动脉旁路移植术者（CABG）应停用氯吡格雷5-7天，以免术中出血过多。

阿司匹林是治疗冠心病的基本药物，服用后30mim-40mim血浆峰值即可出现，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%，一些实验显示：

阿斯匹林可使心血管性死亡，心肌梗死及脑卒中的联合终点减少27%，即降低冠心病病死率和减少冠状动脉事件的作用，故对所有无禁忌症的冠心病患者应该终身服用[3]。

一些研究证实，非ST段抬高的ACS患者死亡和再梗死的发生率高，而非ST段抬高的ASC的血栓以富含血小板的白色血栓为主[4]，氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，其作用机制为抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa聚体的结合具有快速和持续的抗血栓作用，有观察显示：

氯吡格雷对降低非ST段抬高的ACS患者近期心脏事件是安全有效的，其复合终点显著低于常规治疗组（p0.01）[5]。

亦有报告对ST段抬高的ACS，阿司匹林和氯吡格雷合用原则也适用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的患者[6]。

晚近研究证实：

血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能有效控制血小板聚集，降低各种缺血事件的发生率，减少非ST段抬高的ACS患者的病死率和心肌梗死的发生率。

替罗非斑是一种特异性的腓肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，一些研究显示了替罗非斑在ACS价值，证实替罗非斑可减少ACS和冠状动脉内介入治疗和冠心病事件发生率，改善预后[7]。

在应用阿司匹林和肝素的基础上，给予替罗非斑治疗，显示该药可明显降低ACS患者心肌缺血相关事件的发生率，改善心电图缺血表现，且安全性好[8]。

对79例ACS高危患者在阿司匹林、氯吡格雷及肝素或低分子肝素联合强效抗凝抗血小板治疗的基础上，给予替罗非斑治疗，显示对改善患者预后具有重要意义。

提出拟行介入治疗患者，尽早使用IIb/IIIa受体拮抗剂更为有效[9]。

高危患者介入治疗前早期应用替罗非斑比晚期应用能获得更好的冠脉TIMi，血流术后肌钙蛋白升高的幅度也较小，推测予早起使用替罗非斑可以改善患者因介入期心肌组织水平的灌注，减少心肌损伤。

1.2抗凝治疗临床试验结果显示低分子肝素比普通肝素更具有优越性。

Robet分析36个临床随机试验，发现低分子肝素比普通肝素能更有效地减少非ST段抬高ACS患者用药后30d内死亡和心肌梗死这一组合事件的发生率，同时不会显著升高用药7天内大出血的发生率。

对需要早期介入治疗的高危ACS患者，低分子肝素和普通肝素的治疗作用相当，介入分析35项国际多中心随机对照研究（共21946例患者），30d死亡和心肌梗死的联合终点发生率依诺肝素组较普通肝素组低（10.1%：

11.1%）。

提示应用依诺肝素治疗非ST段抬高较普通肝素疗效更优[10]。

文献显示，应用低分子肝素治疗非ST段抬高ACS患者62例，显示治疗组死亡、心绞痛、心肌梗死及介入治疗例数较对照组明显减少[11]。

有研究显示应用直接抗凝血酶抑制剂治疗非ST段抬高ACS的临床疗效优于普通肝素，故当患者合并肝素诱导的血小板减少症时，推进使用此药[6]，此外也有报道Xa因子抑制剂优于依诺肝素，但其确切疗效仍需积累更多资料证实。

1.3抗缺血治疗非ST段抬高ACS的抗缺血治疗包括吸氧，使用硝酸酯类、受体阻滞剂加强药物治疗后的频发或持续缺血者，或血流动力学不稳定者，可考虑使用主动脉内球囊反搏治疗，合并心功能不全者可使用ACEI。

已有证据表明，ACS患者，应采取更积极的调酯治疗，LDL-C靶目标应低于1.82mmol/L。

即便基线LDL-c2.6mmol/L，也应使之再降低30-40%[12]。

文献指出，硝酸甘油能降低心肌缺氧，同时增加心肌供氧，受体阻滞剂充分地阻断细胞膜上接受受体的儿茶酚胺作用。

没有禁忌症的患者应当早期开始使用受体阻滞剂，高危以及进行性静息性心绞痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。

钙拮抗剂可以减少钙离子通过细胞膜内流，因而抑制心肌和血管平滑肌收缩。

它可用于已使用足量硝酸甘油和受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸甘油或-阻滞剂的患者，或变异性心绞痛的患者。

