辐射安全与防护监督检查表.docx
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辐射安全与防护监督检查表
辐射安全与防护监督检查表
填表说明
1、检查表编号第一位数字为应用类型代号，第一个空格内填写市地简称，括号内填写年份，第二个空格填写序号。
2、监督检查类别分为：
日常、辐射安全许可证核发或换发、专项监督检查。
3、打有“※”符号的检查内容属必查项目，未做标记的属扩展项目，视监督检查的状况可临时确定是否检查。
4、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。
5、工业探伤检查表中打有*符号的内容能提高操作安全性，但目前国家标准中没有，暂不强制要求；打有**符号的内容仅适用于自动控制系统。
监督检查表
-——含放射源仪器生产单位
检查表编号：
No1〔〕号
实施检查单位：
监督检查类别：
监督检查时间：
年月日
河南省环境保护局制表
1.单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码电话：
传真：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
负责人：
电话：
E-mail:
1.1含放射源仪器生产单位基本信息
含放射源仪器生产起始时间：
年月日
含放射源仪器生产单位负责人：
联系电话：
E-Mail：
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
辐射安全与环保人员：
人
1.2生产含源仪器基本信息
含源仪器名称
本年度产量（台）
仪器设计单位
仪器设计、生产依据的标准名称及编号
1
2
3
每台仪器所含放射源
核素1
源数
设计可装最大活度（Bq）
核素2
源数
设计可装最大活度（Bq）
1.3放射源基本信息※
本年度共采购放射源：
枚
总活度：
Bq
本年度共销售放射源：
枚
总活度：
Bq
库存放射源：
枚
总活度：
Bq
2管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
2
B源的管理
放射源采购内部管理规定
3※
放射源台帐
4※
用户审查及档案（包括相应的辐射安全许可证复印件等）
5
废旧放射源处理台帐
6※
放射源采购、销售及处理的合法证明（如转移单等）
7
C源容器的管理
源容器的加工和验收（如：
依据标准、供应商审核等）
9
8
源和带源容器使用、厂内转移和合理存放的辐射安全管理制度
9
D随机文件的管理
仪器的放射防护监测证明
10※
产品的安全使用指南或说明书
11
E场所管理
源-仪器组装、调试场所辐射安全管理制度（包括防火、防盗）
12
源及源容器贮存场所辐射安全管理制度（包括防火、防盗）
13
参观管理制度
14
安全与防护设施等维修与保养等制度
15※
F监测管理（含档案）
个人剂量监测管理规定
16※
生产现场辐射监测管理规定
17
成品仪器的辐射防护监测管理规定
18
监测仪表检验与刻度管理制度
19
G人员管理
辐射工作人员健康制度
20
辐射防护及工作人员培训管理制度
21
体检记录
22※
培训记录
23
防护负责人熟悉相关的法规与标准
24
防护负责人熟悉现场工艺操作等的程度
25
H包装运输
包装管理规定
26
运输管理规定
27
包装合格记录
28
产品运输辐射监测记录
29※
I应急管理
辐射事故应急方案
30
应急培训与应急响应演习制度
31
应急物资检查制度
32
应急监测和污染控制计划
33※
J事故管理
辐射事故管理规定
34
辐射安全隐患处理办法
35
发生事故或事件报告制度
36
K废物管理
放射性废物、废旧放射源安全管理制度
37※
放射性废物处理记录
38
废物处理到有资质的单位
39
L上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度
制定：
项；废止：
项
3辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
有
无
好
差
1
A场所设施（生产、贮存与包装）
专用仪器-放射源安装调试场所
2
场所外电离辐射警示标志
3※
场所内文字说明、声音、光电等警示
4
防火设备
5
防盗装置（贮存场所必须）
6
应急出口
7
通风系统（进、排风）
8※
B监测设备
相应的固定式辐射监测报警仪
9
相应的便携式监测仪器仪表（污染、辐射水平等）
10※
个人剂量计
11※
个人剂量监测报警仪
12
C包装运输
满足国家规定要求的包装容器
13
满足国家规定要求的运输工具
14※
D应急物资
辐射监测仪器仪表
15※
个人剂量计及监测报警仪
16
个人防护用品
17
去污用品和试剂
18
应急处理工具（如剑式机械手等）
19
必备的警示标志和标识线
20
合适的灭火器材
21
必要的通讯联络设备
22
放射源应急包装容器
4辐射水平监测记录
仪器型号：
单位：
点位编号
测量点位描述
仪器表头读数
备注
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
测量人：
记录人：
5现场检查意见
检查人员签名：
年月日
被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：
监督检查表
——γ辐照装置
检查表编号：
No2〔〕号
实施检查单位：
监督检查类别：
监督检查时间：
