机械通气应用基础.docx
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机械通气应用基础
氧疗
周冬
1.氧疗就是通过提高吸氧的浓度或压力，提高肺泡内氧浓度，增加肺氧交换，提高血氧分压，达到纠正缺氧，减少呼吸功和心脏做功的目的。
2.指征：
低氧血症。
PaO2＜50mmHg,SaO290%为氧疗的绝对指征。
出现紫绀时的SaO2临界值为85％，相当于成人PaO250mmHg，新生儿由于氧离曲线位置较成人居左，约相当于40mmHg,故新生儿出现紫绀时缺氧已较严重，给氧已为时过晚。
3.方法：
a）鼻导管：
鼻前庭处，幼儿0.5－1L/分，新生儿0.3－0.5L/分吸氧浓度＝21＋4×流量
b）面罩：
为开放式，流量4－6L/分。
c）头罩：
流量5－8L/分，可使吸氧浓度达到40－60％，甚至更高。
d）氧气帐：
e）高压氧仓：
CO中毒，窒息，HIE。
f）CPAP：
同样的氧浓度可明显提高血氧分压。
g）机械通气。
4．氧疗的并发症及预防：
低浓度FiO2＜40％，较安全。
FiO2＞60％并发症多。
a）早产儿视网膜病：
与胎龄成反比，与氧疗时间，吸氧浓度成正比。
b）慢性肺疾病：
肺不张，水肿，渗出，纤维膜形成。
c）呼吸抑制：
5．原则：
用最低的氧浓度维持正常氧分压，新生儿PaO260－80mmHg，早产儿PaO250－70mmHg。
人工呼吸机的临床应用基础
一、人工呼吸机通气原理
建立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸过程。
FiO2肺泡通气量V/Q血流
吸入气氧分压肺泡氧分压PaO2细胞内氧分压
吸入气压力氧耗量动静脉分流Hb
二、机械通气
1.适应征：
a）频繁呼吸暂停，其他治疗效果不佳，严重呼吸困难，呼吸衰竭。
b）严重高碳酸血症，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.25，经吸痰等处理不能缓解。
c）严重低氧血症，PaO250mmHg以下，经吸入60－80％氧气不能改善的。
d）中重度NRDS，超未成熟儿发生NRDS。
e）肺出血。
f）儿童重症哮喘，会厌炎，喉炎，格林巴利综合症，心肺大手术。
2．禁忌症：
没有绝对禁忌症。
相对禁忌症：
肺大泡、气胸、皮下气肿等应用机械通气后可使病情加重的疾患。
对策：
高频通气。
3．机械通气的应用指征
治疗性通气的指征：
①FiO2为0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%，CPAP治疗无效，有紫绀型心脏病除外。
②PaCO2>70mmHg伴Ph<7.25。
③反复发作的呼吸暂停。
④确诊为呼吸窘迫综合症（RDS）。
支持性通气的指征：
①动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳，短时间内不能改善。
②机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。
③存在脑细胞水肿，伴呼吸、循环做功明显增加。
④严重全身炎症反应综合症（SIRS）使机体外周循环灌注不足，并处于多器官功能障碍综合症（MODS）早期。
注意事项：
①为了病家的安全一般不主张在一级或条件较差的二级医院开展呼吸机治疗。
②应考虑胎龄、体重及病种对疾病严重程度的影响。
③新生儿病情变化快，不能过分依赖血气分析结果。
三、呼吸机类型：
通常按照吸气与呼气切换方式分类：
定压型、定容型、定流型、定时型、定时限压型。
新生儿：
定压，持续气流，时间切换。
四、呼吸机参数及其作用：
⒈肺通气量
①潮气量（tidalvolume,VT）：
足月儿6～8ml/kg，早产儿8～10ml/kg。
②呼吸频率（respiratoryrate,RR）：
决定分钟通气量及CO2排出量，也可以提高PaO2。
新生儿：
40～50次/分，婴幼儿30～40次/分，年长儿20～30次/分
③每分通气量（minutevolume,MV）：
足月新生儿150～250ml/kg。
⒉通气压力
①吸气峰压（peakinspiratorypressure,PIP）：
提高PIP潮气量增加，分钟通气量增加，使PaO2增高，PaCO2降低，通过提高平均气道压提高氧分压。
PIP>30cmH2O为高PIP，<30cmH2O为低PIP。
②平台压（plateaupressure）或停顿压（pausepressure）：
一般不超过吸气时间的15％。
吸气平台有利于气体在肺内的再分布及吸入雾化药液在肺内的弥散，可用于弥漫性肺损伤、肺泡萎陷和肺顺应性较差的患儿。
③呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）：
可增加功能残气量，稳定肺容积，有助于气体在肺内的分布。
PEEP2～3cmH2O为低PEEP，常用于撤机过程，或早产儿维持肺容量，但PEEP过低常不能稳定适当的肺容量，易引起肺不张。
PEEP4～7cmH2O为中PEEP，可稳定肺容量，维持肺泡处于扩张状态，改善V/Q，适用于大多数新生儿疾病。
PEEP>8cmH2O为高PEEP，防止肺泡塌陷，改善气体分布，但易引起气漏，若肺泡过渡扩张可降低肺顺应性，增加肺血管阻力，影响静脉回流，致使CO2储留。
iPEEP
最佳PEEP
④平均气道压（meanairwaypressure,MAP），一般在5～15cmH2O之间，由呼吸机的多项参数综合决定，是影响氧合的主要因素。
影响MAP的参数较多，依次为PEEP、PIP、I/E、FLOW及RR。
