管理制度与采样手册凯尔锐正式版.docx
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管理制度与采样手册凯尔锐正式版
管理制度与采集手册
文件编号：
LFKERA1
第A版
编制：
审核：
批准：
生效日期：
2018年01月01日
临汾凯尔锐医院检验科
目录
序号
主题内容
编号
页号
管理制度部分
01
目录
LFKERA1
2-3
02
修订页
LFKERA1
4
03
检验科工作制度
LFKERA1
5
04
检验科各岗位职责
LFKERA1
6
05
急诊检验管理规定
LFKERA1
7
06
检验科值班制度
LFKERA1
8
07
检验科医德规范
LFKERA1
9
08
实验室生物安全管理规定
LFKERA1
10-11
09
实验室危险品管理规定
LFKERA1
12
10
实验室内务管理规定
LFKERA1
13
11
实验室安全管理规定
LFKERA1
14
12
实验室废物处置管理规定
LFKERA1
15
13
差错事故登记制度
LFKERA1
16
14
实验室环境设施要求
LFKERA1
17
15
试剂管理制度
LFKERA1
18-19
16
实验室消毒技术规范
LFKERA1
20-23
17
检验科医院感染管理制度
LFKERA1
24
18
检验科标本管理制度
LFKERA1
25
19
检验标本拒收制度
LFKERA1
26
20
仪器设备操作维护规定
LFKERA1
27
21
室内质控工作制度
LFKERA1
28
22
室内质控作业指导书
LFKERA1
29-35
23
计算机管理规定
LFKERA1
36-40
24
技术质量管理制度
LFKERA1
41
25
实验室生物安全应急处理预案
LFKERA1
42-44
26
信息反馈、抱怨管理制度
LFKERA1
45
27
档案管理制度
LFKERA1
46
28
教育培训制度
LFKERA1
47
29
卫生制度
LFKERA1
48
30
检验结果审核制度
LFKERA1
49
31
检验项目危急值报告制度
LFKERA1
50-51
32
传染病疫情报告与处理程序
LFKERA1
52
33
应急处理程序
LFKERA1
53-54
34
记录管理程序
LFKERA1
55-56
采集手册部分
1
患者采血前的准备
LFKERA1
57
2
静脉血采集
LFKERA1
58-59
3
末梢血采集
LFKERA1
60
4
动脉血采集
LFKERA1
61-62
5
尿液采集
LFKERA1
63-64
6
粪便采集
LFKERA1
65
7
前列腺液采集
LFKERA1
66
8
精液采集
LFKERA1
67
9
临床微生物标本的采集
LFKERA1
68-69
10
药物对检验结果的干扰
LFKERA1
70-77
11
检验周期一览表
LFKERA1
78-80
12
检测项目临床意义
LFKERA1
81-93
13
疾病检查项目一览表
LFKERA1
94-96
修订页
序号
文件编号
页码
需更改的内容
更改内容
批准人
批准日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
检验科工作制度
１．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。
急诊检验单上注明“急”字。
２．收标本时严格执行查对制度。
标本不符合要求，应重新采集。
对不能立即检验的标本，要妥善保管。
普通检验，一般应于当天下班前发出报告。
急诊检验标本随时做完随时发出报告。
３．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。
检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。
发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
院外检验报告，应由主任审签。
４．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。
被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应按照《医疗废物管理条例》进行处理。
５．保证检验质量定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。
定期抽查检验质量。
６．建立实验室内质量控制制度积极参加室间质量控制，以保证检验质量。
７．积极配合医疗开展新的检验项目。
８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人专锁严加保管，定期检查。
检验科各岗位职责
1、根据二级医院的要求和本科室的实际，在本科内设立临检、生化、免疫、血库四个模块，负责相应的检验业务。
2、科室设三个岗位。
3、主班（8：
00-16：
00）岗位一个，负责门急诊采血；负责血液的常规检验，负责血球分析仪、显微镜等仪器的使用操作、保养维护；负责大小便标本、白带、前列腺液、精液等标本的检验；负责尿液分析仪、显微镜、尿沉渣分析仪等仪器的使用操作、保养维护；负责免疫检验项目及艾滋病初筛工作；负责打印报告单；负责有关检验项目的质量控制工作。
所有检验操作均应严格遵守本科制订的有关程序，并做好应有的各项记录。
下班前做好手头的工作交接。
4、日常班（8：
00-11：
50、14：
00-18：
00）岗位一个，负责临床生化检验项目，负责生化分析仪、电解质测定仪、血气分析仪、凝血分析仪、血流变检测仪的使用操作、保养维护，负责有关检验项目的质量控制工作，所有检验操作均应严格遵守本科制订的有关程序，并做好应有的各项记录。
下班前负责登记科室各类登记本，并做好卫生清洁工作。
5、血库中设检验岗位一个，由科主任负责血型的鉴定、输血前配血、输血反应的复检等与输血有关的检验项目。
负责血液及血液成份制品的预备、保存和质量。
血库岗位的操作应严格按照《血库操作技术规范》和其他有关规程，并做好应有的各项记录，做好标本的保存和资料的保存。
6、科主任负责科室的统筹安排，各班次应相互协作，在科主任的领导下同心协力做好检验科的各项工作。
急诊检验管理规定
1、急诊检验的要求
检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。
检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。
急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。
（1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写检验申请单，申请单上需注明“急”、“急诊”或盖“St！
”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科。
（2）需由检验科采样的，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员，检验人员接到急诊检验单后，必须在15分钟内到达，在最短时间内将标本采集完毕。
门诊血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。
静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。
粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科。
（3）标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。
（4）急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。
2、急诊检验的范围
（1）急诊病人。
（2）门诊中的急、危、重病人。
（3）急诊室观察病人病情突然变化者。
（4）住院病人中病情突变者。
3、急诊检验项目
急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。
（1）血液常规检验：
白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，血型鉴定，血交叉配合试验，电解质，血气分析，肾功系列，心肌三项等。
（2）其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验项目处理。
检验科值班制度
1、值班是指正常上班以外的时间和法定节假日安排工作人员上班，以处理急诊检验或未完成的检验项目。
2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应有明确标识标明去向和联系电话。
3、值班人员负责检查各种仪器是否运作正常，如有异常迅速处理，值班人员遇有疑难问题不能解决时，应立即请示科主任。
4、认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。
5、值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。
6、严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必须的准备工作，搞好值班室内务。
如有尚待处理的工作，要向接班人员交待清楚，下班前填写好交接班记录，办好交接班手续。