年月日
河南省环境保护局制表
1法人单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码电话：
传真：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人：
电话：
E-mail:
3.1.1辐照装置部门基本信息
辐照装置应用起始年份：
年月日
辐照装置台数：
台设计总装源活度×1016Bq
其中：
设计装源活度大于3.7×1016Bq（含）台
设计装源活度小于3.7×1016Bq台
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
注册核安全工程师：
人
3.1.2辐照装置基本情况
装置编号
检查项目
1
放射性核素名称
辐照装置设计单位
现有放射源枚数
总活度（Bq）
上次检查至今新加源次数，及各次的时间、枚数，总活度，生产国，环保批准号
上次检查至今退役（转移）源次数，及各次的时间、枚数，总活度，环保批准号
2
放射性核素名称
辐照装置设计单位
现有放射源枚数
总活度（Bq）
上次检查至今新加源次数，及各次的时间、枚数，总活度，生产国，环保批准文号
上次检查至今退役（转移）源次数，及各次的时间、枚数，总活度，环保批准号
2管理制度
管理制度项目与执行情况（每个装置填1份）装置编号：
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
2※
辐照装置运行安全操作规程
3
B源的管理
放射源管理制度
4※
放射源的台帐
5
放射源帐物相符
6
C进入管理
人员参观管理制度
7
参观控制区有专人陪同
8
参观人员有剂量监测
9※
D监测（含档案）
个人剂量监测规定
10※
现场辐射监测规定
11
监测仪表检验与刻度管理制度
12※
贮源水定期监测
13
辐射工作人员健康管理制度
14※
E应急管理
辐射事故应急方案
15
应急培训与应急响应演习制度
16
应急物资检查制度
17
放射性废物收集处理管理规定
18※
水位控制与水补给系统
19
水处理系统
20※
应急监测和污染控制计划
21
F人员管理
辐射工作人员健康制度
22
辐射防护及工作人员培训管理制度
23
体检记录
24※
培训记录
25
防护负责人熟悉相关的法规与标准
26
防护负责人熟悉源的操作程序
27※
G事故管理
辐射事故报告处理规定
28※
安全装置的检查制度与检查记录
29※
装置维护与维修制度
30※
是否发生过辐射事件与意外事故
31
如发生过，是否及时编写了事故调查报告并上报环境保护主管部门
32
H废物管理
废物、废源处置办法
33
废物与废源定期送贮
34※
I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度
制定：
项；废止：
项
3辐射安全防护设施与运行（每个装置填1份）装置编号：
序号
检查项目
设计建造
运行状态
有
无
好
差
1※
A钥匙控制
使用钥匙开关
2
人员和货物通道门采用同一把钥匙
3※
钥匙拔下自动降源
4※
钥匙与便携式辐射报警仪连在一起
5※
B进入时监测
带可携式辐射检测报警仪
6※
带个人剂量报警仪
7※
设置检验源
8※
C固定式辐射监测仪
控制区内，且与人员通道门联锁
9※
控制区内，且与源联锁
10※
货物出口处，且与人员通道门联锁
11※
D警告标志
人员通道门上和货物进、出口门上电离辐射警告标志
12※
人员通道和货物通道门上方显示源状态的指示器
13※
E人员通道门机联锁
人员通道门与源升降的联锁装置
14
人员通道门的内侧开门应急按钮
15
F防人误入与误留装置
人员通道2～3道防人误入装置
16
货物进出通道2～3道防人误入装置
17
货物到出口通道2～3道防人误入装置
18
其中至少1～2道有降源功能
19
辐照室屋顶屏蔽塞联锁装置
20
辐照室内设置2～4个无人复位按钮
21
G紧急降源装置
辐照室内（一般为拉线开关）
22
控制台上
22
断电紧急降源
23
是否有紧急迫降装置
24
H货物进出口门的控制
设置货物和门配合开闭
25
停电时门闭合不能开启
26
I其它
辐照室是否有断电保护装置
27
辐照室内是否有烟雾报警装置
28
贮源井水水位是否有报警装置
29
通风设施是否与源升降连锁
4辐射水平监测记录
仪器型号：
单位：
点位编号
测量点位描述
仪器表头读数
备注
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
测量人：
记录人：
5现场检查意见
检查人员签名：
年月日
被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：
监督检查表
-——销售单位
检查表编号：
No3〔〕号
实施检查单位：
监督检查类别：
监督检查时间：
年月日
河南省环境保护局制表
1单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码电话：
传真：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人：
电话：
E-mail:
1.1人员情况
单位职工总数：
人
经辐射安全培训人数：
人
放射性工作人数：
人
放射性工作持证上岗人数：
人
核安全注册工程师：
人
库房管理人姓名：
1.2工作场所和设施情况
库房数量：
个，防盗报警器数量：
个，灭火器：
个
运输车辆：
部