⒊通气时间
吸呼比（inspiration/expiration,I/E）：
增高可提高平均气道压，使PaO2增高。
常按经验设置为1：
1.5～1：
2。
吸气时间可根据下条科学设置：
1应为时间常数的3～5倍；
2在定时限压型呼吸机通气时，可根据流量－时间曲线判断，若吸气末流量曲线降至零点，则表示肺泡完全充盈，吸气时间足够。
⒋通气流速
流量（Flow）每分钟通气量的2－3倍，4－10L/分。
⒌吸氧浓度（FiO2）：
21－100％，下降参数先降。
五、常用的机械通气模式：
（一）持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）
1．原理：
有自主呼吸者，在整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，可防止小气道及肺泡的萎陷，也可使部分萎陷的肺泡扩张，增加肺容量及功能残气量，改善通气及灌注比值，减少肺内分流。
2．指征：
a.RDS：
肺不张，肺炎，湿肺。
b.Ⅰ型呼衰：
患者FiO240－60％，PaO2＜50－60mmHg，PaCO230－50mmHg
c.反复发作呼吸暂停。
d．撤机前的过渡。
3．方法：
鼻塞法，气管插管法。
4．CPAP的调节：
预调压力4－6cmH2O，吸氧浓度与前相同，氧流量3－5L/分。
15分钟后查血气如PaO2仍低，每次增加压力1－2cmH2O，但压力应小于10cmH2O。
或增加吸氧浓度每次5－10％，使PaO2保持50－70mmHg。
5．注意事项：
a）自主呼吸不好的患儿，体重少于1000g的患儿，严重NRDS患儿不用。
b）鼻塞法CPAP时，哭闹可降低效果，需镇静或给予气管插管。
c）压力过高会妨碍肺血回流，降低回心血量。
d）置胃管。
6．CPAP的撤离：
病情好转，先撤吸氧浓度，每次5％，至40％。
再撤压力，每次1－2cmH2O，至2－3cmH2O。
可撤离CPAP改为头罩吸氧，吸氧浓度调为40－50％。
（二）间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：
也称为传统指令通气（conventionalmandatoryventilation,CMV），是最基本的通气模式。
吸气相给压。
适用于复苏、呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭患儿。
（三）辅助控制通气（assist/control,A/C）：
将辅助通气与控制通气结合在一起，当患儿有自主呼吸时按辅助模式通气（A），患儿自主呼吸可触发呼吸机送气，呼吸机按照预设的参数提供辅助通气；若患儿无自主呼吸或自主呼吸较弱无力触发呼吸机送气，或自主呼吸频率低于预设频率呼吸机则按照预设通气频率控制通气（C）。
（四）间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV），呼吸机以预设的参数对患儿进行正压通气，通气间期允许患儿自主呼吸，易发生人机对抗；同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV），呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求提供预设的正压通气，可避免人机对抗，需要较慢的通气频率和相对短的吸气时间，并需要设置患儿自主呼吸触发水平。
（黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗,通常占每个呼吸周期时间的25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气（即设置的潮气量或吸气峰压）,若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气.此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS（需预设）.图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝,图中虽有向下折返的自主呼吸负压,但呼吸机给的是指令通气并非同步指令通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气）。
（五）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）由患儿吸气信号引发的，以预设压力帮助患儿吸气的辅助通气模式。
患儿吸气相一开始，即可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％时，呼吸机停止送气，患儿开始呼气。
可单独使用也可和其他通气模式联合使用。
（六）压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVCV），呼吸机以压力切换方式通气，通过连续测量胸肺顺应性，根据压力容量关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75％）。
通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。
吸气压力水平可在PEEP值与预设吸气压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整，但每次调整的幅度小于3cmH2O。
容量保证（VG）、适应性压力通气（APV）、容量保障压力支持（VAPS）。
