城市供水企业水质检测实验室等级能力建设评定申请书示例表格.docx

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城市供水企业水质检测实验室等级能力建设评定申请书示例表格

附录二：

江苏省城市供水企业水质检测实验室等级能力建设评定

申请书

实验室名称：

（盖章）

主管部门名称：

（盖章）

申请日期：

江苏省住房和城乡建设厅印制

填　表　须　知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。

3．“主管部门”指机构的行业行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内打“√”。

5．本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用初次评定和复评的申请。

一、实验室概况

名称：

地址：

电话：

传真：

邮政编码：

负责人：

职务：

电话：

电子信箱：

联系人：

职务：

电话：

电子信箱：

实验室所在具有法人资格的机构名称

名称：

地址：

电话：

传真：

邮政编码：

法定代表人：

职务：

电话：

联系人：

职务：

电话：

二、实验室基本信息

实验室人员设施：

实验室现有工作人员名，其中管理人员名，检测人员名。

高工名，占％；工程师名，占％；助工名，占％；技术员名，占％；

主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中试验场地平方米。

实验室检测报告签字人数：

名

姓名：

职务：

签字范围：

获等级证书情况：

最新证书有效期至：

年月日；证书号：

；等级：

三、申请评审概述

申请评定的等级：

；希望评定时间年月日

评定类型：

□初次评定□复评

评定范围：

□（初次评定时填写）实验室申请评级：

4．1水质检测能力　　项；

4．2工艺检测能力　　项；检测报告的签字人名。

□（复评时填写）实验室本次评定：

4．1水质检测能力　　项；

4．2工艺检测能力　　项；检测报告的签字人名。

□其他说明：

四、提供资料状况

1、申请评定的检测项目及限制范围表（见附件1）

2、组织机构框图（见附件2）

3、实验室人员一览表（见附件3）

4、仪器设备（标准物质）及其检定一览表（见附件4）

5、检测项目仪器设备人员配置分析表（见附件5）

6、典型检测报告（份）

7、质量手册（份）

8、程序文件目录（份）

9、其它证明资料：

五、承诺：

本实验室自愿申请水质检测实验室等级评定，并愿承担下列义务：

1、本实验室遵守《江苏省城市供水企业水质检测实验室等级能力建设指导手册》及有关规定。

2、保证所提交的申请内容均为真实信息。

实验室负责人（签名）：

日期：

申请单位法定代表人（签名）：

日期：

申请单位（公章）

附件1：

申请评定的检测项目及限制范围表

序号

检测项目名称

依据的标准代号

限制范围及说明

填表说明：

1、将检测项目按参数排序；

2、限制范围及说明中应注明“仅做”或“不做（不能做）”。

附件2

组织结构框图

注：

①独立法人的画出本机构内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐户的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。

附件3

实验室人员一览表

序号

姓名

性别

年龄

文化

程度

职称

所学

专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

本岗位年限

备注（持证号）

附件4

仪器设备（标准物质）及其检定一览表

序号

仪器设备名称

型号/规格

检定机构

有效日期

备注

附件5

检测项目仪器设备人员配置分析表

序号

检测项目名称

检测方法

标准指标

最低检出限

配置设备名称

检测人

备注

主编单位：

江苏省住房和城乡建设厅城市建设与管理处

参编单位：

国家城市供水水质监测网南京监测站、国家城市供水水质监测网无锡监测站

主编：

王翔

副主编：

张鑑、林国峰

编写人员：

王翔、张鑑、林国峰、蒋自力、周圣东