骨伤科常用抗生素之欧阳史创编.docx

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骨伤科常用抗生素之欧阳史创编

骨伤科常用抗生素不合理应用分析

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史

　　在骨伤科临床治疗工作中，抗生素的应用很普遍，临床医生是否根据骨伤科病人的临床特点，合理选择使用抗生素，既达到治病的目的，又减少不良反应，避免药源性疾病的发生。

本人随机抽取本院1990～1994年骨伤科住院病历（使用抗生素者）1400份，进行临床分析，结果如下：

1　常用抗生素　青霉素G、氨苄青霉素、红霉素、林可霉素、丁胺卡那霉素、氯霉素、乙酰螺旋霉素、四环素、庆大霉素、头孢氨苄、氟哌酸、甲硝唑等。

2　不合理用药情况

　　经过调查分析，在1400份使用抗生素病例中，存在不合理应用287例，占20.5％。

主要有以下几个方面：

　　2.1　无指征用药　一些无合并症的闭合性骨折、轻微软组织损伤、没有感染迹象或可能导致感染的因素存在而使用抗生素。

　　2.2　轻症用重药　较轻的创伤、感染（如污染轻的皮肤擦伤、皮下血肿等），使用一般抗生素即可达到抗炎作用，调查中发现有的病例使用头孢氨苄等强效抗菌剂，甚至多联用药。

　　2.3　联合用药不当　联合用药的目的是扩大抗菌谱，发挥抗生素之间的协同作用及延缓耐药株的发生，减少不良反应。

调查中发现不合理联用有几种情况：

①具有药理性拮抗药联用，如林可霉素与红霉素合用，因两药受体相同而互相竞争呈拮抗作用，抵消了林可霉素的抗菌作用［1］。

②重复联用，如青霉素与先锋霉素联用，红霉素与乙酰螺旋霉素合用，可增加不良反应的发生率。

③毒性相同或相近药物联用，如头孢类与氨基甙类均有肾毒性作用，两药合用可增加肾功能损害［2］。

④繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂联用，如青霉素与氯霉素合用，因后者使细菌不能进入繁殖期，使前者发挥不了杀菌作用［3］。

　　2.4　更换药物过频　检查中发现有些病例1～2天就撤换抗生素，一种用药方案应于72小时后判定疗效［3］，更换过快无法确定其疗效，容易产生耐受性，延误病情。

　　2.5　用药时间过长　一般感染控制后3天可考虑停药［4］。

调查中发现有的病例用药时间过长，甚至一直用到出院，不仅浪费药物，又增加了病人的痛苦和不便。

　　2.6　用药剂量过大　如头孢唑啉常用治疗量是每天1.5～2.0g，重症可增至每天4.0g，检查中发现有的病例用到6.0～8.0g／天，药量过大，造成不必要的浪费，增加副作用［5］。

　　2.7　预防性用药过滥　一般无菌手术无需用抗菌药物，仅在污染手术或术后体腔内有血肿形成可能者，才用适当抗生素预防，而且疗程应尽量短、药种尽量少、剂量尽量小［4］。

　　2.8　局部用药过多　一般在全身用药足效时，局部用药并无必要，况且效果不确定，还可能影响伤口的愈合过程，增加耐药株的产生［3］。

检查中发现较多使用庆大霉素、氯霉素等外用于局部伤口的情况。

　　2.9　药物选择不当　未作药敏试验时，应根据不同的感染选择适当的抗菌素，如四肢浅表创伤感染、多为革兰氏阳性球菌感染，应首选青霉素、红霉素类，调查中发现有些以甲硝唑、氟哌酸为首选，起不到有效的治疗作用［4］。

　　2.10　忽视特殊不良反应　如氯霉素可抑制骨髓造血功能，对于出血多或并有贫血症的病人，不宜使用，丁胺卡那霉素的肾毒性反应，在老年骨伤病人容易出现肾功能损害，应避免使用［6］。

【摘要】目的了解骨科住院患者抗生素使用现状和存在的问题，为临床合理使用抗生素提供参考。

方法随机抽查2006年1~12月骨科住院患者出院病历540份，采用药物利用状况分析法，对抗生素应用情况进行回顾性调查分析。

结果骨科住院患者抗生素使用率为80.56%（手术患者为100%），合理使用率为74.63%。

结论我院骨科住院患者抗生素使用基本合理。

但也存在一些不足，特别是手术患者的术后预防用药时间过长，应引起临床医师的重视。

【关键词】骨科抗生素应用分析

　　我院为一家三级甲等综合性医院，抗生素的用药金额约占总用药金额的1/3。

据我院临床药学科的调查统计，内科系统与外科系统住院患者抗生素的平均使用率分别为47.67%和81.31%；而外科系统中，骨科住院患者抗生素的平均使用率为80.56%（手术患者为100%）。