PRVC尤其是应用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动的患者，这些患者由基础疾病或呼吸驱动受镇静剂和/或麻醉剂的作用而发生呼吸衰竭。
PRVC对肺顺应性较差的患者而言是一种有用的通气模式，这些患者的肺脏由于疾病造成了肺泡充盈时间的差异。
PRVC时笫一次吸气的压力为5cmH2O,在吸气过程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力,第二次吸气压力即为上一次计算值的75%,以此类推直至第五次吸气时已能达到预设潮气量,若实际潮气量与预设潮气量有增加或减少,则吸气压力相应相反地减少或增加.而压力的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致。
六、上机步骤：
掌握适应症，禁忌症。
确定通气方式，设定呼吸机模式，设定参数，设置报警限，温湿化，设置触发灵敏度。
1．上机前先评价：
a）患儿的呼吸情况；
b）上机要解决的问题；
c）呼吸机是否具有此项功能；
d）如何避免呼吸机并发症；
e）使用呼吸机的结局
2．呼吸机的参数调节：
a）呼吸机参数的预调：
根据原发病选择预调参数，15－30分钟后查血气，使得患儿血气维持正常，足月儿PaO250－70mmHg，PaCO240－50mmHg。
血气正常可4－8小时复查，血气不正常根据血气调整参数。
呼吸机参数的初调
预调参数
无肺内疾患
肺不张，RDS，肺出血
呼吸道梗阻，MAS，肺炎
PIP
10-15
20-25
20-25
PEEP
2-3
4-6
0-3
RR
20-25
30-40
35-45
Ti
0.5-0.6
0.5-0.75
0.5-0.6
FiO2
0.21-0.4
0.6-0.8
0.6-0.8
I:
E
1:
1-1:
1.5
1:
1-1:
1.5
1:
1.5-1:
2
b）参数调节：
根据血气调整参数
血气变化
措施
PaCO2
PaO2
↑
↓
PIP↑RR↑FiO2↑FLOW↑
↑
＝
RR↑TE≥0.55
＝
↑
FiO2↓
＝/↓
↓
FiO2↑PEEP↑
↓
↑
若PaO2＜100→→→PIP↓
若PaO2＞100→→→FiO2↓或PIP↓
↓
＝
RR↓
若PIP＜18，RR＜5改CPAP，提高FiO2
c）允许性高碳酸血症：
新生儿机械通气时，PaCO250－60mmHg，pH＞7.25可减少肺损伤，患儿可耐受，无副作用。
3．镇静：
必要时可使用肌松剂，PIP＞30，仍不能改善，可能为人机对抗。
芬太尼2－5μg/Kg.h
潘龙0.05-0.1mg/Kg,iv.2-3h可重复。
4．撤机：
指征:
a）病情稳定，自主呼吸好，呼吸功能改善。
b）FiO2≤40％，PIP≤20，血气正常。
c）呼吸道分泌物不多，咳嗽有力，可耐受吸痰。
d）胸片示肺部原发病好转，NRDS患儿通气3天以上。
撤机步骤：
a）撤机过渡时间，IPPV转为SIMV，下调RR，吸气时间0.5-1秒。
b）根据血气逐渐下调参数。
c）当FiO2＜40％，RR10，PIP＜15，PEEP＜3，时可再过渡为CPAP。
d）CPAP时FiO2＜40％，压力＜3cmH2O，可撤机。
e）拔管前4小时静注地塞米松0.5-1mg/Kg。
前15分钟应用阿托品0.01mg/Kg,iv.，以减少呼吸道分泌物。
拔管后三天内可给予肾上腺素或地塞米松超声雾化，每日2－3次。
f）拔管时应充分拍背吸痰。
在患儿最大吸气时将气管插管拔出。
g）改为头罩吸氧，24－48小时，吸痰q2h，喷喉q2h。
h）拔管后半小时查血气，拍胸片（注意肺不张），观察六小时试喂养。
七、机械通气的监护与呼吸道管理：
a）病情观察，做好记录，P,R,T,Bp,q2h;24h尿量、出入量；呼吸机参数调整及时记录，每班记录插管体外长度。
b）呼吸机工作状态，保持呼吸机管道通畅，注意折管、积水、脱管、压缩空气压力、中心供氧压力。
c）定期查血气：
上机前，上机后半小时，第一天6－8小时查一次或根据病情复查。
d）定期拍胸片，注意气管插管深度，插管尖端位于第二胸椎锥体；注意肺不张，气漏的发生。
e）持续SpO2,ETCO2的监测。
f）呼吸道管理，无菌操作，处理病人前后坚持洗手。
吸痰：
翻身拍背吸痰q2h,双人操作，吸痰管使用严格消毒的一次性用品。
正确判断吸痰时机，吸痰管外径是插管的2/3-1/2,压力：
足月儿150mmHg，早产儿100mmHg。
动作轻柔，每次吸引时间少于10秒钟。
口腔护理：
可选用生理盐水，3％双氧水，3％硼酸水洗涤口腔，有鹅口疮者可选用2％碳酸氢钠溶液或0.5％酮康唑溶液涂口腔。
眼睛护理：
氯霉素眼水滴眼，每日2－3次。
喂养：
常规置胃管，可有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动，便于观察有无上消化道出血，还有利于胃内注入药物及流质饮食。
但胃管喂养量不益过多不足者胃肠道外补充，胃管每周更换一次。
气道湿化：
吸入气体35-37oC,湿度为60－70％。
气管内滴入生理盐水。
八、呼吸机使用中出现不易纠正的低氧血症：
a）机械或技术故障，检查管道，调节参数；
b）呼吸道严重病发症，导管堵塞，胸腔积液，气胸，心衰，高热，惊厥。
c）呼吸道严重炎症，肺泡弥散度下降；
d）由于缺氧酸中毒致肺血管痉挛，通气/血流比值失调；
e）肺动脉高压致心脏水平右向左分流；
f）循环不良，Bp下降，肺血流下降。
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