安全监理工作流程和常用表格.docx
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安全监理工作流程和常用表格
安全监理工作流程和常用表格
附录一：
施工安全控制监理工作流程
附录二：
安全监理工作通知单签发程序
附录三：
监理项目部安全监理工作台帐
附表一：
监理单位安全检查记录汇总表（安监0l表）
附表二：
《安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表》（安监02表）
附表三：
《专项安全施工方案（安全技术措施）报审》（安监03表）
附表四：
《分包单位安全资质审查》（安监04表）
附表五：
《施工机械、安全设施验收核查表》（安监05表）
附表六：
《安全监理日记》（安监06表）
附表七：
《安全监理工作月报》（安监07表）
附表八：
《工程项目建设安全监理工作计划表》（安监08表）
附表九：
《安全监理工程师日常巡视记录》（安监09表）
附表十：
《安全监理现场会议纪要》（安监10表）
附表十一：
安全文明检查、整改情况记录表（安监11表）
附表十二：
建筑施工安全文明检查记录表（安监12表）
附表十三：
安全生产文明施工管理资料检查记录表（安监13表）
附表十四：
《安全监理工作联系单》（安监14表）
附表十五：
《安全隐患整改通知单》（安监15表）
附表十六：
《安全隐患整改通知单整改回复单》（安监16表）
附表十七：
《暂时停止施工通知书》（安监17表）
附表十八：
《安全隐患报告书》（安监18表）
附表十九：
《工程复工报审表》（安监19表）
附表二十：
《建设工程施工安全评价书》（安监20表）
附录一：
施工安全控制监理工作流程
附录二：
安全监理工作通知单签发程序
附录三：
监理项目部安全监理工作台帐
序号
台帐资料内容
备注
一
监理项目部安全监理工作体系资料管理
1、监理项目部安全监理工作组织机构
2、安全监理工程师职责和委托授权
3、工程项目安全监理工作程序
4、工程项目安全监理工作制度
5、安全监理工作实施细则
二
监理项目部安全监理工作资源管理
1、安全监理工程师资质、资格、专业培训证书
2、监理项目部配置的与安全监理工作相关的法律、法规、规范和标准清单目录
3、监理项目部配置的安全监理工作所需的设备和设施清单目录
三
监理项目部安全监理工作内容资料管理
1、安全施工组织设计、专项安全施工方案审查、施工机械、安全设施检查和交底情况监理检查表
2、安全监理日记
3、安全监理工作月报
4、工程项目建设安全监理工作计划表
5、安全监理日常巡视记录
6、安全监理现场会议纪要
7、安全监理工作通知单
8、安全监理工作联系单
9、安全隐患整改通知单整改回复单
四
监理项目部安全监理工作外部资料管理
1、本项目施工安全管理工作外来文件
2、建设单位与施工总包方签订的安全协议书
3、施工总包方与分包方签订的安全协议书
4、施工总包对分包现场时的安全总交底
5、安全施工组织设计、专项安全施工方案、基坑施工方案、施工机械、安全设施报审
6、模板支撑系统验收单
7、“三宝”、“四口”防护检查评分表
8、脚手架搭设验收单
9、特殊类脚手架搭设验收单
10、井架与龙门架搭设验收单
11、塔式起重机安装验（加节）验收单
12、施工升降机安装（加节）验收单
13、塔式起重机、施工升降机检测合格证
14、落地操作平台搭设验收单
15、悬挑式钢平台搭设验收单
16、高处作业吊蓝准用证
17、安全员及特殊工种名册及资格证书复印件
18、施工机具验收单
附表一安监01
监理单位安全检查记录汇总表
工程名称∶编号：
施工单位
监理单位
序号
检查日期
形象进度
存在安全隐患和整改情况
文件编号、
发出日期
附件∶各次检查纪录表（共页）填表人∶
附表二安监02
安全施工组织设计、专项安全施工方案、施工机械、
安全设施安全交底及验收情况检查表
工程项目：
_________________________
施工承包单位：
_____________________编号：
序号
安全监理
方案审批手续
（完整√不完整×）
施工机械验收手续
（有√无×）
安全交底
已√未×
备注
（检查日期）
1
发包方与承包方签订的安全管理协议
2
审查总包方对分包进场时的安全总交底
3
桩基施工方案
4
临时用电施工
组织设计
5
特殊类脚手架
施工方案
6
基坑施工方案
7
模板施工方案
8
塔吊搭、拆方案
9
人货电梯搭、拆
方案
10
起重吊装方案
11
井架装、拆方案
12
落地操作平台搭、拆方案
13
悬挑钢平台施工
方案
14
拆除爆破工程
施工方案
安全监理人员：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
附表三安监03
专项安全施工方案（安全技术措施）报审表
工程名称：
编号：
致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了专项安全施工方案（安全技术措施）报审的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
专项安全施工方案（安全技术措施）报审文本
承包单位（章）____________________________
项目经理__________________________
日期_______________________________
安全监理工程师审查意见：
安全监理工程师___________________
日期__________________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构_______________________________