现为了了解骨科住院患者抗生素使用的合理性，对骨科住院患者抗生素的使用情况进行回顾性调查分析，为临床合理使用抗生素提供参考。

　　1.3我院骨科2006年1~12月住院患者出院病历共有3394份，按统计学随机抽样，抽查出院病历540份（骨1、骨2、骨3每科每月15份），统计住院患者和手术患者抗生素使用率、用药品种、给药途经、用药天数、联合用药情况等进行分析。

　　2.1抗生素的使用情况在调查的540份出院病历中，有435份应用了抗生素，使用率为80.56%，其中305例手术患者全部使用了抗生素，使用率为100%。

联合用药中，单联为175例，占40.23%（手术患者89例，占单联用药的50.86%），二联为156例，占35.86%（手术患者132例，占二联用药的84.62%），三联为87例，占20.00%（手术患者67例，占三联用药的77.01%），四联为17例，占3.91%（全部为手术患者）。

抗生素的使用主要以静脉注射为主；无肌注给药；口服用药全年统计用药金额只有42782.68元，且在调查的病历中多为出院带药，故本次调查不作分析。

　　3.1表1、表2显示我院骨科抗生素的使用主要以青霉素类和头孢菌素类为主，分别占用药金额的54.76%和38.19%。

单品种用药总剂量前5位中青霉素类占了4个。

特别是青霉素钠，其用药总剂量排序第1位，日用药金额排序第17位，说明其仍能以疗效确切、不良反应少、价格低廉等优势广泛应用于临床。

苯唑西林钠、阿乐西林钠、头孢曲松钠、头孢噻肟钠等用药总剂量排在前10位，日用药金额排在后10位，说明我院骨科医师基本能遵循以疗效肯定、安全、价格相对较低、应用方便的原则使用抗生素。

但阿莫西林/舒巴坦钠，无论是用药总剂量还是用药总金额，均排在首位，其总用药金额序号与DDDs序号比值也只有0.33，表明该药物的价位较高，用药金额与用药同步性较差［1］，而且在一个病区长时间使用同一种抗生素，也容易引起细菌产生耐药性。

应引起临床医师和院感质控部门的重视。

当发现某个病区长时间使用同一种抗生素时，应进行细菌学检查和药敏试验，一旦发现细菌对药物的敏感性下降，则应实行策略性换药或周期性循环用药的调控措施，以减少和延缓新的耐药机制的发生。

　　3.2无指征使用抗生素根据“抗菌药物临床应用指导原则”，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物［2］。

但在调查的病历中，有1例诊断为腰椎间盘突出、2例闭合性骨折的患者，未行手术治疗，病历记录也未提及其他部位感染，均使用抗生素静脉滴注。

　　3.3手术预防用药我院骨科主要开展关节外科、脊柱外科、矫形外科、修复重建等手术。

据报道［3］，国内骨科手术患者术后感染高达10.97%。

因此在骨科围期手术合理应用抗生素预防术后感染确有必要。

但要做到有针对性，同时掌握好给药时机、剂量和疗程。

研究发现，手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大。

专家认为，抗菌药物预防性的首剂给药时机应于术前1h静脉给药至术后24h［4］。

个别情况可延长至48h［2］。

在抽查的305例手术病历中，100%使用抗生素，单纯性预防用药者174例（57.05%），预防合并治疗性用药者131例（42.95%）。

在174例单纯性预防用药的手术患者中，89.5%做到了术前1~2h给药，但仍有10.5%的手术病例无术前预防用药，且整体术后预防用药时间过长，>3d者123例，占70.69%；单联用药79例（45.40%），二联和三联用药分别为53例（30.46%）和42例（24.14%）；存在不合理现象。

因为矫形外科手术、应用植入物或假体的手术，感染的常见病菌是金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,应用头孢唑林或头孢呋辛或克林霉素预防感染即可［5］。

多数研究结果也显示，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异，而且延长预防性抗菌药物的使用与耐药菌的出现密切相关［4］。

　　3.4医师超权限使用抗生素根据抗菌药物分级管理原则和办法［2］，我院制定了“抗菌药物分级管理制度”，规定对一般感染患者应首选一线抗菌药物；对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可直接使用二线以上抗菌药物治疗，但需经具有主治医师以上任职资格的医师同意后方能使用，特殊抗菌药物如泰能、万古霉素等应由专家会诊后方能使用。

