非st段抬高急性冠脉综合征的治疗进展.docx

1、非st段抬高急性冠脉综合征的治疗进展 非st段抬高急性冠脉综合征的治疗进展 非 ST 段抬高急性冠脉综合征的治疗进展 【关键词】 非 ST 段抬高急性冠脉综合征； 治疗进展 文章编号： 1004-7484（2019） -10-6096-02 非 ST 段抬高急性冠脉综合征（ACS） 包括不稳定性心绞痛（UAP） 和非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）， 是由不稳定性动脉粥样硬化斑块梗死相关动脉导致的急性心脏病， 它属于不完全闭塞型冠状动脉血栓栓塞， 且以血小板为主的白血栓， 不同于 STEMI 冠脉内闭塞性的红血栓， 故两者的治疗策略有很大差异。 本文就非 ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗

2、的一些进展作一综述。 1 药物治疗研究 NSTEMI 和 UAP 两者的病理改变都是由于动脉粥样硬化斑块不稳定， 血小板聚集形成血栓而引起， 与 STEMI 不同的是 NSTMI/UAP 一般情况下都是以白色血栓为主， 所以 STEMI 以溶栓治疗为主； 对 NSTEMI/UAP 应采取抗栓（抗血小板） 治疗和抗凝治疗， 前者防止血小板进一步聚集， 后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红白血栓1 。 1. 1 抗血小板治疗 资料研究发现， 当动脉内膜受损时， 血小板粘附于内皮下胶原， 血栓开始形成， 这些血小板的进一步激活和凝聚对血栓的继续形成是必须的， 因此， 抗血小板凝聚是防止血栓形成

3、的一个重要方面。 三个相互关联又相互补充的策略提供了有效的抗血小板作用： 一是对环氧化酶-1（coa-1） 的抑制（阿司匹林）； 二是对二磷酸腺苷（ADP） 介导的 血小板聚集的抑制剂（噻氯匹定、 氯吡格雷）， 三是血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂（替罗非斑， 衣替巴肽和阿若单抗） 2 。 目前认为对所有非 ST段抬高冠脉综合征（ACS） 患者， 若没有禁忌症， 均宜应用阿司匹林， 初始负荷量为 160mg-325mg（非肠溶）， 以后 75-160mg/d， 对阿司匹林过敏者或胃肠道不能耐受阿司匹林者， 应使用氯吡格雷， 氯吡格雷负荷剂量为300mg 或（600mg）， 以后 75m

4、g/d 以达快速抑制血小板功能的目的。 对准备作冠状动脉旁路移植术者（CABG） 应停用氯吡格雷 5-7 天， 以免术中出血过多。 阿司匹林是治疗冠心病的基本药物， 服用后 30mim-40mim 血浆峰值即可出现， 服药 1 小时出现抑制血小板聚集作用， 生物利用度为 40%-50%，一些实验显示： 阿斯匹林可使心血管性死亡， 心肌梗死及脑卒中的联合终点减少 27%， 即降低冠心病病死率和减少冠状动脉事件的作用， 故对所有无禁忌症的冠心病患者应该终身服用3 。 一些研究证实， 非 ST 段抬高的ACS 患者死亡和再梗死的发生率高， 而非 ST 段抬高的 ASC 的血栓以富含血小板的白色血栓为

5、主4 ， 氯吡格雷为血小板聚集抑制剂， 其作用机制为抑制 ADP 诱导的血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa 聚体的结合具有快速和持续的抗血栓作用， 有观察显示： 氯吡格雷对降低非 ST 段抬高的 ACS 患者近期心脏事件是安全有效的， 其复合终点显著低于常规治疗组（p0. 01） 5。 亦有报告对 ST 段抬高的 ACS， 阿司匹林和氯吡格雷合用原则也适用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 术后的患者6 。 晚近研究证实： 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂能有效控制血小板聚集， 降低各种缺血事件的发生率， 减少非 ST 段抬高的 ACS 患者的病死率和心肌梗死的发生率。 替罗非斑是一种

6、特异性的腓肽类血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂， 一些研 究显示了 替罗非斑在 ACS 价值， 证实替罗非斑可减少 ACS 和冠状动脉内介入治疗和冠心病事件发生率， 改善预后7 。 在应用阿司匹林和肝素的基础上， 给予替罗非斑治疗， 显示该药可明显降低 ACS 患者心肌缺血相关事件的发生率， 改善心电图缺血表现， 且安全性好8。 对 79 例 ACS 高危患者在阿司匹林、 氯吡格雷及肝素或低分子肝素联合强效抗凝抗血小板治疗的基础上， 给予替罗非斑治疗， 显示对改善患者预后具有重要意义。 提出拟行介入治疗患者， 尽早使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂更为有效9。 高危患者介入治疗前早期

