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13医学伦理学》
第一章导论
重点：
1、什么是医学伦理学2、医学伦理学的研究对象
一、道德与伦理学
1、何谓道德？
“道德”在现代被定义为：
人们在社会实践活动中形成的，用善恶作为评价标准，依靠社会舆论、内心信念和传统习俗来维持的，调整人与人、人与社会关系的行为规范，以及这种规范在人们身上形成的品德。
2、道德与伦理的区分
一般来讲，道德与伦理在大多数情况下都被用作同义词，它们有微殊而无迥异：
都是指处理人与人之间，进而处理人与社会之间关系应遵循的道理和规则。
道德侧重实践，较多的是指实际生活中的道德现象，伦理则侧重理论，较多地是指有关这种现象的道理。
3、伦理学的涵义
伦理学（Ethics），又称道德哲学（Moralphilosophy），是研究人类道德的学科，是关于优良道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的学科，是哲学的一个分支。
4、医学伦理学的涵义与研究对象
医学伦理学是研究优良的医学道德规范的制定方法、制定过程及其实现途径的学科，是医学与伦理学相互交叉而形成的学科。
医学伦理学的研究对象即医学活动中的各种道德关系。
第二章医学伦理学基础理论
重点：
1、医学义务论及其优缺点2、医学后果论及其优缺点
3、医学美德论的含义意义4、医学美德论、义务论、后果论的关系
第一节医学义务论
一、医学义务论含义
（一）什么是义务论：
义务反映的是个人对社会或他人承担的责任、任务，个人认识到这些责任并在自己的行动中实现。
义务论是关于责任、应当的理论，认为一个行动的对错评价应根据规定伦理义务的原则或规则，原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。
（二）什么是医学义务论：
医学义务论，就是确定医务人员在行医中应当履行的责任，或行为规范，对医务人员行为的善恶评价应根据其是否遵守了这些规范。
二、医德义务的内容
基本内容：
防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。
一般内容：
一般医德规范所规定的内容。
三、医学义务论的意义与局限性
（一）医学义务论的意义：
有利于医务人员明确自己的职业责任；是医学伦理学的重要组成部分
（二）医学义务论的局限性：
难以解决道德义务间的冲突；重动机，轻效果。
第二节医学后果论
一、医学后果论含义
（一）什么是后果论：
又被称为目的论或效果论，是以道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论。
根据道德效用的主体不同，后果论发展到今天主要包括利己主义、功利主义和公益论。
（二）什么是医学后果论：
以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。
它认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益，医学道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使医学道德行为取得好的行为结果。
二、医学后果论中的利益内容
（一）服务对象的利益
1、患者利益2、相关者的利益3、医学公益
（二）医学从业者的利益
医务人员的利益；医疗卫生单位的利益
三、医学后果论的意义与局限性
（一）意义：
是制定医学道德规范的重要依据；是医学伦理学的重要组成部分
（二）局限性：
效用难以定量和计算，也难以预测。
有可能导致社会不公正。
过于强调后果的重要性，容易导致对医务人员道德行为的误判。
四、医学义务论与医学后果论的冲突
1、义务论与效果论在实践中并不必然冲突，在大部分情况下，义务论与效果论支持同样的行为规范和标准，只是支持的理由不同。
2、在某些特殊情况下，义务论与效果论会支持冲突的行为选择，需要视具体情况来决定采用哪种理论。
3、两种理论都有不足，在解决医学伦理难题时，经常要使用两种理论，既要考虑后果也要考虑动机。
