中西医结合执业医师考试技能二三站答案.docx
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中西医结合执业医师考试技能二三站答案
第二站
【1号】：
一、中医脉诊的方法和布指
（1）、诊脉之前，先让患者休息片刻，环境保持安静
（2）、体位：
让患者取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，手腕伸直，手心向上，在腕关节下面放置脉诊垫。
（3）、指法：
医生和病人相对而坐，用左手按病人右手，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指呈弓形，以指目按触脉体（感觉灵敏）
布指：
医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉搏动处，称为中指定关，然后用食指按在关前（腕侧）定寸，用无名指按在关后（肘侧）定尺。
布指疏密合适，和患者身长相适应，高则疏，矮则密。
小儿寸口部位甚短，以一指定关法诊脉，以拇指统按三部脉。
二、浅反射
1、腹壁反射（6分）
检查方法正确：
被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。
正常反应是局部腹肌收缩。
（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。
（1分）
双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。
（1分）
一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。
（1分）
2、角膜反射（6分）
检查方法正确：
以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。
观察闭目反应。
（3分）
直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。
（1分）
直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。
（1分）
两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。
（1分）
3、提睾反射（4分）
检查方法正确：
与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
以同样方法检查另一侧。
（2分）
双侧反射消失，提示腰髓1—2节病变。
（1分）
一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。
（1分）
另赠深反射
（1）肱二头肌反射（6分）
检查方法正确：
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作
（2）膝腱反射（6分）
检查方法正确：
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
（4分）
（3）跟腱反射（踝反射）（4分）
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。
检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
（4分）
三、扁桃体检查
（1）体位，操作方法正确（6分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
（2）指出主要检查项目（7分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。
有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。
吞咽有无呛咳。
大小及有无充血和分泌物、假膜。
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？
扁桃体增大一般分为三度：
不超过咽腭弓者为l度：
超过咽腭弓者为Ⅱ度：
达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
四、同步电除颤
（1）患者体位（2分）
平仰卧位。
（2）操作准备（12分）
手控电板，涂以专用导电胶;（2分）
开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。
（2分）
选择能量：
200（焦耳）/首次。
（2分）
除颤器充电（2分）
确定两电板正确安放：
（4分）
前电极：
胸骨上部、右锁骨下方。
侧电极：
左下胸乳头左侧（电极中心线在左腋中线上）。
（3）确定无周围人员直接或间接接触患者（2分）。
（4）操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!
（2分）
（5）提问：
进行电击除颤，注意事项（2分）
答：
两电极必须紧压于胸壁。
（0.5分）
两电极必须分开。
（0.5分）
涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。
（0.5分）
连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。
（0.5分）
相关位置：
前电极：
胸骨上部、右锁骨下方。
侧电极：
左下胸乳头左侧（电极中心线在左腋中线上）。
非同步用于室性、室颤。
同步用于房颤、房扑非室性。
【2号】
一、针刺消毒
针刺前的消毒范围应包括：
针具器械、医者的双手、病人的施术部位、治疗
室内等。
1.针具器械消毒针具、器械的消毒方法很多，以高压蒸汽灭菌法为佳。
（1）高压蒸汽灭菌法将毫针等针具用布包好，放在密闭的高压蒸汽锅内灭
菌。
一般在98～147kPa的压强，115℃～123～C的高温下，保持30分钟以上，
可达到消毒灭菌的要求。
（2）药渣浸泡消毒法将针具放入75%酒精内浸泡30—60分钟。
取出用无菌
巾或消毒棉球擦干后使用。
也可置于器械消毒液内浸泡，如“84”消毒液，可按
规定浓度和时间进行浸泡消毒。
直接和毫针接触的针盘、针管、针盒、镊子等，
可用戊二醛溶液（保尔康）浸泡10～20分钟。
达到消毒目的时才能使用。
经过消毒的毫针。
必须放在消毒过的针盘内，并用无菌巾或消毒纱布遮盖好。
（3）煮沸消毒法将毫针等器具用纱布包扎后，放在盛有清水的消毒煮锅内进行煮沸。
一般在水沸后再煮l5—20分钟，亦可达到消毒目的。
但煮沸消毒法易造成锋利的金属器械之锋刃变钝。
如在水中加入重碳酸钠使成2%溶液，可以提高沸点至120℃，从而降低沸水对器械的腐蚀作用。
2.医者双手消毒在针刺前，医者应先用肥皂水将手洗刷干净，待干再用75%
酒精棉球擦拭后，方可持针操作。
3.针刺部位消毒在患者需要针刺的穴位皮肤上用75%酒精棉球擦拭消毒，或
先用2%碘酊涂擦，稍干后，再用75%酒精棉球擦拭脱碘。
擦拭时应从腧穴部位的中心点向外绕圈消毒。
当穴位皮肤消毒后，切忌接触污物，保持洁净，防止重新污染。
4.治疗室内的消毒针灸治疗室内的消毒。
包括治疗台上的床垫、枕巾、毛毯、