包装容器数量：
个
安装调试场所数量：
个
场所防护设施：
监
测
仪
表
仪表名称
型号
数量
检定有效期
1.3产品销售情况
1.3.1密封放射源销售情况※
采购放射源名称
类别
采购数量
（枚）
采购活度
Bq
销售数量
（枚）
销售活度
Bq
库存数量
（枚）
库存活度
Bq
1.3.2非密封源销售情况※
采购非密封源名称
类别
采购数量
（件）
采购活度
Bq
销售数量
（件）
销售活度
Bq
库存数量
（件）
库存活度
Bq
1.3.3射线装置销售情况
射线装置
名称
类别
采购数量
（台）
销售数量
（台）
库存数量
（台）
1.3.4销售活动报批情况
活动类别
次数
批准（备案）次数
备注
转让
进口
出口
废源返回出口国
备案
注：
表格填写不下可加附表。
2管理制度
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
2※
B销售管理
放射性同位素销售管理制度
3
放射性同位素进出口管理制度
4※
放射性同位素台帐管理制度
5※
放射性废物管理制度
6
调试场所管理制度
7※
C贮存和运输管理
库房管理制度
8※
保安管理规定
9※
运输管理制度
10※
放射性污染监测制度
11※
D人员管理
辐射工作人员健康管理制度
12
辐射防护及工作人员培训管理制度
13
体检记录
14※
培训记录
15
防护负责人熟悉相关法规与标准
16
防护负责人熟悉工艺操作等的程度
17
辐射工作人员剂量监测管理制度
18※
E事故应急管理
辐射事故应急预案
19
应急培训与应急响应演习制度
20
辐射事故报告制度
3工作场所和设施管理情况
检查项目
设计建造
工作状态
有
无
好
差
1※
A库房和调试场所
双人双锁
2※
电离辐射标志
3
防盗门
4※
防盗报警装置
5
灭火装置
6※
B包装容器
放射性标志
7
C运输车辆
捆绑器具
8
灭火器
4辐射水平监测记录
仪器型号：
单位：
点位编号
测量点位描述
仪器表头读数
备注
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
测量人：
记录人：
5现场检查意见
检查人员签名：
年月日
被检查单位法人代表或辐射防护负责人签名：
监督检查表
-——远距γ治疗装置
检查表编号：
No4〔〕号
实施检查单位：
监督检查类别：
监督检查时间：
年月日
河南省环境保护局制表
1单位基本情况※
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
省（市）市（区、县）乡、镇及街（道、路）号
邮政编码电话：
传真：
辐射安全许可证号：
许可种类与范围：
项目内容与环评批复是否一致
辐射工作是否符合许可范围
辐射安全与环保管理机构名称：
辐射安全与环保管理机构
负责人：
电话：
E-mail:
1.1工作单位基本信息
远距γ治疗装置或刻度校准装置应用起始年份：
年月日
装置台数：
台设计总装源活度×1015Bq
其中：
设计装源活度最大为×1013Bq
设计装源活度小于×1013Bq台
在职职工总数：
人其中：
辐射工作人员：
人
监管部门备案的安全负责人：
人
1.2装置基本情况
装置
检查项目
1
装置编号
装置设计单位
放射性核素名称
放射源放射性活度（Bq）
上次检查至今换源次数，及各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号
上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号
2
装置编号
装置设计单位
放射性核素名称
放射源放射性活度（Bq）
上次检查至今换源次数，各次换入源的时间、活度，生产国（供源单位），放射源编码号
上次检查至今退役（转移）源次数，各次转移出的时间、活度、接收单位，放射源编码号
2管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
有
无
好
差
1※
A综合
辐射安全管理规定
2※
装置运行安全操作规程
3
B源的管理
放射源管理制度
4※
放射源台帐并账物相符
5
放射源退役返回合同
6
C进入管理
人员参观管理制度
7
参观控制区有专人陪同
8※
D监测（含档案）
个人剂量监测规定
9
现场辐射监测规定
10
监测仪表检验与刻度管理制度
11
工作人员健康管理制度
12※
E应急管理
辐射事故应急方案
13
应急培训与应急响应演习制度
14
应急物资检查制度
15
F人员管理
辐射工作人员健康制度
16
辐射防护及工作人员培训管理制度
17
体检记录
18※
培训记录
19
防护负责人熟悉相关的法规与标准
20
防护负责人熟悉源的操作程序
21
G事故管理
辐射事故报告处理规定
22
装置维护与维修制度
23※
安全装置的检查制度与检查记录
24
I上次检查以来新制定和废止了多少项安防环保规章制度
制定：
项；废止：
项
3辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
有
无
好
差
1※
A操纵台控制
使用钥匙开关
2※
钥匙由专人控制
3※
B进入时监测
个人剂量计
4※
个人剂量报警仪
5※
C固定式监测
门与源联锁
6
治疗室辐射水平监测
7
D警告标志
出入口处电离辐射警告标志
8
出入口处源工作显示
9
E紧急停止照
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