第三节医学美德论
一、医学美德论含义
（一）什么是美德论：
美德是指一种比较稳定和持久的履行道德规范的个人秉性和气质。
美德论，又称德性论或品德论，重点研究做人应该具备的品格、品德。
换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。
（二）什么是医学美德论：
医学美德是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。
医学美德与医德行为互为一体。
医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。
即，它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。
二、医学美德的主要内容
仁慈。
即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。
诚挚。
即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。
严谨。
即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。
公正。
指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理公私关系和分配卫生资源。
节操。
指医务人员扬善抑恶，坚持一定医德原则
三、医学美德论的意义：
（一）有利于人员塑造完美人格
（二）是医学伦理学的重要组成部分
四、医学美德论、义务论与后果论的关系
（一）医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学义务论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学后果论是以医学行为后果作为医学行为道德与否标准的理论。
三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。
（二）医学美德的养成是医学伦理学的归宿，医学义务、规范的践行是医学美德养成的前提，而医学后果则是确证、辩护医学义务、规范的重要依据。
第三章医学伦理学的规范体系
重点：
1、医学伦理规范的几个层次2、医学伦理规范的基本原则
3、医学伦理规范的基本范畴4、医学伦理规范国内、国际主要文献
第一节医学伦理学的基本原则
一、医学伦理学基本原则的含义
1、医学伦理学基本原则的含义：
指在医学实践活动中调节医务人员人际关系以及医务人员与社会关系的最基本的出发点和指导准则，也是衡量医务人员职业道德水平的尺度。
2、医学伦理学基本原则的内容：
尊重与自主、不伤害、有利、公正。
二、不伤害原则
1、不伤害原则的含义：
不伤害是指医务人员在临床实践过程中，尽可能不使患者的身心受到损伤。
2、医疗伤害的种类：
技术性伤害：
是指由于医疗技术使用不当对病人造成的肉体或健康的伤害
行为性伤害：
是指由于医务人员语言、态度等行为对病人造成精神性伤害
经济性伤害：
是指由于医务人员出于个人或集团的利益导致的“过度医疗消费”，而使病人蒙受经济利益的损失。
二、有利原则
1、含义：
有利原则是指医务人员的诊治行为要以保护病人的利益、促进病人的健康、增进病人的幸福为目的。
2、双重效应原则：
双重效应原则适用于这一情况：
一行为可以带来明确的正面效应；同时也会伴随不可避免的伤害，那么当且仅当：
行为的目的是指向正面效应，作为行为受益者从正面效应得到的好处大于负面效应。
这类行为才是道德的。
3、有利与无伤害原则的应用
不滥施辅助检查：
不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。
不滥用药物：
在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。
不滥施手术：
必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。
四、尊重与自主原则
1、含义：
尊重原则是指对人应该尊重。