垫席等物品，要按时换洗晾晒，如采用人一用的消毒垫布、垫纸、扰巾则更好
“治疗室也应定期消毒净化，应保持空气流通，环境卫生洁净。
二、测血压（P45）
三、口对口人工呼吸：
1、患者置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道通畅。
2、术者半跪于患者头端一侧，用一手托起患者下颌，使患者张口，另一手捏住患者的鼻孔。
3、术者深吸一口气，将口贴紧患者的口部缓慢而均匀徐徐吹入，使患者胸部缓缓张起。
4、吹气完后，术者口离开，同时松开捏鼻孔的手，轻压患者胸部，借助肺弹性回缩排出肺内气体
5、如此反复进行，吹气频率成人12-16次/分，儿童18-20次/分，吹气时间占呼吸周期的1/3。
四、脊柱弯曲度:
检查时被检查者取直立位或坐位。
先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸。
再从后面观察脊柱有无侧弯。
然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，划压后的皮肤出现两条红色充血线，以此为标准，观察脊柱有无侧弯。
【5号】：
∙定位
孔最：
尺泽与太渊连线上，腕横纹上7寸处
百会：
后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。
天宗：
在肩胛部，大致在肩胛骨的正中，冈下窝中央凹陷处，与第四胸椎相平定位。
二、脊柱损伤搬运
1、脊柱损伤搬运原则：
保持患者脊柱伸直位严禁弯屈。
2、就地取材：
木板床或硬质平板担架
3、搬运操作方法：
用木板或门板搬运，搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上。
若不足三人，可将患者滚动至平板上，禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法。
三、克氏征（克尼格氏征）
患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。
四、肺下界扣诊
先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音做一标记。
恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。
再标记之间的距离即为肺下界移动度。
【6号】：
一、定位：
期门：
在胸部，当乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。
少商：
拇指桡侧指甲根角旁0.1寸。
水沟：
在人中沟的上1/3与下2/3交点处。
二、布氏征（布鲁金斯基征）：
被检查者去枕仰卧，双下肢自然伸直，检查者左手托住患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。
以同样方法检查另一侧。
三、手术洗手法操作：
1、紧急洗手：
先用普通肥皂洗去手和前臂的污垢，继用2.5%-3%碘酊涂擦双手及前臂，再用70%酒精拭净脱碘，戴无菌手套，穿手术衣后，再戴第二副无菌手套。
2、肥皂洗手：
先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸肥皂水，顺序交替刷洗双手及手臂，范围从手指尖至肘上10cm处，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。
每次洗刷3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水顺上而下冲净手臂上的肥皂水，如此反复刷洗3遍，共约10分钟。
用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干，然后将双手、前臂至肘上6cm处浸泡于70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液中5分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂，最后屈肘将手举于胸前（以双手勿低于肘、勿高于肩为度），晾干。
洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。
四、肺下届移动度的操作
先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音做一标记。
恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。
再标记之间的距离即为肺下界移动度。
【8号】
∙定位
内关：
腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。
迎香：
在鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中。
至阴：
足小趾外侧趾甲根角旁0.1寸。
二、肝脏的触诊
1、单手触诊：
检查者将右手三指并拢，掌指关节伸直，食指和中指末端与肋缘大致平行的放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。
随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触肝下缘。
如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
2、双手触诊：
检查者右手位置不变，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。
三、心脏听诊顺序
①二尖瓣区（M）：
位于心尖搏动最强点，又称心尖区；
②肺动脉瓣区（P）：
在胸骨左缘第2肋间；
③主动脉瓣区（A）：
位于胸骨右缘第2肋间；
④主动脉瓣第二听诊区（E）：
在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；
⑤三尖瓣区（T）：
在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：
先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。
橡皮管的止血带的方法
携带方便、应用广泛。
但施压面窄，且压力不易控制，易造成神经和局部软组织的损伤，使用时应加衬垫物。
缠扎橡皮管止血带的方法是：
以左手拇指、食指及中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后压住头端，再环绕肢体一周，止血带的尾端置于左手食指与中指之间，由食指和中指将尾端从止血带的下面拉过，使之成一活结。
放松时将尾端拉出。
【15号】
一掌根揉法：
以掌根部着力，手腕放松，以腕关节连同前臂做小幅度的回旋活动。
压力轻柔，揉动频率一般每分钟120～150次，动作连贯并能持续一定时间。
二、髌阵挛：
病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。
三、眼球运动：
检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。
