保定市零售药店申报资料所需报表.docx
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保定市零售药店申报资料所需报表
保定市零售药店申报资料所需报表
———————————————————————————————— 作者:
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附件２：
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：
（公章）
填报日期 年 月日
受理部门:
受理日期:
年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用Ａ4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
ﻬ
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
开办时间
职工人数
上年销售额（万元）
法定代表人
学历
执业药师／技术职称
企业负责人
学历
执业药师/技术职称
质量负责人
学历
执业药师/技术职称
联系人
联系电话
传真
企业
基本
情况
县（市）、
区
食
品
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
１2个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人:
审 批：
年 月 日（公章）
市级食品药品监督管理部门受理意见
经办人：
审批:
年月日（公章）
现场检查
情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自:
年
月日
至:
月日
组长:
组员：
认证机构审核意见
认证机构负责人：
年 月 日（公章）
公示
情况
公示时间
公示形式
经办人:
年 月 日
公示结果
自：
年月 日
至：
年 月日
市级药监部门审批意见
审查意见
经办人:
年月 日
审核意见
负责人：
年 月 日
审批意见
审 批:
年 月 日（公章）
ＧSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、企业资质证明材料
二、企业基本情况及实施GSＰ情况
三、企业所属药品经营单位情况表
四、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架图
五、企业法人、负责人及质量管理人员情况表
六、企业采购、验收及养护人员情况表
七、企业质量管理体系文件目录
八、企业经营设施、设备情况表
九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图
审查人：
审查日期：
年 月 日
注：
本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位:
（盖章） 填报日期：
年月 日
序号
单位名称
地址
经营方式
企业
负责人
备注
企业法人、负责人及质量管理人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
填报单位:
（盖章） 填报日期：
年 月日
企业药品采购、验收及养护人员情况表
填报单位:
（盖章） 填报日期：
年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
企业经营设施、设备情况表
填报单位:
（盖章） 填报日期:
年 月 日
设施设备
类别
名称
规格/型号
数量
采购日期
备注
温湿度调控设备设施
温湿度监测设备
计算机系统设备
运输用车辆和设备
车载冷藏箱
保温箱
冷藏车辆
全封闭箱式运输车
其他用于药品储运的设备
填写说明:
１、根据企业设施、设备的实际情况填写。
２、如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
（单位）授权委托书
保定市食品药品监督管理局
兹委托 在保定市食品药品监督管理局 办理
事宜。
授权范围:
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收 的权利。
□5、其他权利 。
委托期限自 年月 日至年 月日。
委托人（法人或企业负责人签字）:
被委托人（签字）:
ﻩﻩ
被委托人身份证复印件
（委托人单位公章）
年月日
注：
已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
ﻬ申请材料真实性自我保证声明
保定市食品药品监督管理局:
我单位申请 ，提交如下材料:
1.
2.
3.
4.
5．
６.
7.
８．
9．
我单位保证：
提交的申请材料内容真实、有效,并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。
法定代表人签字：
企业公章
年 月日 年月 日
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