狭义的尊重原则主要指对人的人格的尊重；广义的尊重还包括尊重人的权利，如尊重个人的自主权等。
自主原则是指医务人员要尊重患者及其作出的理性决定。
所谓自主权是指患者有权根据自己的医疗问题作出合乎理性的决定。
2、患者自主权利实现的条件：
必须是理性的判断和负责的决定；患者必须具有自主的能力；患者必须处于医疗关系之中；充分的医患交流
3、医生和医疗机构尊重患者自主权，决不意味着放弃自己的责任，还是要帮助、劝导、甚至限制患者进行选择；
4、尊重自主原则的应用：
知情同意；保密与隐私
五、公正原则
1、含义：
公正一般是指等利（害）的交换行为。
医疗上的公正原则是指社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源合理或公平分配的权利，社会应平等合理的分配卫生资源
2、如何分配才是公正的？
公正的平等原则和公正的差异原则。
基本保健需求的完全平等；非基本卫生保健需求的合理差等，应考虑以下因素：
生命质量、需要的迫切程度、社会价值、先来先到、经济能力等因素。
3、公正原则的运用：
医务人员平等对待患者，一视同仁。
卫生资源的宏观分配：
宏观分配是指如何在国家或社会的范围内公正地分配医疗资源，通常是由各级立法、行政机构所做的分配决定。
国家对卫生事业的投入；卫生资源在不同地区的分配；治疗与预防的关系问题；基础医学与临床医学的关系问题；各类疾病的资源配置问题
卫生资源的微观分配：
微观分配是指在特定事件范围内公正地分配医疗资源，通常是由由医院和医生（或相应的医疗卫生机构和人员）在临床诊疗中所做的分配。
住院床位的分配问题
六、原则应用中的困境及对策
1、原则应用中的困境——原则冲突
自主与有利的冲突；有利与公正的冲突
2、原则应用中的排序
原则应用中的统一：
既考虑主要原则，也考虑次要原则
原则主次序列变化：
主次原则的排序并不固定，根据具体情境而定
原则应用的结果：
进行道德抉择时，不仅应看是否遵循了原则，也要看遵守原则所带来的后果。
第二节医学伦理学的基本规范
一、医学伦理学的基本规范
（一）医学伦理学规范涵义
是在医学伦理学原则指导下，协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体要求，也是培养医务人员医德品质的具体标准。
（二）医学伦理学规范的形式
医学伦理学规范一般采用条文式的语言出现
国际上，一些国家政府、医学会等制定的一系列守则、法规、宣言等也都含有一定的规范内容
医学伦理学规范还采用誓言或誓词的特殊形式
二、我国主要的医学伦理学规范
1、《医务人员医德规范及其实施办法》中提出了七条医学道德规范。
分别是：
2、医学生誓词
三、国际主要的医学伦理规范：
世界医学会《日内瓦宣言》
第三节医学伦理学的基本范畴
范畴是人们对客观事物本质的概括和反映，是客观事物普遍联系和发展规律的最基本的概念。
医学伦理的基本范畴是对医德关系和医德行为普遍本质的概括和反映，是反映医德关系、医德行为和医德本质的基本概念，是医德实践的总结和归纳。
一、权利与义务
医学伦理学范畴的权利就是医患双方在医学道德所允许的范围内可以行使的权力和应享受的利益。
包括患者的权利和医务人员的权利。
医学伦理学范畴中的义务是指医患双方应尽的道德责任。
包括医务人员对病人、对社会应尽的义务和病人的相关义务。
二、情感与良心、
三、审慎与保密
（一）审慎
1、医疗审慎的含义：
医疗审慎是指医务人员在各种诊治行为之前的周密思考，行为过程的小心、谨慎、细心、周到。
2、审慎的内容：
言语要审慎、诊断要审慎、治疗要审慎
（二）保密
1、医疗保密的含义：
医疗保密是指医务人员在医疗活动中对病人诊治过程中所获得的医疗秘密不予泄露。
2、医疗保密的内容：
为病人保密的信息：
（1）病人不愿向外透露的诊疗信息。
（2）病人不愿对外泄露的生理缺陷。
（3）病人不愿对外泄露的病史。
（4）病人不愿外界知道的与治疗无关的个人隐私
对病人保密的信息：
（1）某些不良病情及不良预后。
（2）胎儿性别。
（3）医院及医务人员的有关信息。
第四章医学伦理关系
重点：
1、医学伦理涉及的主要关系2、医患关系模式3、医患关系恶化的原因及对策