7、应用替罗非斑比晚期应用能获得更好的冠脉 TIMi， 血流术后肌钙蛋白升高的幅度也较小， 推测予早起使用替罗非斑可以改善患者因介入期心肌组织水平的灌注， 减少心肌损伤。 1. 2 抗凝治疗 临床试验结果显示低分子肝素比普通肝素更具有优越性。 Robet 分析 36 个临床随机试验， 发现低分子肝素比普通肝素能更有效地减少非 ST 段抬高 ACS 患者用药后 30d 内死亡和心肌梗死这一组合事件的发生率， 同时不会显著升高用药 7 天内大出血的发生率。 对需要早期介入治疗的高危 ACS 患者， 低分子肝素和普通肝素的治疗作用相当， 介入分析 35 项国际多中心随机对照研究（共 21946 例患者）

8、， 30d 死亡和心肌梗死的联合终点发生率依诺肝素组较普通肝素组低（10. 1%： 11. 1%）。 提示应用依诺肝素治疗非 ST 段抬高较普通肝素疗效更优10。 文献显示， 应用低分子肝素治疗非 ST 段抬高 ACS 患者 62 例， 显示治疗组死亡、 心绞痛、心肌梗死及介入治疗例数较对照组明显减少11 。 有研究显示应用直接抗凝血酶抑制剂治疗非 ST 段抬高 ACS 的临床疗效优于普通肝素， 故当患者合并肝素诱导的血小板减少症时， 推进使用此药6， 此外也有报道 Xa 因 子抑制剂优于依诺肝素， 但其确切疗效仍需积累更多资料证实。 1. 3 抗缺血治疗 非 ST 段抬高 ACS 的抗缺血治

9、疗包括吸氧， 使用硝酸酯类、 受体阻滞剂加强药物治疗后的频发或持续缺血者， 或血流动力学不稳定者， 可考虑使用主动脉内球囊反搏治疗， 合并心功能不全者可使用ACEI。 已有证据表明， ACS 患者， 应采取更积极的调酯治疗， LDL-C 靶目标应低于 1. 82mmol/L。 即便基线 LDL-c2. 6mmol/L， 也应使之再降低30-40%12。 文献指出， 硝酸甘油能降低心肌缺氧， 同时增加心肌供氧， 受体阻滞剂充分地阻断细胞膜上接受 受体的儿茶酚胺作用。 没有禁忌症的患者应当早期开始使用 受体阻滞剂， 高危以及进行性静息性心绞痛的患者， 先静脉使用， 然后改为口服。 钙拮抗剂可以减少

10、钙离子通过细胞膜内流， 因而抑制心肌和血管平滑肌收缩。 它可用于已使用足量硝酸甘油和 受体阻滞剂的患者， 或不能耐受硝酸甘油或 -阻滞剂的患者， 或变异性心绞痛的患者。 ACEI 可降低 AMI 或延缓发生心肌梗死并有左心室收缩功能降低的病死率13 。 有研究表明， 尤其是心肌梗死后， 早起使用 -阻滞剂可明显降低病残率、 病死率14。 赵桂兰等应用倍他乐克治疗 ACS患者 56 例， 发现早期应用该药可降低体循环压力、 心率， 减少心肌耗氧量， 对改善心肌的氧供需平衡， 降低 ACS 急性期病死率有肯定疗效15 。 1. 4 调脂治疗 调节血脂水平是非 ST 段抬高 ACS 长期治疗的主要内

11、容。 近年来， 降 HDLC 治疗领域获得了更多证据， 他汀类或他汀类联合其他降脂药物降 HDL-c 疗效更为显著。 因此， 目前认为对所有非 ST 段抬高的 ACS患者， 如没有禁忌症， 均应给予他汀类药物治疗， 并长期使用16。 研究表明， 早期应用他汀类药物可使 ACS 患者更早受益， 大型临床实验证实， ACS 患者服用他汀类药物使一级终点事件死亡， 非致死性心梗及心绞痛恶化住院的危险较安慰剂组明显下降17。 也有研究发现， ACS 发生时， 体内可产生明显的炎症反应， 他汀类药物独立于降脂之外的抗炎抗氧化作用， 该类药物可减轻斑块炎症， 改善斑块的不稳定性， 缓解 ACS 患者体内过

