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医学伦理学

第一单元　伦理学与医学伦理

　　【考题分类】

　　第一类：

抢分题，正确率90%

　　第二类：

保分题，正确率70-80%

　　第三类：

及格分题，正确率60%

　　第四类：

蒙分题，正确率？

《医学伦理学》的战略地位

　　1.难度小，抢分题

　　2.一天复习，十分到手

　　【复习前准备】

　　一支好写的笔

　　一本讲义

　　一本习题集

第一单元　伦理学与医学伦理学

　　古希腊哲学家苏格拉底，是西方哲学和伦理学的奠基人。

　　一、伦理学

（一）伦理学的概念和类型

　　伦理学的概念

　　这是一门研究道德的科学

　　以哲学反思的方式对人类社会生活中的道德现象进行思考

　　道德哲学

　　有关善恶、义务的学科，道德原则、道德评价和道德行为的学科。

　　1.什么是道德？

　　“道德是人们在社会生活实践中形成并由经济基础决定的，用善恶作为评价标准，依靠社会舆论、内心信念和传统习俗为指导的人格完善及调节人与人、人与自然关系的行为规范体系。

”

　　——马克思主义伦理学

（1）道德是来调节人的行为的行为规范体系

（2）社会生活实践的产物，由经济基础决定的

　　（3）依靠舆论、习俗、信念指导

　　2.什么是伦理？

　　伦理学的类型

　　1.规范伦理学规范

　　伦理学的代表、主体或核心

（1）围绕道德规范进行研究

（2）为人们提供价值标准和行为准则

　　（3）制定道德行为规范，来引导和规定人们的行为

分类

一般规范伦理学

应用规范伦理学

　　2.元伦理学（分析伦理学）分析

（1）研究对象：

伦理学学科本身

（2）对伦理学的性质、道德概念、道德逻辑分析和道德判断的研究

　　（3）不制定规范，对任何道德规范和价值采取中立的立场

　　3.描述伦理学（记述伦理学）描述

　　用描述和归纳的方法对道德现象进行经验性描述和再现

　　研究不同社会、文化中的道德主张、规范和实践，历史和现实中实际存在的和曾经存在的道德的实践样式和理论样式，各种道德样式存在的方式及其具体内容，研究道德样式存在的社会背景材料。

　　既不涉及行为的善恶及其标准，也不谋求制定行为的准则或规范。

（二）伦理学的研究对象

　　道德现象是有关“善恶是非”的现象

　　人们通过道德判定和评价把某些行为称之为道德的或不道德、善的或恶的。

并不是所有的行为都适于进行道德判断，人们只对“有意识的生物的行为”才进行道德判断。

　　1.道德现象的本质

（1）一般本质：

和法律、制度一样作为上层建筑，由经济基础决定

（2）特殊本质：

　　特殊规范性：

一种非制度化、内化的规范，不使用强制性手段为自己的实现开辟道路；

　　实践精神：

以指导人类行为为目的，形成人们正确的行为方式的实践精神。

　　2.道德特征——五个统一

　　①阶级性与全民性的统一

　　②变动性与稳定性的统一

　　③自律性与他律性的统一

　　④现实性与理想性的统一

　　⑤协调性与进取性的统一

　　（三）伦理学的基本理论

　　效果论……只看行为是否导致“好”的结果

　　义务论……不考虑行为的效果，只看行为是否符合道德“应当”行为规范的形式

　　美德论……研究作为人应该具备的品德

　　1.效果论（目的论）

　　主张以行动者的行为所产生的可能或实际效果作为道德价值之基础或评价标准。

　　功利主义：

关注行为的后果

　　所谓“善或好的东西”就是那些能够最大程度地促进人的快乐和减少痛苦的行为或事物，提出“最大多数人的最大幸福”原则。

　　2.义务论（道义论）

　　主要思考的是在社会中的人们应该做什么和不应该做什么。

义务论以研究道德准则或规范，即社会和人们根据哪些标准来判断行为者的行为是正当的，以及行为者应负的道德责任。

　　关注的是行为本身

　　“道德的行为就是为了尽自己的义务而去做应当的事情。

”——康德（德国古典哲学家）

　　3.美德论

　　主要研究作为人所应该具备的品德、品格

　　美德论所关注的不是“我应该做什么”，而是“我应该是哪一种人？

”或“如果我想生活的好，那么我应该怎么实现我的生活”。

　　关注的是行为主体

　　【小结】

　　1.伦理学概念：

道德、伦理

　　2.伦理学的类型：

三种基本类型

　　3.伦理学的研究对象：

道德

　　一般本质、特殊本质、五个统一

　　4.伦理的基本理论：

效果论、义务论和美德论

　　二、医学伦理学

（一）概念

　　医学伦理学是规范伦理学在医疗实践中的具体应用，即运用一般规范伦理学的理论来分析和解决医学实践、医学科学发展中的各种关系之间的道德问题而形成的一门学科，其属于应用规范伦理学。