4、医患双方的权利与义务及其相互关系
第一节医患关系的性质
一、医患关系的概念与内容
（一）医患关系的概念
医患关系有广义和狭义之分，狭义的医患关系即上图中的医患关系B，是特指医生与病人关系的一个专门术语。
广义的医患关系即上图中的医患关系A，其中的“医”不仅指医生，还包括护士、医技人员以至管理人员；“患”不仅指病人，还包括与病人有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。
所以，广义的医患关系是指以医生为主体的人群与以病人为中心的人群的关系。
（二）医患关系的内容
1、医患关系的非技术方面：
所谓医患关系的非技术方面，即不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系
2、医患关系的技术方面：
所谓医患关系的技术方面，是指在诊疗措施的决定和执行中医务人员与病人的相互关系。
二、医患关系的模式
1956年，美国学者萨斯和荷伦德发表题为《医患关系的基本模式》的文章，认为按照医方主动性的大小，医患关系可以划分为三种基本模式，即主动被动型、指导合作型和共同参与型。
三、医患关系的性质
（一）从法律角度看，医患关系是契约关系：
所谓医疗契约又称医疗合同，指患者与医疗机构之间设立、变更、终止民事权利与义务关系的协议。
（二）从伦理角度看，医患关系是信托关系：
信托关系指医务人员和医疗机构因为受到患者的信任和委托，来保障患者的健康利益不受损害并且有所促进而与患者形成的关系。
（三）医患关系已经发展成为一种社会关系：
现代医患关系日益复杂，除了病人或家属与医务人员之间的关系之外，监护人或代理人的参与形成了医患关系的第三者；在卫生资源分配时，不仅要考虑病人的个体需要，还要想到其他病人的需要和社会的承受能力，甚至卫生资源的管理者或分配者也将参与意见。
四、医患关系的现状及改善
（一）现状：
1、医患矛盾尖锐化；2、医患纠纷的形式多样、内容多样；3、医疗纠纷案件明显增加
（二）医患纠纷增多的原因
1、医疗体制改革相对于市场经济发展的滞后：
我国医疗卫生事业具有“商品性”与“福利性”的两重属性，这使得医院及医务人员陷入两难境地。
“商品性”的一面使得医院卫生劳务成本增加；“福利性”一面使得医院不能按劳务价值来收费。
从而使得医院入不敷出，难以维持；医务人员收入低，待遇差。
医院为创收，从而导致看病贵。
医疗资源分配不均，从而导致看病难；看病难与看病贵导致了患者挑剔，医生自保。
2、医院管理的缺陷：
片面追求经济效益；医院管理水平不能满足患者多元化需求；道德法律意识淡薄
3、医务人员的服务态度不良、服务质量和技术水平不高以及道德和法律观念淡漠甚至堕落。
4、患者缺乏理性态度
5、媒体的推波助澜
（三）医患纠纷的防患
1、在制度层面上：
政府应逐年加大对医疗卫生事业的投入；逐步完善各级医疗保障体系，体现医疗公正；逐步完善医疗保险制度，扩大覆盖面，提高保障能力。
2、在医患层面上：
医患双方的密切沟通和交流对于医患纠纷的解决具有重要作用；医患双方权利与义务的博弈；医患双方对道德自律的加强。
第二节医患双方的道德权利与义务
一、医师的道德义务与权利
（一）医师的道德义务：
1、承担诊治的义务2、解除痛苦的义务3、解释说明的义务
4、保密的义务5、对社会的义务
慎用科技手段；积极参与、模范地遵守和执行卫生法规政策；重视疾病预防，如积极宣传、普及保健知识，增强民众保健意识；提高生命质量和人口素质，如做好优生和计划免疫工作、遗传咨询、产前诊断咨询、重视老年人的保健及疾病防治；发展医学科学的责任；承担社会现场急救的责任
（二）医师的道德权利
1、医师的独立自主权：
在诊治过程中，医生有医学诊察、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。
2、医师的特殊干涉权：
传统医患关系中的父权主义，其特点是仁慈的医生心中始终装着病人的利益，在医疗决策中把病人利益放在首位，但不会考虑病人的意见和愿望，直接代替病人做决定。
现代医生的特殊干涉权包含父权主义的两个特点即医生的行为是为了病人的利益；医生代替病人做决定。
