院感管理工作手册B.docx

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院感管理工作手册B

目录

科医院感染管理小组工作职责4

病区主任/护士长医院感染管理职责5

兼职医院感染检验人员职责6

年度工作计划7

年度培训计划8

年度培训记录9

1月科室医院感染管理工作记录10

1月科室医院感染综合性监测11

1月科室医院感染管理质控会议记录12

2月科室医院感染管理工作记录13

2月科室医院感染综合性监测14

2月科室医院感染管理质控会议记录15

3月科室医院感染管理工作记录16

3月科室医院感染综合性监测17

3月科室医院感染管理质控会议记录18

4月科室医院感染管理工作记录19

4月科室医院感染综合性监测20

4月科室医院感染管理质控会议记录21

5月科室医院感染管理工作记录22

5月科室医院感染综合性监测23

5月科室医院感染管理质控会议记录24

6月科室医院感染管理工作记录25

6月科室医院感染综合性监测26

6月科室医院感染管理质控会议记录27

7月科室医院感染管理工作记录28

7月科室医院感染综合性监测29

7月科室医院感染管理质控会议记录30

8月科室医院感染管理工作记录31

8月科室医院感染综合性监测32

8月科室医院感染管理质控会议记录33

9月科室医院感染管理工作记录34

9月科室医院感染综合性监测35

9月科室医院感染管理质控会议记录36

10月科室医院感染管理工作记录37

10月科室医院感染综合性监测38

10月科室医院感染管理质控会议记录39

11月科室医院感染管理工作记录40

11月科室医院感染综合性监测41

11月科室医院感染管理质控会议记录42

12月科室医院感染管理工作记录43

12月科室医院感染综合性监测44

12月科室医院感染管理质控会议记录45

1月传染病管理自查记录46

2月传染病管理自查记录47

3月传染病管理自查记录48

4月传染病管理自查记录49

5月传染病管理自查记录50

6月传染病管理自查记录51

7月传染病管理自查记录52

8月传染病管理自查记录53

9月传染病管理自查记录54

10月传染病管理自查记录55

11月传染病管理自查记录56

12月传染病管理自查记录57

院感不良事件登记58

院感防控年度工作总结59

医院感染病例登记表60

首诊慢性非传染性疾病登记表61

法定传染病病例登记表62

死亡病例登记表63

职业暴露登记表64

多重耐药菌监测处置表65

留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表66

科医院感染管理小组工作职责

科医院感染管理小组由科主任、科护士长及所属病区主任、护士长组成，在科主任的领导下开展工作。

其主要职责为：

一、落实本科医院感染预防、控制工作和人员分工。

定期召开医院感染管理质量控制会议，讨论记录本科室医院感染控制方面的问题、整改措施，遇特殊问题随时召开，做好记录。

二、组织科人员认真学习和执行《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法律法规。

认真学习并执行本院医院感染控制管理的相关制度、文件、通知精神以及诊断标准、职业防护等知识，认真做好本科室的医院感染控制管理工作。

三、负责本科医院感染管理、医疗废物管理、职业暴露、一次性使用医疗用品等管理的各项工作。

四、负责对本科人员发生的职业暴露进行初步评估、处理和报告。

五、加强本科的医院感染管理，提高医院感染病原菌和药敏试验送检率，检查、审核和监督本科室发生的医院感染散发病例的报告、登记工作，降低医院感染漏报率。

六、对医院感染病例、医院感染监测的反馈意见及感染环节进行分析，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染暴发流行趋势或出现医院感染流行或暴发流行时，及时报告医院感染管理科，积极配合调查，并采取有效的控制措施。

七、督促本科人员严格执行无菌操作技术、隔离技术规范。

八、监督检查本科抗菌药物的使用情况。

九、监督、检查本科一次性使用无菌医疗用品的管理。

十、监督本科消毒灭菌剂的使用管理。

十一、严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》，监督、检查本科医疗废物的管理。

十二、定期组织本科人员进行预防、控制医院感染、职业防护等院感及法定传染病相关业务知识的培训。

十三、做好对清洁工、陪护、探视者的卫生管理。

加强对清洁工预防控制医院感染职业防护、清洁、消毒、手卫生执行情况的监督检查。

病区主任医院感染管理职责

一、在主任及医院感染管理专职人员指导下，负责本科室医院感染监控及资料收集、上报工作。

二、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时，督促、指导主管医师及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。

