药综第9章呼吸系统常见疾病.docx

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药综第9章呼吸系统常见疾病

第9章　呼吸系统常见疾病

　　第一节　肺炎

　　第二节　支气管哮喘

　　第三节　慢性阻塞性肺病（COPD）

　　第四节　肺结核

　　Part1：

核心考点串烧------我问你答！

第一节　肺炎

　　一、肺炎的诊断？

　　症状：

咳、痰、喘、呼吸困难；

　　体征：

发热、肺部固定湿罗音；

　　检查：

X线斑片影。

　　二、按患病环境分类？

　　社区获得性肺炎　指在医院外罹患的感染性肺炎

　　医院获得性肺炎　是指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。

　　三、肺炎的抗菌药物治疗——选什么药?

社区获得性肺炎

青壮年和无基础疾病患者

青霉素类、第一代头孢菌素

老年人、有基础疾病或需要住院的患者

氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类

医院获得性肺炎

第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类

　　四、用药注意事项与患者教育

（1）肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。

（2）观察疗效

　　时间：

抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评价

　　治疗有效表现：

体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。

　　如72h后症状无改善，其原因可能有：

　　①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；

　　②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；

　　③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；

　　④非感染性疾病误诊为肺炎；

　　⑤药物热。

　　——需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

　　（3）疗程

　　肺炎的抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。

　　（4）停药指征

　　体温正常48～72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。

　　（5）高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

　　①流感疫苗重点推荐人群为？

　　6～35个月的婴幼儿；

　　60岁以上的老年人；

　　慢性病患者及体弱多病者；

　　医疗机构从业人员和服务行业从业人员。

　　流感疫苗的防护时间多是半年左右，一般在9～11月接种。

　　②肺炎球菌疫苗接种人群与方法？

　　适应人群与流感疫苗相同；

　　免疫功效可维持5年，肺炎疫苗可以在全年任何时间接种，也可以与流感疫苗同时接种，使用不同的注射器在不同部位接种。

第二节　支气管哮喘

　　一、支气管哮喘的药物治疗---方案？

　　控制性药物（抗炎药物）

　　——糖皮质激素（ICS）、白三烯受体阻断剂

　　缓解性药物（支气管舒张剂）

　　——β受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类

抗炎的——“白糖”