　　为什么医学伦理学很重要？

　　道德是医学的本质，是医疗卫生工作的目的。

（二）历史发展

　　医德学：

医生应有的美德及对待病人的正当态度。

　　医学伦理学：

关注变化了的医患关系、医生对病人的责任规范不断发展的医院和医生职业行为。

　　生命伦理学：

迅速发展的生物医学对传统医学道德价值观念挑战的结果。

　　1.西方医学伦理学的历史发展

　　西方医德传统的核心：

　　不伤害原则、为病人利益原则、保密原则。

　　1803年，《医学伦理学》标志古代医德学向近现代医学伦理学的转变；

　　1971年，“生命伦理学”的首创；

　　1978年，“生命伦理学”的定义提出；

　　1992年，成立世界生命伦理学协会。

　　生命伦理学定义：

根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内人类行为进行系统研究的一门科学。

　　生命伦理学的研究范围：

由医学伦理学的“医学职业”扩展到“整个卫生保健领域”，由维护个体生命健康发展到“维护所有生命存在”。

　　2.我国医学伦理学的历史发展

　　东汉时期的张仲景在《伤寒杂病论·自序》中提出医生应“精研方术”与“知人爱人”的观点；

　　晋代杨泉在《物理论》中指出：

“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。

”

　　隋唐时期杰出医学家孙思邈著有《备急千金要方·论大医精诚》，提出“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。

”

　　林逋在《省心录·论医》中提出“无恒德者，不可以为医”。

　　（三）研究对象和内容

　　研究对象

　　医学道德关系

　　1.医患关系——核心问题和主要研究对象

　　2.人际关系

　　3.社会关系

　　4.发展关系

　　研究内容

　　1.医德的基本理论

　　2.医德的规范体系

　　3.医德的基本实践

　　4.医德难题

　　（四）医学伦理学的基本观点和学科属性

　　1.基本观点——生命观和人道观

（1）生命观

（2）人道观：

应当把人当做人来对待的基本观念

　　尊重患者的生命、人格

　　平等对待患者

　　尊重患者的生命价值

　　医学人道观要求医务人员应当尽量排除非医疗因素（如政治、经济、文化、宗教）的干扰，珍重生命，尊重人的价值和权利，尽力救治病人，让每个患者都能人道地、平等地实现医疗目的。

在医疗实践中不仅要重视患者的生命质量，也要尊重患者的生命价值。

　　2.学科属性——交叉学科

　　（五）学习医学伦理学的意义和方法

　　意义

　　1.有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才；

　　2.有利于医务人员实现技术与伦理的统一，实现医疗质量的提高；

　　3.有利于医务人员解决医德难题及促进医学科学的发展；

　　4.有利于医药卫生单位及社会的精神文明建设。

　　学习方法

　　1.理论联系实际；

　　2.历史分析；

　　3.系统学习；

　　4.比较分析；

　　5.案例讨论。

　　【小结】

　　1.概念：

应用规范伦理学

　　2.历史发展（不要记忆）

　　3.研究对象和内容：

道德关系

　　4.基本观点和学科属性：

生命观和人道观

　　5.学习的意义和方法

　　【例题】

　　1.“医乃仁术”是指

　　A.道德是医学的本质特征

　　B.道德是医学活动中的一般现象

　　C.道德是医学的非本质要求

　　D.道德是医学的个别性质

　　E.道德是个别医务人员的追求

【答案】A

　　下列情况不属于医学伦理学任务的是

　　A.确定符合时代要求的医德原则和规范

　　B.反映社会对医学职业道德的需要

　　C.直接提高医务人员的医疗技术

　　D.为医学的发展导向

　　E.为符合道德的医学行为辩护

【答案】C

　　检验医学伦理学理论正确性的唯一标准是

　　A.理论全面

　　B.理论系统

　　C.理论深刻

　　D.医学实践

　　E.医学科研

【答案】D

第二单元　医学伦理学的基本原则和规范

【考试大纲】

　　医学伦理学的基本原则

（1）尊重原则

（2）不伤害原则

　　（3）有利原则

　　（4）公正原则

　　医学伦理学的基本规范

（1）含义

（2）本质

　　（3）形式

　　（4）内容

　　一、医学伦理学的基本原则

　　医学伦理学的基本原则是指医务人员在医学实践中观察、处理伦理问题的准绳或标准。

　　包括：

　　医学伦理学的基本原则（★）

　　具体原则或特殊原则

　　“救死扶伤、防治疾病，实行社会主义的医学人道主义，全心全意为人民的健康服务。

”