总监理工程师_______________________________
日期____________________________
附表四安监04
分包单位安全资格报审表
工程名称：
编号：
致：
经考察，我方认为拟选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、文明施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位安全资质材料；
2、分包单位安全生产管理制度。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
承包单位（章）________________________
项目经理_________________________
日期_________________________
安全专业监理工程师审查意见：
安全专业监理工程师___________________________
日期____________________________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构___________________________
总监理工程师___________________________
日期__________________________
附表五安监05
施工机械、安全设施验收和检查表
工程名称：
编号：
监理单位_____________________________：
根据本市建设工程安全监理工作要求，________________________________
_________________工程的_______________________□施工机械，□施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将_____________________报送给你们，请查收。
附件：
施工承包单位项目负责人___________________________
日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□
不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报□
总监理工程师：
安全监理人员：
日期：
日期：
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。
附表六安监06
安全监理日记
项目监理机构：
编号：
工程名称
建设单位
施工单位
项目负责人
气象情况
安全
监理
工作
施工
现场
安全
状况
处
理
意
见
安全监理工程师：
_____________________
总监理工程师：
_____________________
年月日
附表七安监07
安全监理工作月报编号：
单位
（分部）
工程
工作面
工程建设安全状况价评
现场安全
管理状况
施工机具
管理状况
施工用电
安全状况
高处作业
安全状况
防火防爆
安全状况
季节性防护安全状况
个人防护
状况
特殊工种
持证状况
综合意见：
安全监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
附表八安监08
工程项目建设安全监理工作计划表编号：
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
各风险点罗列
安全对策
检查要求
备注
安全监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
附表九安监09
单位
工程
工作面
基坑施工
模板支
撑系统
施工
用电
三宝四口
防护
脚手架
搭设
施工机具
操作平台
个人防护
特殊工种
其他
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
检查要点：
现场巡视检查及处理情况
安全监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
安全监理工程师日常巡视记录编号：
注：
未涉及到的内容填入“其他”栏中，无检查内容的用“/“示
附表十安监10
安全监理现场会议纪要
编号：
工程名称
施工阶段
会议纪要编号
日期
地址
开始时间
结束时间
参
加
人
员
安全监理工程师
主持：
建设单位：
施工单位
项目经理：
其他人员：
抄送：
抄报：
会议纪要整理人：
本次会议纪要共附页总监理工程师：
附表十一安监11
安全文明检查、整改情况记录表
工程名称∶编号：
检查单位/部门
检查日期
年月日
检
查
人
员
签
名
姓名
部门
职务（职称）
检查内容
受检单位/项目
受检单位/部门
负责人签名
检查事项
记录
存在问
题及整
改要求
安全文明监理小组长签名：
整改时间：
自月日到月日
复查意见
复查人签名：
年月日
注：
1、此表为各监理部安全文明监理小组检查用表，每周检查不少于一次；
2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。
附表十二安监12
建筑施工安全文明检查记录表
工程名称∶编号：
施工单位
监理单位
检查部位或栋号
结构类型
总计得分（满分分值为100分）
项目名称及分值
安全管理（满分分值为10分）
文明施工（满分分值为20分）
脚手架（满分分值为10分）