糖皮质激素（ICS）

白三烯受体阻断剂

扩管的——β激、M阻、茶碱

β受体激动剂

抗胆碱类

茶碱类

　　β2受体激动剂，沙特最快特罗久；

　　M受体阻断剂；托塔天王扩管腔；

　　茶碱制剂一大堆；缓释控释和静脉；

　　白三烯受体阻断剂，扎鲁孟鲁各司特；

　　激素也有好多种，吸的吃的打针的；

　　都是哮喘治疗药，选对药物是关键！

急性发作期

首选——短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）；

糖皮质激素——口服、静脉；

＋/－抗胆碱药——异丙托溴铵；

＋/－茶碱类——口服、静脉给药；

慢性持续期

首选——吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）

合用——长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗）

＋/－白三烯受体阻断剂——孟鲁司特、扎鲁司特；

＋/－抗胆碱药——噻托溴铵；

＋/－茶碱类——口服（缓、控释制剂）、吸入；

第1级

第2级

第3级

第4级

第5级

哮喘教育，环境控制

按需使用：

短效β2受体激动剂

按需使用短效β2受体激动剂

控制性药物

选用1种

选用1种

在第3级基础上，增加1种或1种以上

在第4级基础上增加1种

低剂量糖皮质激素*

低剂量糖皮质激素加LABA*

中等剂量或高剂量ICS加LABA

口服最小剂量糖皮质激素

白三烯受体阻断剂

中等剂量或高剂量糖皮质激素

白三烯受体阻断剂

抗IgE治疗

低剂量糖皮质激素加白三烯受体阻断剂

缓释茶碱

低剂量糖皮质激素加缓释茶碱

　　注：

1、表中“＊”为推荐使用的治疗方案，但也要考虑患者的实际情况，如经济收入和当地的医疗资源等。

　　2、吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系

药物

低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量（μg）

二丙酸倍氯米松

200－500

500－1000

＞1000

布地奈德

200－400

400－800

＞800

丙酸氟替卡松

100－250

250－500

＞500

　　3、治疗起点：

（1）对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始；

（2）如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。

　　（3）初治患者1～3个月回访，以后每3个月随访1次。

当哮喘控制维持至少3个月后，治疗方案可以降级。

第三节　慢性阻塞性肺病（COPD）

　　一、COPD的诊断？

　　◎症状：

慢性咳嗽或咳痰，呼吸困难，桶状胸，且有暴露于危险因素病史的患者；

　　◎肺功能检查：

FEV1/FVC＜70%，即明确存在持续的气流受限；

　　◎除外其他疾病

　　二、分期？

治疗？

分期

急性加重期

首选：

短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用；

必要时：

可短期加用口服或静脉糖皮质激素；

可针对性使用抗菌药物。

稳定期（0级～Ⅳ级）

规律应用：

β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管舒张剂。

FEV1＜50%预计值者：

可长期规律吸入激素，并联合应用β2受体激动剂；

稳定期不主张应用口服或静脉激素。

　　稳定性慢阻肺的分级？

治疗方案？

分级

0级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

特征

正常肺功能

FEV1/FVC＜70%

暴露于危险因素

FEV1≥80%预计值

有或无咳嗽

50%≤FEV1＜80%

预计值有或无咳嗽

30%≤FEV1＜50%

预计值有或无咳嗽

FEV1＜30%或FEV1＜50%预计值但有咳嗽

慢性咳嗽咳痰

　　不同COPD级别推荐的治疗方案

分级

0级

Ⅰ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

治疗方案

避免危险因素，接种流感疫苗（防加重）

根据需要加用短效支气管舒张剂（按需用“沙特”）

加用1种或多种长效支气管舒张剂（长期用“特罗”）

　　加用康复治疗

如果反复加糖皮质激素吸入（"特罗”＋“激素”）

慢性呼吸衰竭治疗加长期氧疗；

必要时加用抗菌药物；

可考虑外科治疗（氧疗＋手术）

　　三、用药注意事项---有哪些？

　　1.规范应用抗菌药物

　　2.规范应用糖皮质激素

　　3.规范应用白三烯受体阻断剂

　　4.规范应用黏痰调节剂

　　5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂

　　6.β2受体激动剂

　　7.异丙托溴铵

　　8.规范应用过敏介质阻释剂

　　3.规范应用白三烯受体阻断剂

（1）白三烯受体阻断剂的起效慢，作用弱，一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。

（2）在治疗COPD时不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜在权衡利弊后慎重应用。

　　（3）体外试验表明，高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢，与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。

　　4.规范应用黏痰调节剂

（1）司坦类黏液调节剂均有可能引起消化道刺激症状，对消化道溃疡者慎用。

（2）在使用司坦类黏液调节剂后暂缓应用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道。

　　5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂——茶碱类

　　8.规范应用过敏介质阻释剂

（1）酮替芬危险作业者慎用；

　　　　　　　　妊娠期妇女禁用。

　　　　　　　　急性发作期不用。

　　　　　　　　严重肝、肾功能不全者剂量酌减。

（2）色甘酸钠在获得疗效后，逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。

　　四、患者教育？

（1）戒烟；避免吸入粉尘、烟雾、有害气体等。

（2）秋冬季防寒保暖，预防感冒；保持室内空气新鲜，定时开窗通风。

　　（3）学会自我控制疾病的技巧：

缓解期可进行呼吸操训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼、吹气球等，消除肺内气体陷闭。

　　（4）注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

　　（5）在呼吸衰竭期避免摄入高碳水化合物。

　　——“高脂、低糖膳食”