　　四大原则——尊重、不伤害、有利、公正

尊重原则

　　尊重原则（最底线原则）

　　尊重原则是指对患者的人格尊严及其自主性的尊重。

（1）患者的人格尊严是生下来即享有并应该得到肯定和保护的，并且患者具有主体性，而不能仅被当做工具或手段。

（2）患者的自主性是指患者对有关自己的医护问题，经过深思熟虑所做出的合乎理性的决定并据以采取的行动。

　　例如：

知情同意、知情选择、要求保守秘密和隐私等均是患者自主性的体现。

　　患者实现自主性的前提条件：

　　①它是建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上；（信息准确）

　　②患者须具有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者是不适用的，其自主性由家属或监护人代替；（自主能力）

　　③患者作出决定时的情绪必须处于稳定状态；（情绪稳定）

　　④患者的自主性决定必须深思熟虑并和家属商讨过；（三思讨论）

　　⑤患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，否则要受到一定限制。

（非冲突性）

　　尊重原则要求医务人员：

　　①平等尊重患者及其家属的人格与尊严；

　　②尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应该尊重家属或监护人的知情同意和选择的权利。

　　在生命危急时刻，家属或监护人不在场而又来不及赶到医院时，医务人员出于患者的利益和自身的职业责任，可以行使“家长权”。

　　③要履行帮助、劝导，甚至限制患者选择的责任。

不伤害原则

　　不伤害原则（底线原则）

　　含义及其相对性

　　不伤害是指在诊治、护理过程中不使患者的心身受到损伤。

　　一般来说，凡是医疗、护理上必需的或者属于适应证范围，则所实施的诊治、护理手段是符合不伤害原则的。

　　不伤害是相对的。

　　临床上可能对患者造成伤害的情况

　　躯体伤害、精神伤害、经济损失

　　对医务人员提出以下要求：

　　①培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害；

　　②尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；

　　③对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施等。

有利（有益）原则

　　含义

　　狭义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为对患者确有助益，既能减轻痛苦或同时又能促进康复。

　　广义的有利原则是指医务人员的诊治、护理行为不仅对患者有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群、人类的健康和福利。

　　通常

　　例如：

钟南山院士治疗“非典”的方法：

　　中西医结合治疗、按需适当的大剂量皮质激素、无创通气与重视继发感染。

　　对医务人员的要求：

　　①医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关；

　　②医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦；

　　③医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的利益和最小的危害；

　　④医务人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。

公正原则

　　含义

　　公正即公平或正义的意思。

公正有报偿性公正、程序性公正和分配性公正等。

分配性公正

　　公正原则要求医务人员：

　　①公正地分配卫生资源；

　　②态度上能够公正地对待患者，特别是老年患者、精神病患者、残疾患者、年幼患者等；

　　③在医患纠纷、医护差错事故的处理中，要坚持实事求是，站在公正的立场上。

　　注意：

　　1.明确尊重原则和不伤害原则是最底线。

　　2.“允许原则”：

在一个世俗的多元化社会中，涉及别人的行动的权威只能从别人的允许得来。

　　【例题】以下关于医学伦理学基本原则的说法中正确的是（）

　　A.不伤害原则是医学伦理学基本原则中唯一的最底线原则。

　　B.患者必须具有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性可以由其本人掌握。

　　C.对患者的肿瘤化疗伤害了其自身的造血、免疫系统，在不伤害原则下是绝对禁止的。

　　D.广义的有利原则不仅要求医务人员对患者有利，而且要有利于整个医学事业和医学科学的发展。

　　E.在我国现阶段的卫生资源稀缺的国情下，要坚持公正的形式原则，相同的人相同处理，不同的人不同处理。

【答案】D

　　二、医学伦理学的基本规范

　　规范是什么？

　　规范是一种标准或准则。

可以是约定俗成的，也可以是有意识制定的。

　　医学伦理学规范的含义

　　医学伦理学的规范是指在医学伦理学基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员、医疗卫生保健机构与社会关系的行为准则或具体要求。