7、值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。
8、值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理，如做好事应表扬或奖励。
检验科医德规范
1、以病人为中心，对患者一视同仁，耐心细致，周到认真，尊重患者的隐私权，为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
2、严守工作纪律，不迟到不早退，不擅离职守。
3、努力提高工作效率，缩短病人的等候时间。
4、注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。
5、工作时着工作服，仪表整洁，举止端庄，言行文明。
6、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。
注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄漏保密范围内的技术与资料。
7、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。
8、尊重病人的人格与权力，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。
9、文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
10、廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私。
11、尊重同行，互学互尊，团结协作，互相帮组，共同提高。
正确处理同行同事间关系。
12、严谨求实，一丝不苟。
在实验室工作中严禁弄虚作假，编造数据与结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。
13、严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果重复核查，并与临床联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。
14、奋发进取，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
实验室生物安全管理规定
1、实验室的设计与建造
1.1实验室门宜带锁、可自动关闭。
1.2每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处。
1.3实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。
地面应防滑、无缝隙。
1.4实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质。
1.5实验室中的家具应牢固。
各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。
实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。
1.6应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理。
1.7应有专门放置生物废弃物的容器。
1.8应设置洗眼装置。
1.9实验室出口应有发光指示标志。
1.10实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。
1.11实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。
1.12安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。
生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。
2、实验室安全设备及个体防护
2.1实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。
2.2当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如口罩、面罩、眼镜或其它防溅装置。
2.3在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。
人员到非实验室区域（如休息室、图书馆、门房）时，防护服必须留在实验室。
防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。
2.4可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。
当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。
一次性手套不用清洗、不能重复使用。
戴手套不能接触“洁净”设施表面（如计算机键盘、电话等），也不宜到实验室外。
脱掉手套后，要洗手。
2.5可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器（容器内部的压力可能与大气压不一致）均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。
若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。
3、实验室安全制度建设和操作
3.1实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。
3.2禁止非工作人员进人实验室。
参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
3.3禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。
3.4接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。
3.5以移液器吸取液体，禁止口吸。
3.6使用尖锐器具时注意安全操作规程。
3.7按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。
3.8每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。
9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。
需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。
3.10如有条件工作人员应接受必要的免疫接种（如乙肝疫苗、卡介苗等）。
3.11必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理。
3.12生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。
3.13工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。
3.14实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。
3.15人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。
实验室危险品管理规定
1、易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明显标识。
2、易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。
3、易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查。
4、储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。
5、使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用具。
6、剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。
7、菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。
8、仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。
9、使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。
实验室内务管理规定
1、科内应保持整洁舒适的工作环境。
2、本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。
3、严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。
4、各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。
科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。
5、禁止非工作人员进入实验室。