　　（6）控制性低浓度氧疗。

第四节　肺结核

　　一、肺结核---诊断？

　　1.菌阳肺结核

　　痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。

　　2.菌阴肺结核

　　诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立：

（1）典型临床表现和影像学表现；

（2）临床可排除其他非结核性肺部疾患；

　　（3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD试验）：

强阳性（硬结直径≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死的为强阳性）；

　　（4）诊断性抗结核治疗有效。

　　二、治疗---“化疗”的目标？

用药原则？

　　目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。

　　目前已有10余种高效和有效的抗结核药，治疗原则是“早期、联合、适量、规律、全程”。

　　联合——是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；

　　适量——是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量；

　　规律——是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；

　　全程——是指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。

　　1.抗结核药物的分类？

早期杀菌活性药物

灭菌活性药物

防止耐药的药物

异烟肼

异烟肼

异烟肼

利福平

利福平

利福平

乙胺丁醇

吡嗪酰胺

乙胺丁醇

链霉素

氧氟沙星

阿米卡星

左氧氟沙星

指迅速杀伤结核

菌，最大限度降

低传染性的药物

消灭组织内（包括

细胞内）的结核菌，

最大限度减少复发

莫西沙星

克拉霉素

　　2.化疗方案？

（1）初治涂阴肺结核治疗方案：

　　每日用药方案：

2HRZ/4HR。

　　间歇用药方案：

2H3R3Z3/4H3R3。

（2）初治涂阳肺结核治疗方案：

　　每日用药方案：

2HRZE/4HR。

　　间歇用药方案：

2H3R3Z3E3/4H3R3

　　（3）复治涂阳肺结核治疗方案：

　　每日用药方案：

2HRZSE/4～6HRE。

　　间歇用药方案：

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

　　3.用药注意事项？

药名

缩写

制菌作用机制

主要不良反应

异烟肼

H，INH

DNA合成

周围神经炎（同服B6）

肝功能损害

利福平

R，RFP

mRNA合成

肝功能损害，过敏反应

橘红色尿，不用避孕药

链霉素

S，SM

蛋白合成

听力障碍，眩晕，

肾功能损害

吡嗪酰胺

Z，PZA

吡嗪酸

胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛

乙胺丁醇

E，EMB

RNA合成

视神经炎，高尿酸血症

肝损害，13岁以下不用

　　三、患者教育？

（1）肺结核患者的消毒与隔离

　　①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；

　　②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉；

　　③患者所用食具应于餐后煮沸消毒；

　　④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时；

　　⑤密切接触者应作卡介苗接种。

（2）口服抗结核药应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。

　　Part2：

练题讲题------熟能生巧！

　　综合分析题

　　男性，30岁。

确诊哮喘入院治疗3周，经治疗病情缓解，仅偶有胸闷，出院时医生嘱咐为巩固疗效，

　　1.患者应继续用哪种药物控制气道炎症

　　A.酮替酚

　　B.异丙托溴铵气雾剂

　　C.特布他林气雾剂

　　D.二丙酸倍氯米松气雾剂

　　E.氨茶碱

『正确答案』D

　　2.出院时医生嘱咐患者应禁用

　　A.β受体激动剂

　　B.钙离子拮抗剂

　　C.抗胆碱能药物

　　D.β受体阻断剂

　　E.白三烯受体拮抗剂

『正确答案』D

　　3.患者出院时向医生咨询下列哪些办法能够彻底根治哮喘，您的回答应为

　　A.避免上呼吸道感染

　　B.避免吸入花粉和尘螨

　　C.避免吸入冷空气

　　D.避免剧烈运动

　　E.以上都不是

『正确答案』E

　　女性，20岁。

反复发作性呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，春季发作，可自行缓解。

此次已发作1天，症状仍持续加重，体检：

双肺满布哮鸣音，心率88次/分，律齐，无杂音。

　　1.该患者诊断应首先考虑的是

　　A.支气管哮喘（急性发作期）　　

　　B.阻塞性肺气肿

　　C.慢性支气管炎　　