在抽查的病历中，临床医师基本能按照“抗菌药物分级管理制度”选用抗生素。

但仍发现有少数住院医师直接使用二线以上抗菌药物或主治医师直接使用三线抗菌药物的现象。

通过以上分析，我院骨科抗生素的使用基本合理。

存在的主要问题是术后预防性用药时间过长，且多为联合用药的问题。

临床医师在选用抗生素时，应根据骨科手术的特点和抗生素的生物学及药代动力学特征，结合常见的致病菌以及它们对抗生素的敏感性来选择合适的抗生素，尽可能选择单联用药，缩短预防用药时间，心要时可采取序惯疗法，以充分发挥抗生素的治疗作用，减少不良反应及耐药细菌的产生。

摘要：

 围手术期预防性应用抗生素的目的是通过手术前使用抗生素尽最大可能预防手术后感染的发生，其应用时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。

围手术期应用抗生素的原则、种类及应用现状在本文作了综述，同时分析了其前景与展望。

　　围手术期通常是指手术前、中、后的一段时间范畴，主要包括手术前准备、术中操作及术后处理等过程。

围手术期预防性应用抗生素的目的是通过手术前使用抗生素尽最大可能预防手术后感染的发生。

　　1围手术期预防性应用抗生素的合理性和必要性

　　一般来说，手术切口感染的主要来源有：

①内源性感染源，主要来自皮肤、呼吸道、泌尿生殖道等;②外源性感染源，主要来自手术室空气传播污染及手术器械污染。

外源性污染可以进行控制，其中器械污染可通过加强灭菌消毒措施解决，空气污染在采用空气净化的手术室能将感染率降低到1%左右[1]。

研究发现骨科围手术期应用抗生素可以预防内源性感染的发生。

最初研究认为预防性使用抗生素与不使用抗生素的术后感染率并无差异，特别对于无菌性手术，没有应用抗生素的适应证，所以使用抗生素有害无益。

进一步的研究发现，之所以预防性使用抗生素没有收到应有的效果，原因是以往使用抗生素的时间均在术后而非术前[2、3]。

上世纪60年代，国外已经开始在围手术期应用头孢菌素Ⅱ代抗生素并证实围手术期应用抗生素后感染明显降低[4]。

近年来大量研究及临床实践也证实，骨科围手术期预防性应用抗生素对预防手术后感染是肯定有效的[5]。

对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用抗生素预防感染是勿容置疑的。

　　2围手术期预防性应用抗生素的时机及相关因素

　　预防性应用抗生素的时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。

围手术期预防性应用抗生素术前什么时间开始用药、术后继续使用多长时间为宜，目前报道不一。

既往研究认为，合理的抗生素预防性应用要求在可能的细菌污染时间内，组织中抗生素达到一定水平，抗生素在细菌感染之前就到达组织是最有效的，可以大大增强组织抗感染的能力[6]。

组织污染后第一反应是局部炎症期，如炎症继续发展，感染组织缺血坏死，局部抵抗力下降，此时形成感染所需的细菌数减少。

在预防性应用抗生素的时机与外科伤口感染的关系方面，谢扬等[7]对2组病例在手术前后不同时间预防性使用抗生素，结果发现术前0.5～1h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳，术中是否加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。

而术后3h内使用抗生素，其预防术后感染的作用甚弱，手术3h后使用者则几乎没有预防感染的效果[8、9]。

除抗生素运用时机外，其他因素也与骨科手术感染密切相关，其中包括手术类型、性别、年龄、手术时间长短、术式的选择、病人本身的营养和有无感染疾病等。

研究认为，年龄、手术时间长短、应用抗生素时机、手术类型与骨科手术感染是相关的，其作用大小顺序为;年龄>手术时间长短>抗生素的应用时机>手术类型>性别。

除性别外，余四因素每增加一个值，伤口感染率相应增加。

在诸多因素中，除预防应用抗生素外，其他因素都是相对稳定不变的，所以预防性应用抗生素是其中最为重要的因素，而正确掌握抗生素应用时机是预防性应用抗生素的关键[10]。

预防性应用抗生素的临床效果，还与组织中污染细菌的数量密切相关。

当污染部位细菌浓度为103～105/ml时，所有分离的细菌对抗生素均敏感，当浓度为108/ml时，几乎都产生耐药性。

一般无菌切口术中细菌污染很少达到108/ml，所以预防用药都能有效。

而感染治疗中的给药剂量、方法，则与预防用药不同，以致有时理论上某种抗生素对该菌应当有效，而临床疗效不佳，可能与此有关。

　　3围手术期预防性应用抗生素的原则及种类

　　骨科选择使用预防性抗生素应遵循以下原则：

①抗生素对手术部位及在该部位可能污染的细菌敏感;②抗生素在骨组织中有较高的浓度，半衰期长;③抗生素不良反应少;④抗生素价格便宜。

使用时要争取做到早期、足量、短程[11]。

以往最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%～91%;其次是链球菌，约占4%～14%;表皮葡萄球菌约占10%左右[12]。