　　它强调的医务人员应履行的义务为内容，“以应该做什么、不应该做什么以及如何做”的形式出现，所以也是培养医务人员医学道德品质的具体标准。

　　“应该做什么”、“不应该做什么”、“如何做”

　　医学伦理学规范的本质（三个统一）

　　医学规范的形式

　　“应该做什么”、“不应该做什么”、“如何做”

　　条文、戒律、誓言、宣言、誓词、法典、守则

　　医学规范的内容

　　1988年《医务人员医德规范及实施办法》

　　1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

　　2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

　　3.文明礼貌服务。

举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

　　4.廉洁奉公。

自觉遵纪守法，不以医谋私。

　　5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

　　6.互学互尊，切结协作。

正确处理同行同事间的关系。

　　7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。

不断更新知识，提高技术水平。

　　2012年《医疗机构从业人员行为规范》

　　1.以人为本，践行宗旨。

　　2.遵纪守法，依法执业。

　　3.尊重患者，关爱生命。

　　4.优质服务，医患和谐。

　　5.廉洁自律，恪守医德。

　　6.严谨求实，精益求精。

　　7.爱岗敬业，团结协作。

　　8.乐于奉献，热心公益。

　　对患者：

救助、尊重、服务

　　对法律：

遵守、廉洁

　　对工作：

求精、团结、奉献

　　【小结】

　　1.含义：

行为准则；

　　2.本质：

三个统一；

　　3.形式：

条文、誓言；

　　4.内容：

患者、法律、工作。

　　【例题】

　　A.有利、公正

　　B.廉洁奉公

　　C.人格尊严、人身安全不受侵犯

　　D.医乃仁术

　　E.等价交换

　　1.属于医学伦理学基本原则的是

【答案】A

　　2.属于医学伦理学基本规范的是

【答案】B

　　3.医师在执业活动中享有的权利之一是

【答案】C

　　2.属于医学伦理学基本规范的是

【答案】B

　　3.医师在执业活动中享有的权利之一是

【答案】C

第三单元　医疗人际关系伦理

　　医生说：

我伤不起

　　患者说：

我病不起

医患关系的概念和特点

　　1.概念

　　医疗活动中医务人员与患方人员之间相互影响、相互作用的结果，是求医行为与施医行为之间的互动和联系。

　　2.特点

（1）明确的目的性和目的的高度一致性

（2）利益满足和社会价值实现的统一性

　　（3）尊严权利平等性和医学知识不对称性

　　（4）医患冲突或纠纷的不可避免性

　　医患关系的性质

　　法律上——契约关系

　　伦理上——信托关系

　　医患关系的模式

　　1.含义

　　基于医患关系的技术关系和非技术关系而概括总结出来的医患之间相互影响和相互作用的基本样式。

　　2.模式

　　三大模式

　　1.主动-被动模式（婴儿期）

　　2.指导-合作模式（少年期）

　　3.共同参与模式（成年期）

　　适合不同人群

　　1.昏迷休克等难以表达主观意愿患者

　　2.有一定主动性，大部分患者

　　3.有一定医学知识背景，慢性病患者

　　医患双方的道德权利和义务

　　1.医生的道德权利与义务

　　2.患者的道德权利与道德义务

　　医生的道德权利：

　　在医疗活动中，医生在道德上享有的正当权力和利益。

　　医生的道德义务：

　　在医疗活动中，医生在道德上对患者、他人及社会负

　　有的道德使命和道德责任。

　　【医生的权利】

　　①在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；

　　②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；

　　③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；

　　④参加专业培训，接受医学继续教育；

　　⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

　　⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

　　⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在医疗机构的管理。

　　执业

　　设备

　　学术研究

　　培训

　　尊严安全

　　待遇

　　管理

　　【医生的义务】

　　①遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

　　②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