12、度的炎症反应， 从而改善患者的预后18。 虽然目前对于他汀类药物的早期应用效率仍存在争议19 ， 但有研究结果提示阿托伐他汀可通过降低血质基质金属蛋白酶-2（mmp-2）， 升高金属蛋白酶组织抑制剂-2（TIMP-2）水平而起到稳定斑块的作用20。 选择不同血脂水平的 ACS 于发病 24 小时内给予不同剂量的阿托伐他汀治疗 1 年， 显示除他汀肯定的调脂作用外，均可有效降低心脏事件， 证明早期应用他汀类治疗 ACS 是安全有效的21。 显示用阿托伐他汀联用雷米普利治疗 ACS 患者 30d 就可以明显降低 CRP 和改善血脂。 表明两药合用短期治疗即发挥抗炎、 调酯而达到稳定斑块的作用22

13、。 早期应用氟伐他汀治疗非 ST 抬高的 ACS， 显示不但 Tc、 TG、 LDL-C水平显著降低， HDL-C 显著升高， 而且使心血管事件的总发生率显著降低23。 提示早起应用氟伐他汀治疗非 ST 段抬高的 ACS 具有良好作用。 研究也提示氟伐他汀早期 24 小时内强化治疗可明显减少 ACS 患者的心血管事件的发生率， 且安全性良好24。 从 ACS 患者血浆 c 反应蛋白（CRP），白细胞计数、 白细胞计数 6（LL-6） 和 P-选择素水平探讨氟伐他汀对其影响， 结果显示： 氟伐他汀 P-选择素水平下降， 提示其有防止内皮细胞或血小板粘附与积聚和抗炎作用， 从而稳定斑块， 防止斑块

14、破裂， 同时还可明显降低血中 IL-6 水平， 提出氟伐他汀降低 CRP 的作用可能是通过降低 IL-6实现的。 但与调脂作用无关25。 2 介入治疗研究 目前一般认为， 低危的 ACS 患者可先行积极的药物治疗， 包括阿司匹林、 低分子肝素， 对有顽固性心绞痛、 ST 段动态改变及肌钙蛋白或 CK-MB升高的高危患者， 应在上述治疗后早期介入治疗。 虽然介入治疗 UA/NSTEMI的作用和采用治疗的时间仍有争议， 但多数作者倾向于对有机械并发症、复发心绞痛， 电不稳定或心力衰竭的患者应即行冠状动脉造影， 然后依据冠脉解剖行 PCI 或 CABG26。 2019 年美国 ACC/AHA 有关

15、UA/NSTEMI 的新的临床干预指南建议， 对中-高危患者宜行早期有创策略， 对其他患者则两种策略均可选择27。 这些新的建议更强调早期有创策略的应用， 从而起到了降低死亡和心肌梗死的发生。 目前对 UA/NSTEMI 早起介入治疗提出了 以下指征： 强化抗缺血治疗后仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血； CTnT 或 CTnI 升高； 新出现的 ST 下移； 复发性心绞痛/心肌缺血伴心力衰竭症状， S3 奔马律， 肺水肿、 肺部?音增多， 或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全； 无创性负荷试验有高危表现； 左室收缩功能障碍（LVEF0. 40）； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速； 6 个月

16、内做过 PCI 或既往做过 CABG。 此外， 即使没有上述高危特征， 只要没有血管重建禁忌症， 也可考虑做早期 PIC。 总之， 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗已取得重大进展， 越来越清楚地认识到理想的策略应该是将药物治疗与介入治疗相结合， 充分发挥其协同作用， 以达到最佳临床效率。 然而目前的研究仍更多地侧重于药物的抗栓、 抗凝、 抗缺血及调酯治疗上， 介入治疗的效率仍缺乏更多的资料证实， 有待进一步深入研究。 参考文献 1 柯元南， 急性冠脉综合征诊断和治疗进展J. 中华老年心血管病杂志， 2006， 8： 2-4. 2 李延辉. 非 ST 段抬高性冠脉综合征的药物治疗J. 人民

17、军医，2008， 5（3）： 150-151. 3 高玉平， 吕吉元， 贾永平. 冠心病病人抗血小板药物的临床应用进展J. 中西医结合新老血管病杂志， 2005， 3（10）： 900-902. 4 颜彦， 李高平， 李景霞. 非心肌梗死冠心病患者运动致 ST 段抬高的临床意义J. 中华心血管病杂志， 2007， 35（7）： 64-64. 5 张延安. 氯吡格雷治疗非 ST 段抬高的急性冠脉综合征疗效观察J. 中国医药导报， 2008， 5（4）： 141. 6 陈纪林. 急性冠脉综合征再灌注治疗和抗栓治疗的进展J. 中国循环杂志， 2006， 21（1）： 67-68. 7 叶飞， 陈绍良