四、心肺复苏：
A.畅通气道：
患者仰卧于坚固的平地或地板上，使头颈部与躯干部保持在同一轴面上。
清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。
无颈部创伤：
左手至于患者前额部加压，使头后仰，另一手示、中二指放下颏骨处，向上抬颏，使下颏角、耳垂与平地垂直。
有颈部创伤：
用手抬举后颈部或托起下颏，使头颈部过伸，舌离开咽喉部。
B.人工呼吸：
口对口人工呼吸：
畅通气道后，将置于患者前额的左手拇指与食指捏住患者鼻孔，医者在深吸气后用口唇把患者口唇紧密的全罩住后，缓慢吹气，每次持续2秒以上，待患者胸部扩张后放松鼻孔，让患者胸部和肺部自行回缩将气体排出。
口对鼻人工呼吸：
吹气时要捏紧患者口唇，医者口唇要密合于患者鼻孔四周后再吹气，其余操作同上。
频率应10~12次/分。
C.胸外心脏按压：
患者仰卧于硬的平面上，下肢稍抬高，以促进静脉回流，按压时，掌根长轴至于患者胸骨长轴上，掌根位于胸骨体上2/3于下1/3处（剑突上两横指处上的胸骨正中部），另一手掌重叠其上，双手指背曲不接触胸壁。
按压时关节伸直，用肩背部力量垂直向下按压，使胸骨下线3~5cm（成人），然后放松，放松时掌根不应离开胸壁。
单人CPR按压和通气比为15:
2
【16号】：
一、定位
大椎：
背部正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中
下关：
耳屏前，当颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中，张口时隆起；闭口取穴。
悬钟：
外踝尖上3寸，腓骨前缘
∙墨菲征：
（检查者左手掌平放于右胁下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称墨菲症阳性，见于胆囊炎）
三、肺部听诊
1.听诊方法：
嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。
2.听诊顺序：
一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位），左右对称部位进行对比听诊。
3.呼吸音：
A支气管呼吸音：
正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。
如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。
B肺泡呼吸音：
正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。
肺泡呼吸音增强，减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。
C支气管肺泡呼吸音：
此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。
正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。
如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。
4.啰音：
是呼吸音以外的附加音。
可分为干啰音和湿啰音。
正常人听不到啰音。
5.语音共振：
嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。
正常可听到柔和、模糊的声音。
检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。
6.胸膜摩擦音：
听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。
【17号】：
一、定位：
听宫：
耳屏前，下颌骨髁状突的后方，张口时呈凹陷处
膈腧：
第七胸椎棘突下，旁开1.5寸
足三里：
犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指。
二、演示前胸触诊呼吸运动P37
三、演示叩诊移动性浊音
腹腔内有较多液体存留时（约1000ml以上），因重力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音。
检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动。
移动性浊音为确诊腹腔有无积液的重要检查方法。
叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。
病人取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。
由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，
然后嘱患者左侧卧位叩诊板指不动，再向左叩诊。
四、演示脱隔离衣全过程
（1）解开腰带，在前面打一活结。
（2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。
（3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。
（4）用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。
（5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。
不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。
（三）注意事项
1.保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领、工作帽等。
隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应即更换。
2.穿隔离衣时避免接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。
3.隔离衣应每天更换一次。
接触不同病种病人时应更换隔离衣。
【22号】：
一、定位
天枢：
脐中旁开2寸。
委中：
腘横纹中点，当股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间
∙振水音检查：
检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部或听诊器体件放于此处，同时用稍弯曲的手指以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声音。
也可以用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。
三、肱三头肌检查：
患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，正常为肱三头肌收缩，前臂伸展。
∙心脏按压操作