　　③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

　　④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

　　⑤宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　　【患者的权利】

　　平等医疗权、知情同意权、隐私保护权、损害索赔权、医疗监督权。

　　【患者的义务】

　　1.配合医者诊疗；

　　2.遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动；

　　3.给付医疗费用；

　　4.保持和恢复健康；

　　5.支持临床实习和医学发展。

　　【例题】一中年男性患者因急性阑尾炎住院治疗，手术后，主管医生为了使患者尽快恢复，给患者使用了一种比较贵的新型抗生素。

但没有同患者商量。

患者恢复很快，几天后就可出院。

出院时，患者发现自己需付上千元的药费，认为医生没有告诉自己而擅自做主，自己不应该负担这笔钱。

在这个案例中，医生损害了患者的哪个权利

　　A.病人的参与权

　　B.疾病的认知权

　　C.平等的医疗权

　　D.要求保护隐私权

　　E.知情同意权

【答案】E

　　构建和谐医患关系的伦理要求

　　1.医患双方应密切地沟通与交流

　　2.医患双方应自觉维护对方的权利

　　3.医患双方应自觉履行各自的义务

　　4.医患双方应正确认识和处理权利与义务的关系

　　5.医患双方应加强道德自律并遵守共同的医学道德规范

　　沟通权利义务道德

　　【小结】

　　1.特点：

求同存异；

　　2.性质：

契约vs信托；

　　3.三大模式：

婴儿期、少年期、成年期；

　　4.和谐关系：

关键是沟通，明确权利和义务，加强道德自律。

　　医务人员之间关系的含义与特点

　　1.含义

　　2.特点

（1）协作性

　　举例：

脑卒中患者，合并高血压、糖尿病、冠心病。

　　治疗需要：

神经内科、康复科、心内科、内分泌科

（2）平等性

　　医生：

提供诊疗建议；

　　护士：

提供护理服务；

　　药师：

提供用药指导；

　　医技人员：

提供相关检查；

　　管理：

协调医疗工作。

　　（3）同一性

　　是指所有医务人员的一切诊疗活动，都以救死扶伤、防病治病，为人民的健康服务为宗旨，服从于协调和处理医患关系的客观需要。

　　医务人员不论从事什么专业，具有什么样的职责，均以共同的全心全意为患者服务为最终目的，医务人员之间关系的同一性要求广大医务人员把患者的利益放在第一位，竭诚为患者服务

　　（4）竞争性

　　医务人员之间的竞争性体现在医疗质量、护理质量、诊疗水平、科研成果、服务内容等各个方面。

竞争的目的是为了形成比、学、赶、帮、超的人际关系环境，以取得良好医学角色地位，实现更好地为患者或人群服务的医德宗旨。

　　处理好医务人员之间关系的意义

（1）是当代医学发展的客观需要

　　当代医学特点：

纵向分化与横向综合

　　例：

　　外科——神经外科——功能神经外科——癫痫外科

　　癫痫——神经外科、神经内科、儿科、影像科、康复科、

　　神经电生理、神经心理

（2）有利于发挥医疗卫生保健机构的整体效应

　　群体之间的互补、师承和控制，使每个人的潜力得以充分展现，从而使群体产生一种超乎个体能力简单相加的集体力，这种集体力具有任何个体所不具备的性质和功能，是一种质的飞跃。

　　（3）有利于医务人员的成长

　　医学人才的成长依赖于社会的宏观条件和单位的微观条件以及个人的主观条件。

在社会的宏观和单位的微观条件中，人际关系是很重要的，尤其是单位内的医务人员之间的关系是医学人才成长的重要环境。

　　（4）有利于建立和谐的医患关系

　　医务人员之间的相互关系是医患关系的外在表现，而良好的医务人员之间的关系有助于融洽医患关系的建立，不良的医务人员之间的关系是引起医患矛盾和纠纷的根源之一。

　　协调医务人员之间关系的伦理要求

（1）共同维护患者利益和社会公益

　　维护患者的健康和生命，捍卫患者的正当权益，这是医务人员的共同义务和天职，也是协调医务人员之间关系的思想基础和道德要求。

（2）彼此平等，互相尊重；

　　（3）彼此独立、互相支持和帮助；

　　（4）彼此信任、互相协作和监督；

　　（5）互相学习、共同提高和发挥优势。

　　【小结】

　　医际关系：

协作、平等、同一、竞争；

　　伦理要求：

彼此信任、相互协作、维护患者和社会公益。

　　【例题】

　　1.医务人员的共同义务和天职是

　　A.彼此平等，相互尊重

　　B.彼此独立，相互支持和帮助

　　C.彼此信任，相互协作和监督

　　D.共同维护病人的利益和社会公益

　　E.相互学习，共同提高和发挥优势

【答案】D

　　2.下列各项，不利于医院整体效应发挥的是群体间的

　　A.互补

　　B.师承

　　C.控制

　　D.离心

　　E.合作

【答案】D

四、临床诊疗伦