　　D.支气管肺炎

　　E.心源性哮喘

『正确答案』A

　　2.该患者的治疗应选用

　　A.抗生素类药物

　　B.受体激动剂

　　C.受体阻断剂

　　D.β2受体激动剂

　　E.β2受体阻断剂

『正确答案』D

　　3.给予足量特布他林和氨茶碱治疗一天，病情无好转，呼吸困难加重，唇发绀，应采取

　　A.静脉滴注琥珀酸氢化可的松

　　B.大剂量二丙酸倍氯米松吸入

　　C.静脉滴注头孢菌素

　　D.静脉滴注5%碳酸氢钠

　　E.原有药物加大剂量再用一天

『正确答案』A

　　最佳选择题

　　慢性阻塞性肺病的高危因素不包括

　　A.遗传因素和肺发育不良

　　B.吸烟

　　C.感染

　　D.饮酒

　　E.大气污染和粉尘

『正确答案』D

　　对于“药物治疗慢性阻塞性肺疾病的目的”叙述错误的是

　　A.减少急性加重的频次

　　B.预防和控制症状

　　C.排痰化痰

　　D.减少急性加重的程度

　　E.改善健康状况和运动耐力

『正确答案』C

　　关于“抗结核病药合理应用”，叙述不正确的是

　　A.采用WHO推荐的4个月短程疗法

　　B.至少同时使用2种药物

　　C.顿服、提高血药峰浓度

　　D.最大限度的防止耐药菌株产生

　　E.遵循“早期、联合、适量、规律和全程”的原则

『正确答案』A

　　药物治疗结核病的标准方案中，其中间歇疗法是指

　　A.一日用药1次

　　B.一日用药1～2次

　　C.一周用药2～3次

　　D.一周用药1次

　　E.一月用药1～2次

『正确答案』C

　　结核病化学治疗成功的关键措施是

　　A.采用长程疗法

　　B.避免与克服细菌耐药

　　C.采用短程疗法

　　D.采用间歇疗法

　　E.采用大剂量

『正确答案』B

　　茶碱类支气管平滑肌松弛剂用于治疗慢阻肺疾病，产生的主要不良反应是

　　A.口渴

　　B.尿频

　　C.肝功能异常

　　D.水肿

　　E.失眠

『正确答案』E

　　茶碱类的不良反应主要有头痛、易激动、失眠、恶心、呕吐、消化不良。

　　男性，30岁。

因咳嗽、咯血10天来就诊，确诊为肺结核。

根据医生的解释和忠告，其最需重视的是

　　A.坚持正规抗结核化疗

　　B.去疗养院疗养

　　C.尽量加强营养

　　D.禁止剧烈活动

　　E.绝对休息

『正确答案』A

　　配伍选择题

　　A.氧氟沙星

　　B.青霉素

　　C.氧氟沙星+红霉素

　　D.红霉素

　　E.美罗培南

　　1.社区获得性肺炎，老年人、有基础疾病或需要住院的CAP患者可用

　　2.社区获得性肺炎，青壮年和无基础疾病的CAP患者可用

　　3.医院获得性肺炎除氟喹诺酮类外一般可用

　　4.重症肺炎可用

　　5.因肺炎链球菌对其普遍耐药，故不单独使用的是

『正确答案』A、B、E、C、D

　　A.地塞米松

　　B.异丙托溴铵

　　C.沙丁胺醇

　　D.沙美特罗

　　E.沙美特罗+布地奈德

　　1.支气管哮喘急性发作期（轻度）可选用

『正确答案』C

　　2.支气管哮喘慢性持续期可选用

『正确答案』E

　　A.提高药物疗效

　　B.减少不良反应

　　C.治疗多种疾病

　　D.加速细菌胞壁破裂

　　E.延缓细菌耐药性的产生

　　1.异烟肼+盐酸吡多辛（维生素B6）治疗结核可

『正确答案』B

　　2.异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸钠治疗结核可

『正确答案』E

　　药物治疗结核病的方案

　　A.1HS/11H2S2

　　B.2S（E）HRZ/4HR

　　C.2S（E）HRZ/4H3R3

　　D.2HSP（E）/10HP（E）

　　E.2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3

　　1.巩固期隔日用药、初治短程化疗方案是

『正确答案』C

　　2.1日1次用药、初治短程化疗方案是

『正确答案』B

　　3.全程间歇用药、初治短程化疗方案为

『正确答案』E

　　多选题：

　　重度至危重度哮喘急性发作期药物主要包括

　　A.持续雾化吸入SABA

　　B.短效抗胆碱药

　　C.缓释茶碱片

　　D.静脉茶碱类药物

　　E.激素混悬液

『正确答案』ABDE

　　具有舒张支气管作用的药物是

　　A.茶碱

　　B.β受体阻滞剂

　　C.β1受体激动剂

　　D.β2受体激动剂

　　E.胆碱能受体阻断剂

『正确答案』ADE

　　扩管药物三大类

　　β2受体激动剂，沙特最快特罗长；

　　M受体阻断剂；托塔天王扩管腔；

　　茶碱制剂一大堆；缓释控释和静脉；

　　对于规范应用白三烯受体阻断剂的叙述，正确的有

　　A.作用较快

　　B.不适用解除哮喘急性发作时的支气管痉挛

　　C.不宜突然代替糖皮质激素

　　D.不宜应用于急性发作的治疗

　　E.无蓄积性

『正确答案』BCD

　　抗结核药物中，具有早期杀菌活性、灭菌活性、防止耐药三大作用的有

　　A.利福平

　　B.乙胺丁醇

　　C.异烟肼

　　D.链霉素

　　E.吡嗪酰胺

『正确答案』AC

『答案解析』临床用药表明，对大多数结核病例而言，异烟肼（H）、利福平（R）具有“早期杀菌活性、灭菌活性、防止耐药”三大作用。

　　链霉素可呈现“早期杀菌活性”；

　　吡嗪酰胺可呈现“灭菌活性”；

　　乙胺丁醇可呈现“早期杀菌活性、防止耐药”作用。