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版《慢性乙型肝炎防治指南》

《慢性乙型肝炎防治指南》

为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。

近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。

本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。

我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。

五、临床诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：

（一）慢性乙型肝炎

1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。

（二）乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。

1．代偿期肝硬化一般属Child-PughA级。

影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

2．失代偿期肝硬化一般属Child-PughB、C级。

患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。

亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。

六、实验室检查

（一）生物化学检查

1．血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

2．血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。

肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。

3．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4．凝血酶原时间（PT）及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。

亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。

5．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

6．甲胎蛋白（AFP）AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。

十、抗病毒治疗的一般适应证

抗病毒治疗的一般适应证[26,29-31]

一般适应证包括：

（1）HBeAg阳性者，HBVDNA≥105拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥104拷贝/ml（相当于2000IU/mL）；

（2）ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；（3）ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗

（1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗（III）。

（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。

（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。

在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。

在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

十一、干扰素α治疗

我国已批准普通干扰素α（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素α（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。

荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者[49]。

有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47%（平均24%）[30,31]（Ⅰ）。

有研究认为，普通IFN-a疗程至少1年才能获得较好的疗效[29,33,34]（Ⅱ）。

国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素α-2a（PegIFN-a2a）治疗（87%为亚洲人）48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36,37]；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%[50]。

国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素α-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53]。

对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者（60%为亚洲人）用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBVDNA<2´104拷贝/mL（相当于2000IU/mL）的患者为43%[38]，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％[54]。

（一）干扰素抗病毒疗效的预测因素

有下列因素者常可取得较好的疗效：

（1）治疗前ALT水平较高；

（2）HBVDNA<2´108拷贝／ml；[<4´107IU/mL]（3）女性；（4）病程短；（5）非母婴传播；（6）肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；（7）对治疗的依从性好；（8）无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出[50-52,54]（II）。

其中治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素[55,56]。

有研究表明，在PEGIFN-a2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。

（二）干扰素治疗的监测和随访

治疗前应检查：

（1）生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；

（2）血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；（3）病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或水平；（4）对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；（5）排除自身免疫性疾病；（6）尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测以排除妊娠。

治疗过程中应检查：

（1）开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；

（2）生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（3）病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；（4）其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；（5）应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

十二、核苷（酸）类似物治疗

（一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。

1.拉米夫定（lamivudine，LAM）

慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65,66]。

失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。

国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70,71]。

我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。

2.阿德福韦酯（adefovirdipivoxil,ADV）

国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBVDNA复制[74,75]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。

阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBVDNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。

多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。

3.恩替卡韦（entecavir,ETV）

一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）[87]。

对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%[88]。

长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果[89]。

日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％[90]。

研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]，故不宜再提倡。

我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92,93]。

4.替比夫定（telbivudine，LdT）

一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94,95]，HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBVDNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBVDNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。

治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。

我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。

5.替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）

替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。

本药在我国尚未被批准上市。

（二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题

1.治疗前相关指标基线检测:

（2）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；

（2）病毒学标志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。

如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。

2.治疗过程中相关指标定期监测:

（1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；

（2）病毒学标志，主要包括HBVDNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。

3.预测疗效和优化治疗:

有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98,101]。

国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。

但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。

而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。

4.密切关注患者治疗依从性问题:

包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。

5.少见、罕见不良反应的预防和处理：

核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。

建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。

对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。

十三、免疫调节治疗

免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。

胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷（酸）类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月（II-3）[103,104]。

胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。

十四、中药及中药制剂治疗

中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。

十五、抗病毒治疗推荐意见

（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

1．普通干扰素α（IFN-a）3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月（I）。

如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][（II）。

可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。

2．聚乙二醇干扰素α-2a（IFN-a2a）180mg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。

具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。

3．聚乙二醇干扰素α-2b（IFN-a2b）1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。

具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。

4．拉米夫定100mg，每日1次口服。

在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84]（II），但延长疗程可减少复发。

5．阿德福韦酯10mg，每日1次口服。

疗程可参照拉米夫定[84]（II）。

6．恩替卡韦0.5mg，每日1次口服。

疗程可参照拉米夫定。

7.替比夫定600mg，每日1次口服。

疗程可参照拉米夫定。

（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

此类患者复发率高，疗程宜长（I）。

最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。

1．普通IFN-α剂量用法同前，疗程至少1年（I）。

2．聚乙二醇IFN-α2a180mg，剂量用法同前，疗程至少1年（I）。

具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。

3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前，但疗程应更长：

在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药[76]（II）。

由于停药后复发率较高，可以延长疗程。

（四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。

治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和肝细胞癌（HCC）的发生。

因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，其停药标准尚不明确。

干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。

如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量（III）。

（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。

因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物（II－2）。

干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证（Ⅱ）。

（六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗

1.严格掌握治疗适应证：

对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。

2.谨慎选择核苷（酸）类药物：

如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

3.治疗中密切监测、及时联合治疗：

定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。

对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。

4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：

对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。

关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。

对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。

对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。

对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。

5.尽量避免单药序贯治疗：

有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。

因此，应避免单药序贯治疗。

十六、特殊情况的处理

（一）经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。

（二）对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBVDNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。

（三）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷（酸）类似物。

对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。

在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间（II-1,II-3）：

（1）对于基线HBVDNA＜2000IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；

（2）基线HBVDNA水平较高（＞2000IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。

（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。

（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。

（5）核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。

（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。

（四）HBV/HCV合并感染患者的治疗

对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。

如患者HBVDNA≥104拷贝/mL，而HCVRNA测不到，则应先治疗HBV感染。

对HBVDNA水平高且可检测到HCVRNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。

（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗

对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。

对一过性或轻微ALT升高（1~2×ULN）的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。

对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。

对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。

对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。

当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。

（六）乙型肝炎导致的肝衰竭

由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。

但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。

HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗[106]（III）。

（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）

初步研究显示，HCC肝切除术时HBVDNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108]，因此，对HBVDNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。

（八）肝移植患者

对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBVDNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服；术中无肝期给予乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU至每月应用800U）（II），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150mIU/mL，术后半年内最好大于500mIU/mL），但理想的疗程有待进一步确定（II-1）。

对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。

另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）

（九）妊娠相关情况处理

育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似