基坑支护与模板工程（满分分值为10分）
“三宝”、“四口”防护（满分分值为10分）
施工用电（满分分值为10分）
物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）
塔吊（满分分值为10分）
起重吊装（满分分值为5分）
施工机具（满分分值为5分）
存在的
主要问题
监理
单位
处理
意见
监理部负责人（或总监助理）：
年月日
注：
1、监理机构组织施工单位安全机构每月检查一次；
附表十三安监13
安全生产文明施工管理资料检查记录表编号：
施工单位：
工程名称：
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
1
安全管理目标
13
安全网检查验收表
2
工程项目部管理人员名册表
14
模板工程安全检查验收表
3
安全生产技术措施的编制与交底
15
中小型施工机具检查验收表
4
文明施工资料
16
塔吊准用证
5
有关安全管理的
会议纪要
17
外用电梯准用证
6
施工人员安全教育记录
18
施工机械防雷接地摇测记录
7
特种作业人员名册和操作证复印件
19
附着式升降脚手架准用证
8
安全生产检查制度及记录
20
安全网准用证
9
企业自检的安全
检查评分表
21
洞口临边防护措施检查记录
10
消防工作检查记录
22
高处作业防护措施检查记录
11
临时用电检查
验收表
23
职工奖励、处罚
登记
12
外脚手架分段检查验收表
24
安监站签发的检查意见、通知书等
检查总评：
参加检查人员签名∶
（建设单位负责人）年月日
注：
1、此表为各监理部安全文明检查用表，每月检查不少于一次；
2、复查之后将复查结果填入此表，一式三份，业主、监理部、施工单位各一份。
附表十四安监14
安全监理工程师联系单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
上述施工安全问题请相关单位/人员迅速整改和协调解决。
监理项目部（签章）：
总监理工程师（签章）：
年月日时
抄报：
抄送：
附表十五安监15
安全隐患整改通知单
工程名称∶编号∶
致∶（承包单位）
经检查发现，施工现场（部位）存在下列安全隐患∶
限于年月日前完成整改，并向我单位提出复查申请。
总监理工程师（签章）∶
年月日
承包单位签收人∶
签收日期∶年月日
附件∶存在安全隐患检查纪录表（共页）或相片
附表十六安监16
安全隐患整改通知单回复单
工程名称：
编号：
致：
我方接到编号的安全监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
年月日时
审查意见：
项目监理机构
安全专业监理工程师
年月日时
附表十七安监17
暂时停止施工通知书
工程名称∶编号∶
致∶（承包单位）
经检查发现，施工现场（部位）存在以下重大安全隐患∶
现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部
位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作∶
项目监理机构（盖章）∶
总监理工程师（签字）∶
年月日
承包单位签收人∶
签收日期∶年月日
附件∶存在重大安全隐患检查纪录表（共页）或相片
附表十八安监18
安全隐患报告书
工程名称∶编号∶
致∶（政府建设及安全主管部门）
由施工的工程，存在下列严重安全事故隐患∶
我单位已于年月日发出《安全隐患整改通知单》（编号∶）/止施工通知书》（编号∶），但施工单位拒不整改/停工。
特此报告！
监理单位（盖章）∶
年月日
签收人∶
签收日期∶年月日
附件∶《安全隐患整改通知单》（编号∶）/止施工通知书》（编号∶）及存在安全隐患检查纪录表（共页）或相片
附表十九安监19
工程复工报审表
工程名称∶编号∶
致∶（监理单位）
根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附∶
承包单位（盖章）∶
项目经理（签字）∶
日期∶年月日
审查意见∶
项目监理机构（盖章）∶
总监理工程师（签字）∶
日期∶年月日
承包单位签收人∶
签收日期∶年月日
附件∶存在重大安全隐患检查纪录表（共页）或相片
附表二十安监20
建设工程施工安全
评价书
监督编号
工程名称∶
工程地点∶
施工单位∶
项目负责人∶安全员
广东省建设厅制
工程概况
工程名称
结构层数
工程地点
建筑面积
工程造价
建设单位
施工单位
负责人
姓名
安全生产考核合格证号
施工
总包单位
安全员
姓名
安全生产考核合格证号
施工
分包单位
总包单位安全生产许可证号
项目施工许可证号
监理单位
开工日期
竣工日期
施
工
单
位
自
评
序号
自检日期
形象进度
得分
其中文明施工得分
序号
自检日期
形象进度
得分
其中文明施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工得分
自评等级
竣工自评意见∶
（公章）
法定代表人签名∶年月日
事
故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
监
理
单
位
各
阶
段
评
价
记
录
序号
检查日期
形象进度
检查得分
其中文明施工得分
评价等级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
各次评价平均分
其中文明施工得分
监
理
单
位
评
价
意
见
（公章）
专业监理工程师∶总监理工程师∶年月日
安
监
站
竣
工
评
价
结
论
（公章）
监督员∶监督组负责人∶站负责人签名∶
年月日
升级会员 