患者仰卧于硬的平面上，下肢稍抬高，以促进静脉回流，抢救者宜跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上，两肘关节伸直，双手重叠，将手掌腕部压在病人胸骨中线下段两乳之间，依靠臂力和体重有节律地向脊柱方向垂直下压胸骨下段,使其下陷3—4厘米（但手掌腕处不能离开伤病员皮肤）。
按压与放松的时间相等，如此反复进行，成人每秒钟1次，小儿可稍快些（每分钟80－100次）
【25号】
一、定位
太冲：
足背侧，第一、二跖骨结合部之前凹陷处。
中脘：
脐上4寸。
二、浮髌试验：
患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。
三、肱二头肌反射
患者前臂略旋前，肘部屈曲90°，检查者将左手拇指放在其二头肌腱上，用叩诊锤叩击该拇指，反射作用为肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。
四、电除颤：
1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。
2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。
3、术前常规作心电图。
完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。
4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。
5、按要求麻醉。
6、按要求放置电极板。
7、选择电能剂量，充电。
所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。
8放电。
9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。
10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。
【32号】：
。
一、提插补泻法：
①补法：
针下得气后，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短，以下插用力为主。
②泻法：
针下得气后，先深后浅，重提轻插，提插幅度大，频率快，操作时间长，以上提用力为主。
二、踝反射
患者仰卧，下肢外旋外展，髋，膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击肌腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲。
三、肝浊音界扣诊：
1）确定肝上界：
一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，
由肺区向下叩向腹部。
叩指用力要适当，勿过轻或过重。
当由清音转为浊音时，即为肝上界。
此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。
再向下叩
1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。
2）确定肝下界：
一般是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。
但因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊与叩诊相结合来确定，一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。
3）正常肝上、下界匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。
矮胖体型者肝上下界
均可高出一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
四、普通伤口换药：
先用手将伤口外层的辅料揭去，按无菌操作持镊，将覆盖在伤口内侧上的辅料轻轻揭去，露出无菌伤口。
如遇辅料与伤口因结痂粘连，则不可硬揭，以免造成伤口出血。
应以等渗盐水棉球将结痂辅料浸湿，使辅料与伤口分离。
用75%酒精棉球先消毒切口部位，再由内向外在伤口周围消毒两次，消毒范围应大于辅料覆盖的范围，需要时拔出引流条，引流口分泌物用干棉球擦拭，如为拔出引流管，需以凡士林沙条疏松填塞引流口。
覆盖辅料后用胶布固定或包扎。
【37号】：
一、定位
期门：
在胸部，当乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。
水沟：
位于人中沟正中线上1/3与中1/3交界处。
少商：
拇指桡侧指甲角旁0.1寸
【40号】：
一、豪针捻转手法的操作：
将针刺入腧穴一定深度后，施向前向后捻转动作使针在腧穴内反复前后来回旋转的行针手法。
指力要均匀，角度掌握在180度左右，不能单向捻针。
二、脊柱活动度的检查：
检查颈椎活动度时，医师用手固定病人的两肩，以头部正直为中位，让病人最大限度的做前屈，后伸，侧弯，旋转等运动。
检查腰椎活动度时，病人取立位，髋、膝关节伸直，医师用两手固定其骨盆。
让病人最大限度的做前屈，后伸，侧弯，旋转等运动。
三、间接叩诊
医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。
叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。
叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。
叩击动作要灵活、短促、富有弹性。
叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。
在同一部位叩诊可连续叩击2～3下，若未获得明确印象，可再连续叩击2～3下。
应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。
四、手术部位皮肤的消毒：
印的那个73页
【43号】：
∙小儿指诊；肺上界叩诊；液波震颤（同58）
∙创口消毒
【45号】
一、颈部无创伤开放气道
首先使患者仰卧于坚固的平地或平板上，使头颈部与躯干保持在同一轴面上。
假牙松动的也应取下，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。
如无颈部创伤，再将手置于患者前额部加压，使头后仰，另一手示、中两指放下颏骨处，向上抬颏（仰头抬颏法），使下颏角、耳垂与平地垂直。
【52号】：
一、查多克征：
用竹签在外踝下方经足背外缘由后向前划到跖关节处。
正常表现与阳性反应同巴宾斯基征。
二、心脏瓣膜听诊，
1.二尖瓣区（心尖部）：
心尖搏动最强点（第5肋间左锁骨中线稍内侧）；2.肺动脉瓣区：
胸骨左缘第2肋间；3.主动脉瓣区：
胸骨右缘第2肋间；4.主动脉瓣第二听诊区：
胸骨左缘第3、4肋间；5.三尖瓣区：
胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
【53号】：
∙定位
风池：
胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴。
行间：
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