参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
6、在实验室内工作必需穿工作服。
人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。
7、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。
戴手套不能接触“洁净”设施表面（如计算机键盘、电话等），也不宜到实验室外。
脱掉手套和离开实验室前要洗手。
8、实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。
保证走廊和过道通畅。
9、保持实验室清洁卫生。
10、禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。
11、在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负责。
12、各种清洁剂、消毒剂由科室妥善保管，各人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。
13、每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。
垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装，所有垃圾均应按照医院垃圾处理方法规定集中进行处理。
14、与本实验室无关的物品不得进入实验室。
15、工作期间不得闲聊、看报、阅读与工作无关的书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。
16、每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。
实验室安全管理规定
1、禁止非工作人员进入实验室。
参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
2、禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。
3、实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。
如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。
4、实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。
有接地要求的仪器必须按规定接地。
5、各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。
精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。
稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理。
注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。
6、每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等确认无隐患后方可离去。
节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。
7、实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。
工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。
消防器材要妥善保管，不得随意挪动。
8、贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。
9、作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。
10、实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容之一，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。
实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。
11、实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和科主任。
造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、行政等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。
12、对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者；发现重大事故隐患，积极采取措施补救，排除险情，转危为安者；发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。
实验室废物处置管理规定
1、医院垃圾分类：
1.1生活垃圾：
包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。
用黑色垃圾袋装。
1.2医疗废物：
包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。
其中：
1.感染性废物：
⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；⑵隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；⑷各种废弃的医学标本；⑸废弃的血液、血清；⑹使用后的一次性医疗用品与器械。
2.病理性废物：
⑴废弃的人体组织和器官；⑵医学实验动物的组织、尸体；⑶病理切片废弃的人体组织、病理切片。
3.损伤性废物：
⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。
4.药物性废物：
⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。
5.化学性废物：
⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。
2、检验科工作人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存池贮存，交由临汾市危险废物处理站处置。
3、有效氯消毒剂：
500mg/片，检验科常用消毒浓度为2000mg/L，应用4片配置1L，并用检测试纸定期检测。
4、本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。
5、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。
差错事故登记制度
1、严格执行检验工作查对制度，包括：
采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房等。
2、要认真的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；常规检验标本验后应保留24小时；生化、免疫检验标本、输血标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。
3、严格执行检验标本接收制度。
病区送检的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当进行登记后立即退回，并要求重送。
4、发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。
发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。
5、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。
6、科主任应加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。
实验室环境设施要求
1、实验室位于医院的适宜位置或楼层，便于病人识别、前往，便于与相关医护人员协调工作。
2、夜间急诊处设发光指示。
3、实验室应设等候区域，配备一定的服务设施，尽量使病人感到舒适和安慰。
4、实验室设采样区域和采样窗口，应使病人感到舒适和安全。
5、实验室应设无障碍通道或特殊操作区域，便于为有特殊要求的人士服务。
6、实验室的工作区和生活区分开。
7、各实验室空间宽敞、照明充足；有后备能源系统，停电时可支持实验室工作20分钟以上；有完善的供排水系统，有蓄水装置，可供停水时使用1小时以上；有通风装置。
8、各实验室设置洗手池，为感应式水龙头，位置在靠近出口处；洗手池处同时设洗手消毒液。
9、实验室配备消防设施（灭火器、黄沙箱等），做到定期检查，保证使用。
10、各实验室根据工作需要配备电脑，安装LIS系统，科内联网。
11、各实验室配备空调装置，温度控制在10-30℃，相对湿度控制在40-70%。
12、实验室保持清洁，仪器有防尘罩
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