18、， 朱忠生， 等. 老年高危急性冠脉综合征患者介入术中应用替罗非斑的有效性和安全性J. 中国介入心脏病学杂志， 2007，15（2）： 93-95. 8 杨晓燕， 龚培力， 王琳， 等. 替罗非斑在急性冠脉综合征的疗效和安全性评价J. 中国医院药学杂志， 2006， 26（3）： 275-278. 9 贺勇， 徐琼宁， 张立， 等. 替罗非斑在急性冠脉综合征患者中的临床应用J. 西部医学， 2008， 20（1）： 75-77. 10 Petersen JL. Mahaffey KW， Hasselblad V. et a1. Efficacy and bleeding complicatio

19、ns arming patients randomized to enoxaparin unfractonated hepafin for antithrombin therapy in nonSTsegment elevation acute eoromary Syndromes： A systematic overviewJ. JAMA，2004， 292（1）： 89-96. 11 赵军号， 梁高永， 瞿丽梅等， 低分子肝素治疗疗非 sT 段抬高急性冠状动脉综合征 62 例临床观察J. 徐州医学院学报， 2006， 26（1）： 79-80. 12 Grundy SM。 Clman JI

20、， Merz CNB。 et a1. Implicationsof Recent Clinical Trials for the National Cholesteral Education Program. Adult Treatment Panel cuidelinesJ. Jacc， 2004， 44（4）： 720-732. 13 王知军. 急性冠脉综合征的现代研究新进展J. 中国社区医师，2008， 10（4）： 3. 14 张银环. 重视非 sT 段抬高型冠脉综合征的诊断与治疗J. 临床心血管病杂志， 2003， 19（10）： 577-578. 15 赵计兰， 高奋. 倍他乐克在

21、急性冠状动脉综合征早期应用的观察与分析J. 山西医学杂志， 2006， 35（3）： 254-255. 16 李建军. 他汀类药物治疗急性冠脉综合证的抗类机制J. 临床内科杂志， 2006， 23（1）： 8-11. 17 李凤珠， 曹春群. 黄常洪. 阿托伐他汀钙对急件冠脉综合征患者 c一反应蛋白和 L 一 6 的影响J. 中国医疗前沿， 2008， 3（2）： 25-26. 18 Libby P， Ridker P， Maaer IA。 Inflammation and atheroselerosisIJJ. Circulation， 2019， 105， 105（10）： 1135-11

22、43. 19 Newby LK， Kristinsson A， Bhapkar MV， etal. Early Statin initiation and nutcomes in patients With acute Coro nary syndromesJ. TAMA， 2019， 287（23）： 153， 3087-3095. 20 吴照科， 李凌， 张金盈. 等， 阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者血清 MMP 一 2 及 TIMP 一 2 的作用J . 河南医学研究， 2006， 15 （1）： 44-46. 21 王少学， 韩双林， 刘天生， 等. 阿托伐他汀早期应用治疗急性冠脉综合

23、症临床观察J. 中华医学丛刊， 2003， 3（11）： 35-36. 22 吕景云， 张玉顺. 阿托伐他汀联用雷米普利对急性冠脉综合征抗类效应的临床研究J. 陕西医学杂志， 2008， 37（2）： 219-221. 23 刘志廉. 周华顶， 吕树志. 无 sT 段抬高的急性冠脉综合征症氟伐他汀疗效观察J. 心血管康复医学杂志， 2004， 13（2）： 162-163. 24 贺桂彬， 氟伐他汀早期强化治疗对急性冠状动脉综合征患者预后的影响J. 数理药学杂志， 2006， 19（1）： 70-71. 25 李金荣， 高彩霞. 李冬玉. 氟伐他汀对急性冠状功脉综合征患者CRP 的影响J. 山

24、东医药， 2006， 46（4）： 64-65. 26 石燕， 卞绍华， 陆锐. 不稳定性心绞痛药物保守治疗与早期介入治疗的比较J. 中国介入心脏病学杂志， 2003， ll（2）： 9l-92. 27 British Cardiac society Guidelines and Medical Pmf. 1ice Committee and Royal College of physicians Clinical Effeetiveness and Evaluation unit. Guideline for the management of Patients With acute coronary Syndiomes Without Persistent ECG ST Segment elevationJ. Heart， 200l， 85（2）： 133-142.