放射源诊疗技术和医用辐射机构许可.docx

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放射源诊疗技术和医用辐射机构许可

放射诊疗许可申请表

申请项目

医疗机构（盖章）

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

2医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

3表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

4凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

5射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

6非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

7“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

8对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。

9本说明在正式文本中不必附上。

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可项目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□

立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□

医用加速器治疗□深部X射线机治疗□

质子治疗□敷贴治疗□

中子治疗□重离子治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□γ骨密度测量□

CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□

SPECT影像诊断□放射性药物治疗□

γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□

CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□

DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□

其它X射线影像诊断□

申报单位保证书

本申报单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：

（法人亲笔签名）

年月日年月日

射线装置清单

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

非密封型放射性同位素清单

核素名称

用途

物理状态

最大等效日操作量（Bq）

最大等效年操作量（Bq）

操作场所

工作场所级别（个数）

甲级□（）乙级☑

（1）丙级□（）

密封型放射性同位素清单

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置清单

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

放射诊疗许可变更申请表

申请项目

医疗机构（盖章）

申请日期

广西壮族自治区卫生厅制

填写说明

1申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

2申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

3表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

4凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

5变更许可范围、诊疗设备的是，同时填写《放射诊疗许可申请表》并提交相关资料。

6本说明在正式文本中不必附上。

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

原许可证号

原许可证

有效期限

原许可项目

申请变更项目

☐医疗机构名称☐负责人

☐地址☐许可范围　　　　　☐诊疗设备

变更理由及变更具体内容：

申报单位保证书

本申报单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章　　法定代表人签字：

（法定代表人亲笔签名）

年月日年月日

放射诊疗许可校验申请表

申请项目

医疗机构（盖章）

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

1医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

2医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

3表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

4凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

5射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

6非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

7“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

8对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。

9本说明在正式文本中不必附上。

医疗机构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请校验项目

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□

立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□

医用加速器治疗□深部X射线机治疗□

质子治疗□敷贴治疗□

中子治疗□重离子治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□γ骨密度测量□

CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□

SPECT影像诊断□放射性药物治疗□

γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□

CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□

DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□

其它X射线影像诊断□

申报单位保证书

本申报单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：

（法人亲笔签名）

年月日年月日

射线装置清单

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

非密封型放射性同位素清单

核素名称

用途

物理状态

最大等效日操作量（Bq）

最大等效年操作量（Bq）

操作场所

工作场所级别（个数）

甲级□（）乙级☑

（1）丙级□（）

密封型放射性同位素清单

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置清单

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度（Bq）

活度测量日期

××医院关于补办《放射诊疗许可证》的报告

卫生局：

我院在搬迁过程中不慎将《放射诊疗许可证》正、副本遗失（证号为：

桂卫放证字〔2012〕第0013号），已在2014年1月10日《×城日报》第三版上刊登遗失声明。

请予补办《放射诊疗许可证》正、副本为盼。

（章）

2014年1月XX日