现代医生的特殊干涉权与传统父权主义的区别是前者并非单纯从医生主观愿望出发，而是从除了维护病人利益以外的社会、公众利益考虑。
如强制治疗、说谎、泄密、行为控制等
3、医师有受到尊重和享受礼貌待遇的权利
4、医师有获得正当经济报酬的权利
二、患者的道德权利与义务
（一）患者的道德义务：
尊重医务人员，遵守医院规章制度；积极配合治疗，恢复和保持健康
支持医学科学发展
（二）患者的道德权利
1、基本医疗权；2、疾病认知权；3、医疗损失索赔权；4、隐私保护权
5、免除一定社会责任权；6、知情同意权
三、知情同意：
医者必备的伦理观念
（一）知情同意的概念和意义
1、概念
所谓知情同意是指临床医师在为患者做出诊断和治疗方案后，必须向患者告知充分信息，使患者或其亲属经过深思熟虑自主地做出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意见和承诺。
在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认的诊治方案。
2、告知的主要内容
包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤风险、不可预测的意外以及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息。
（二）知情同意的伦理条件
知情的条件：
1、医生动机和目的完全是为了病人的利益2、有自主能力的病人有知情的自愿要求3、医生向病人提供让其做出决定的有关病情的足够信息。
4、医生向病人作充分必要的说明和解释
同意的条件：
1、病人有自由选择的权利2、病人有同意的合法权利
3、病人对做出明智的决定有充分的理解力4、病人有做出决定的充分知识
（三）亲属代理同意
1、亲属代理同意的涵义
亲属代理同意是知情同意的一种特殊形式，指有些患者由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医生向患者和亲属说明有关医疗的好处、风险性和可能发生的其他情况等信息后由患者亲属为病人做出同意或不同意这种治疗的决定。
2、亲属代理同意的类型
（1）婴幼儿的代理
（2）智能障碍者代理（3）未到法定年龄的青少年（4）正常成年患者（5）在（3）、（4）两种情况下，亲属与患者对有关问题进行充分的商量后，在取得患者同意下集体做出决定，或由患者做出决定
第五章医学科研与医学道德
重点：
医学科研道德的基本准则；医学人体实验的基本伦理原则；一般医学科研道德
第一节医学科研道德
一、医学科研道德的基本准则
（一）动机纯正，符合人类健康需要
（二）实事求是，尊重科学
（三）反对垄断，合理保密
公有主义（Communism）指科学知识的公有性，即科学知识是人类的共同财富，科学家要公开科研成果，而不能占有和垄断科学成果。
科学家对其科研成果只拥有发现的优先权，而不享有占有权。
（四）谦虚谨慎，团结协作
客观、公正的评价他人的工作；真确对待同行间的竞争
积极开展合作，包括互通情报、互相交流思想、互相配合试验、进行部门间、学科间，甚至包括国际间的交流与协作。
根据实际贡献来分享成果与荣誉，反对争名夺利。
第二节人体实验与医学伦理
一、人体实验概述
（一）人体实验的概念
1、人体实验的涵义
人体实验是指直接以人体作为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试对象进行观察和研究，以判断医学假说真理性或者医学干预手段有效性的行为过程。
2、人体实验的类型
天然实验：
不对实验对象进行任何干涉，而是根据对象病情的发生、发展和后果的自然演进来进行研究的实验。
人为实验：
按照随机原则，对受试者进行有控制的过程和实验研究，以检验假说。
包括自体实验、自愿实验、欺骗实验、强迫实验。
二、人体实验的国际宣言
1946年：
纽伦堡法典1964年：
《赫尔辛基宣言》，该宣言后被多次修订。
三、人体实验的道德原则
（一）知情同意原则
1、知情同意的道德基础：
对人的尊重，尊重一个心智健全的人就他自己的身体做出的决定。
2、知情同意的条件：