ACEI可降低AMI或延缓发生心肌梗死并有左心室收缩功能降低的病死率[13]。

有研究表明，尤其是心肌梗死后，早起使用-阻滞剂可明显降低病残率、病死率[14]。

赵桂兰等应用倍他乐克治疗ACS患者56例，发现早期应用该药可降低体循环压力、心率，减少心肌耗氧量，对改善心肌的氧供需平衡，降低ACS急性期病死率有肯定疗效[15]。

1.4调脂治疗调节血脂水平是非ST段抬高ACS长期治疗的主要内容。

近年来，降HDLC治疗领域获得了更多证据，他汀类或他汀类联合其他降脂药物降HDL-c疗效更为显著。

因此，目前认为对所有非ST段抬高的ACS患者，如没有禁忌症，均应给予他汀类药物治疗，并长期使用[16]。

研究表明，早期应用他汀类药物可使ACS患者更早受益，大型临床实验证实，ACS患者服用他汀类药物使一级终点事件死亡，非致死性心梗及心绞痛恶化住院的危险较安慰剂组明显下降[17]。

也有研究发现，ACS发生时，体内可产生明显的炎症反应，他汀类药物独立于降脂之外的抗炎抗氧化作用，该类药物可减轻斑块炎症，改善斑块的不稳定性，缓解ACS患者体内过度的炎症反应，从而改善患者的预后[18]。

虽然目前对于他汀类药物的早期应用效率仍存在争议[19]，但有研究结果提示阿托伐他汀可通过降低血质基质金属蛋白酶-2（mmp-2），升高金属蛋白酶组织抑制剂-2（TIMP-2）水平而起到稳定斑块的作用[20]。

选择不同血脂水平的ACS于发病24小时内给予不同剂量的阿托伐他汀治疗1年，显示除他汀肯定的调脂作用外，均可有效降低心脏事件，证明早期应用他汀类治疗ACS是安全有效的[21]。

显示用阿托伐他汀联用雷米普利治疗ACS患者30d就可以明显降低CRP和改善血脂。

表明两药合用短期治疗即发挥抗炎、调酯而达到稳定斑块的作用[22]。

早期应用氟伐他汀治疗非ST抬高的ACS，显示不但Tc、TG、LDL-C水平显著降低，HDL-C显著升高，而且使心血管事件的总发生率显著降低[23]。

提示早起应用氟伐他汀治疗非ST段抬高的ACS具有良好作用。

研究也提示氟伐他汀早期24小时内强化治疗可明显减少ACS患者的心血管事件的发生率，且安全性良好[24]。

从ACS患者血浆c反应蛋白（CRP），白细胞计数、白细胞计数6（LL-6）和P-选择素水平探讨氟伐他汀对其影响，结果显示：

氟伐他汀P-选择素水平下降，提示其有防止内皮细胞或血小板粘附与积聚和抗炎作用，从而稳定斑块，防止斑块破裂，同时还可明显降低血中IL-6水平，提出氟伐他汀降低CRP的作用可能是通过降低IL-6实现的。

但与调脂作用无关[25]。

2介入治疗研究目前一般认为，低危的ACS患者可先行积极的药物治疗，包括阿司匹林、低分子肝素，对有顽固性心绞痛、ST段动态改变及肌钙蛋白或CK-MB升高的高危患者，应在上述治疗后早期介入治疗。

虽然介入治疗UA/NSTEMI的作用和采用治疗的时间仍有争议，但多数作者倾向于对有机械并发症、复发心绞痛，电不稳定或心力衰竭的患者应即行冠状动脉造影，然后依据冠脉解剖行PCI或CABG[26]。

2019年美国ACC/AHA有关UA/NSTEMI的新的临床干预指南建议，对中-高危患者宜行早期有创策略，对其他患者则两种策略均可选择[27]。

这些新的建议更强调早期有创策略的应用，从而起到了降低死亡和心肌梗死的发生。

目前对UA/NSTEMI早起介入治疗提出了以下指征：

①强化抗缺血治疗后仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血；②CTnT或CTnI升高；③新出现的ST下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴心力衰竭症状，S3奔马律，肺水肿、肺部?

音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤无创性负荷试验有高危表现；⑥左室收缩功能障碍（LVEF0.40）；⑦血流动力学不稳定；⑧持续性室性心动过速；⑨6个月内做过PCI或既往做过CABG。

此外，即使没有上述高危特征，只要没有血管重建禁忌症，也可考虑做早期PIC。

总之，非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗已取得重大进展，越来越清楚地认识到理想的策略应该是将药物治疗与介入治疗相结合，充分发挥其协同作用，以达到最佳临床效率。

然而目前的研究仍更多地侧重于药物的抗栓、抗凝、抗缺血及调酯治疗上，介入治疗的效率仍缺乏更多的资料证实，有待进一步深入研究。

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