确诊后，督促、指导主管医师认真填写“医院感染病例报告卡”、“医院感染个案调查表”及进行登记、上报。

定期分析科室医院感染情况并向管理小组汇报。

三、督促检查本科室医师无菌操作技术及消毒隔离制度的落实情况，预防因诊治不当造成的医院感染。

四、发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助相关部门开展流行病学调查，找出医院感染发病原因，采取有效控制措施。

五、做好合理使用抗菌药物的管理工作。

病区护士长医院感染管理职责

一、在医院感染管理专职人员的指导下，做好本科室预防医院感染管理及消毒灭菌监测工作。

二、督导、检查本科室预防医院感染制度的落实情况。

三、督导、检查本科室护理人员无菌操作技术及消毒隔离制度落实情况，预防因护理措施不当造成的医院感染。

四、发现医院感染病例，积极采取相应预防、控制及隔离措施，防止医院感染流行。

五、对疑有医院感染者，指导执行人员正确留取、运送标本。

六、督导、检查科室日常清洁消毒、终末消毒以及传染、感染病员的消毒隔离管理工作。

七、监督科室消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的使用和处理情况。

八、负责对本科室病人、陪护、清洁工进行预防医院感染等知识的健康宣教。

兼职医院感染检验人员职责

一、在医院感染管理委员会和科主任的领导下，负责医院感染的微生物检测工作，并对检测结果进行分析，如发现特殊微生物、多重耐药菌株或医院感染有流行倾向时，及时报告医院感染管理科。

二、保证临床送检标本诊断的正确性和药敏试验的可靠性。

发现标本收集和运送不符合要求时，通知病房重新送检。

对临床质疑的检验结果应及时进行复核或采集标本重检。

三、负责全院各部门常规无菌治疗室空气、物体表面、处理后污水、医务人员手、消毒灭菌剂及消毒灭菌后物品检测工作，定期分析，结果及时交医院感染管理科。

四、当发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染管理科做好有关样本采集及细菌培养工作，对可疑传染源、传播途径进行分析，提出参考意见。

五、督促检查本科室消毒灭菌工作、污染物品的处理。

年科室工作计划

年科室培训计划

年培训记录

时间

内容

主讲人

参加人员

备注

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

1月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

1月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

2月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

2月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

2月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

3月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

3月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

3月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

4月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

4月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

4月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

5月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

5月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

5月科室医院感染管理质控会议记

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

6月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

6月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

6月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

7月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

7月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

7月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

8月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

8月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

8月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

9月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

9月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

9月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

10月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

10月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

10月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

11月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

11月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

11月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

12月科室医院感染管理工作记录

工作重点

存在问题

整改结果

签名

第1周

第2周

第3周

第4周

12月科室医院感染综合性监测

监测内容

感染率≤10%

漏报率≤10%

标本送检率≥50%

手卫生依从性≥95%

多耐人数

抗生素使用率

存在问题：

原因分析：

改进措施：

12月科室医院感染管理质控会议记录

主持人：

质控小组成员签名：

本阶段工作小结：

下阶段工作重点：

1月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

2月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

3月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

4月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

5月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

6月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

7月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

8月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

9月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

10月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

11月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

12月传染病管理自查记录

自查结果及存在问题：

原因分析：

整改措施：

效果评价：

科室负责人：

科室院感不良事件登记

科室院感防控年度工作总结

医院感染病例登记表

序号

姓名

性别

年龄

住院号

入院

时间

诊断

时间

诊断名称

检验结果

抗菌药物的使用

主管医生

主任审核

首诊慢性非传染性疾病登记表

序号

姓名

性别

年龄

住院号

入院时间

诊断时间

诊断名称

检验结果

工作单位或地址

主管医生

主任审核

法定传染病病例登记表

序号

姓名

性别

年龄

住院号

入院时间

诊断时间

诊断名称

检验结果

工作单位或地址

主管医生

主任审核

死亡病例登记表

序号

姓名

性别

年龄

住院号

入院时间

入院诊断

死亡时间

死亡原因

工作单位或地址

主管医生

主任审核

职业暴露登记表

姓名

性别

年龄

部门

时间

暴露情况

处理

随访结果

多重耐药菌监测处置表

送检日期

报告日期

科室

床号

姓名

住院号

标本名称

多重耐药菌名称

开单人

控制措施落实情况

科室负责

人签名

解除