信息告知、行为能力与理解、自由选择
信息告知：
用适合实验对象的方式为他们提供足够的信息，这些信息包括实验的目的、方法、预期效益，特别是实验可能的危害和研究对象可以在任何时候自由地拒绝或退出实验等方面的知识。
行为能力与理解：
实验对象能够理解这些知识，能够判断出实验措施有时对他们并非医疗所需，尚未完全成熟。
实验者有责任弄清楚受试者是否已经理解了这些知识
（二）维护受试者利益原则
1、受试者利益高于一切。
2、必须以动物实验为基础。
3、保证受试者的安全。
（三）医学目的原则
人体实验的目的、手段、方法都应与医学目的一致，即维护病人（包括受试者）的生命与健康，促进医学科学的发展。
（四）科学性原则
1、实验前必须制定严密的实验计划2、人体实验前必须有严格审批监督程序3、人体实验结束后必须做出实验报告4、实验对照原则
人体实验常用的实验对照方法是安慰剂和双盲法。
安慰剂对照是给无副作用的中性药作为对照，使病人主观感受和心理因素均匀分布于实验组和对照组之中。
双盲法是使受试者和实验观察者都不知道使用何种药，也避免了实验观察者的主观偏向，以进一步保证实验结果的客观性。
安慰剂对照一般严格限制在病情比较稳定，在相当时间内不会发生危险且不致带来不良后果，也不致延误治疗时机的患者；危重病人、病情发展快的患者不宜使用安慰剂。
双盲实验要求受试者确诊后症状不严重，暂停治疗不致使疾病恶化或错过治疗时机；出现恶化苗头立即停止实验，并采取有效的补救措施。
安慰剂与双盲法与知情同意原则并不矛盾，因为在随机临床实验前，一定要提前告知受试者使命类型的信息将不会被揭示，将会用何种方式随机、为什么采取这种方式，将会提供什么信息，什么时候、什么情况下提供等，而不应欺骗受试者。
第六章高医学技术中的若干伦理问题
重点：
各项高医学技术带来的主要伦理争议；各项高医学技术运用中的伦理原则
一、何谓高医学技术？
高医学技术（highmedicaltechnology）是综合利用生物学、物理学、化学等现代科学的最新成果，在人体器官、组织细胞、分子或基因水平对疾病病因进行有效地诊断或治疗的新方法。
临床高医学技术主要包括高级诊断技术和治疗技术，生命维持技术、生殖技术、遗传学和基因技术、移植技术等代表了现代高医学技术的最令人惊叹的领域和成就。
高医学技术的特点：
1、高效用2、高风险3、高费用
第一节器官移植
器官移植的伦理原则
（一）世界卫生组织在1987年5月13日第40届世界卫生大会上通过了13号决议，发布了9条人体器官移植指导原则（教材246页）
（二）我国于1997年10月第九次全国医学伦理学学术年会，提出了有关《器官移植的伦理原则》）
我国器官移植的伦理原则（原文）
1、人道主义和功利主义原则,并使二者有机结合,达到辩证统一。
2、虽然科学研究与医疗事业是互相促进的,但临床器官移植医师应把恢复病人的健康视为首要目的,开展学术理论研究是第二位的。
3、严格遵守医学标准,审慎地选择受体。
3.1、生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈,短期内不进行器官移植将告死亡者。
3.2、受者健康状况相对较好,有器官移植手术适应症,机体的心理状态和整体功能好,对移植手术的耐受性强,且无禁忌症。
3.3、在等候移植器官人员名单中选择与供体器官的配型相容性位居前列,移植术后有良好的长期存活前景者。
3.4、受体选择的参考项目:
（1）社会价值;
（2）在家庭的地位及作用;（3）经济支付能力;（4）医疗资源的公正分配。
4、关于活体供者
4.1、供者来源为受者的血缘关系的亲属!
无血缘关系的配偶以及自愿无偿献出器官的健康者。
4.2、在移植过程中,医师应遵循对供、使双方的利益都得到同等的保护。
4.3、活体提供器官的一个最基本的伦理原则是不能危及供者的生命，摘取某些成对健康器官之一,或失去部分后并不影响原有的生理功能,对供者的健康没有威胁,也不会因此而致残。
4.4、受者的得益与供者的损伤应有恰当的比例,得要大于失。
4.5、活人捐献器官,一定要出于
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