近年来由于抗菌药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。

陈立等[9]报道骨科感染菌种由20世纪60年代73%～75%为G+细菌，发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。

杨春梅等[13]对129例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%，革兰阳性球菌占33.33%;何爱咏等[14]对500例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以12.9%占主导地位，假单胞菌大肠杆菌以10.5%居第3位，但是G-细菌感染率达52.8%，而G+细菌的感染率为43.5%。

造成G-细菌的感染率上升的原因可能与头孢3代、氟喹诺酮类抗生素的广泛应用，抑制了G-细菌而使G+细菌的致病性得到加强有关[10]。

研究认为，理想的血药浓度是超过致病菌的MIC90值4～5倍以上才能有效降低致病菌再生长的可能性，血药浓度的谷值低于致病菌的MIC90会造成对细菌的失控。

由于骨本身构造的特殊性，给药物的穿透带来许多困难，使大多数抗生素不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低。

目前资料证实能在骨或关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素等，这些药物在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效药物浓度，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍。

林可霉素与克林霉素的抗菌谱相似，对G+球菌及厌氧菌有很强的抗菌活性。

氟喹诺酮类药物对G-杆菌的体外抗菌活性，以环丙沙星最高，其次为左氧氟沙星，其对G+球菌也有一定抗菌活性，但其活性明显低于肠杆菌科细菌，其中以左氧氟沙星疗效最高，其次为环丙沙星和氧氟沙星[15]。

青霉素类和头孢菌素类在骨组织中也可达到有效的治疗浓度，且有些药物如头孢唑啉、头孢拉定，在骨组织中的渗透性和维持时间较长，其浓度远远超过致病菌的MIC，维持时间长[9、16]。

总之，围手术期预防性抗生素使用必须满足下列要求：

①应能覆盖手术部位最常见的病原菌;②要用杀菌剂而不是抑菌剂;③应根据抗生素的血清半衰期决定是否需要多次给药;④优先选用不良反应少、轻而且可逆的抗生素;⑤剂量要足够，体重明显超标或手术出血量大者可能还要适量增加;⑥宜静脉给药而不是肌肉注射或口服[17]。

　　4国内围手术期预防性应用抗生素的现状

　　崔霞[18]等调查244例骨科围手术期患者全部使用抗菌药物，其中合理用药188例，占77%，不合理用药56例，占22.9%。

不合理用药主要在适应证选择不当，使用药物不当，用药时间过长，联合用药无指征等方面。

何绥平[19]等调查国内118所医院围手术期预防性应用抗生素情况存在诸多不合理现象：

①抗生素使用率过高，达到98%，特别是I类切口手术抗菌药物使用率高达96.9%，

说明适应证掌握得过松，不符合中华医学会发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[20]的要求;②抗生素选择不合理，主要集中在头孢3代、喹诺酮类及含酶抑制剂头孢菌素，费用过高，且容易导致细菌耐性的产生;③联合用药不规范，调查结果显示比例高达56.6%，且联合用药配伍不当;④用药时机不规范;⑤用药时间过长;⑥用法用量不规范;⑦随意更换药物。

围手术期预防性应用抗生素在术后感染控制中占有重要地位，如果使用不规范，特别是滥用各种高级抗菌药物，不仅造成不必要的浪费，还会带来细菌耐药、药物副作用增加等严重问题。

张瑞琴[21]等报道耐药菌已成为医院获得性感染的主要病原菌，且呈上升趋势;真菌感染从2004年的3.1%到2006年的18.0%，增加了6倍，与某些抗菌药物的大量应用有关。

　5围手术期预防性应用抗生素的研究展望

　　众所周知，抗生素使用后一般通过血液循环到达肝脏在肝药酶作用下进行代谢。

而骨科四肢手术通常需要使用止血带，以阻断肢体的血液循环，使手术出血减至最低限度，从而使手术野清晰，便于辨认各种组织，缩短手术时间。

而止血带阻断了肢体的血液循环，也阻断了药物代谢的通道，使抗生素无法通过肝脏而代谢，同时使肢体中的血药浓度也发生明显变化。

通过动物实验，观察不同时间段给药后，在止血带阻断肢体血液循环下，不同时间血及组织抗生素浓度分布的变化情况，将对骨科临床围手术期预防性应用抗生素具有重要的指导作用。

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史