手术表格套餐.docx

手术表格套餐.docx

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手术表格套餐

秦皇岛市海港区海阳中心卫生院

术前小结

姓名：

男性□女性□年龄：

科别：

床：

病案号：

术前诊断：

。

手术方式：

。

术前准备：

。

麻醉方法：

麻醉医师：

手术者：

助手：

手术注意事项：

。

医师签字：

年月日

秦皇岛市海港区海阳镇中心卫生院

手术安全核查表

姓名：

住院号：

性别：

年龄：

岁

床号：

麻醉方式：

手术方式：

术者：

手术部位：

手术日期：

麻醉实施前时间：

手术开始前时间：

患者离开手术室前时间：

患者姓名、住院/门诊号正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：

是□否□

麻醉知情同意：

是□否□

麻醉方式确认：

是□否□

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：

有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：

患者姓名、住院/门诊号正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识确认：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：

是□否□

其他：

患者姓名、住院/门诊号正确：

是□否□

实际手术方式确认：

是□否□

手术用药、输血的核查

是□否□

手术用物清点正确：

是□否□

手术标本确认：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

各种管路：

静脉通路□

中心静脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢复室□

病房□

转院□

其他：

手术医师签名：

麻醉医师签名：

手术室护士签名：

签名时间:

时分签名时间：

时分签名时间：

时分

秦皇岛市海港区海阳镇中心卫生院

手术清点记录

科别姓名性别年龄住院病历号

手术日期年月日手术名称

输血：

血型血液成分名称血量ml

器械名称

术前清点

术中加数

关体腔前

关体

腔后

器械名称

术前清点

术中加数

关体腔前

关体

腔后

卵圆钳

咬骨钳

巾钳

骨刀、凿

持针钳

拉钩

组织钳

刮匙

大弯血管钳

弯血管钳

直血管钳

蚊式钳

有齿镊

直角钳

无齿镊

刀柄

手术剪

吸引头

电烧（头）

大纱垫

小纱垫

纱布

纱条

棉片

棉签

缝针

注射器

针头

棉球

手术器械护士签名

巡回护士签名

体内植入物条形码粘贴处：

填表说明：

1.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

2.空格处可以填写其他手术物品。

3.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

秦皇岛市海港区海阳中心卫生院

手术记录

姓名：

男性□女性□年龄:

科别:

床:

病案号:

术前诊断：

术后诊断：

手术名称：

手术日期：

手术医师：

助手：

麻醉方法：

麻醉师：

手术过程：

.

血压：

/

术者签字：

年月日时分

秦皇岛市海港区海阳镇中心卫生院

出院记录

（一式两份，一份交病人或家属，一份入病案）病案号：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

科别：

入院时间：

年月日时分

出院时间：

年月日时分

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院诊断：

出院情况：

出院医嘱：

住院医师签字：

主治医师签字：

秦皇岛市海港区海阳中心卫生院

术前麻醉同意书

患者姓名性别年龄病房床号住院号职业

术前诊断拟施手术

根据手术要求和病人目前体质性况（ASA：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），拟选择：

①全身麻醉（气插管）；②锥管内麻醉（连续硬膜外麻醉、腰麻、骶管麻醉）；③神经阻止麻醉（颈丛、臂管丛）；④分离麻醉；⑤控制性降压；⑥。

在麻醉手术期间可能发生的意外和并发症有：

一、病人对麻醉药和其他手术中用药的特异质反应、过敏（或高敏反应），可导致病人休克，呼吸循环抑制。

二、不同麻醉方法和操作可能引起的问题：

1.臂丛和颈丛麻醉可引起膈神经麻痹、局部血肿压迫、声音嘶哑、气胸及全脊髓麻醉等；

2.腰麻可发生下肢神经异感、广泛阻滞、尿潴留、术后头痛等；

3.硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、硬膜外血肿、导管折断、神经根和脊髓损伤、截瘫、感染、一过性或永久性下肢神经异感、呼吸循环抑制等；

4.全身麻醉可发生呕吐、返流误吸、喉和支气管痉挛、全麻后呼吸延迟恢复和清醒延迟、恶性高热、气管插管损伤牙齿、脱落、喉部组织损伤和声音嘶哑等。

三、麻醉手术期间输血、输液致过敏反应、热原反应、血清性肝炎等。

四、病人伴随其他疾病可发生的各种危险和意外：

1.心血管系统：

心率失常、急性心肌梗塞（AMI）、心衰、心跳骤停等；

2.呼吸系统：

肺水肿、肺栓塞、肺不长、气道梗阻和呼吸衰竭等；

3.中枢神经系统：

脑栓塞、脑血栓形成、脑出血、脑水肿等；

五.、有创检测可能发生的并发症：

手指缺陷、坏死；颈部血肿、血气胸、心包填赛、肺动脉破裂、乳糜胸等。

六、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术，并发症及死亡率均较高。

七、其它；

八、上述情况，严重者均可引起病人呼吸、心跳骤停，危及生命。

麻醉科医师将全面负责病人术中安全，尽量预防和正确处理术中所出现的一切问题。

一旦发生，我们将尽全力抢救，请患者和家属有充分的思想准备并给予理解。

家属意见

与患者的关系

签字麻醉医师

年月日

海港区海阳镇中心卫生院

自费药品/诊疗项目/医用材料使用知情书

保险类别：

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

尊敬的患者、授权委托人：

根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。

患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。

序号

由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等

（药品项目名称x数量）

（诊疗项目名称）

（医用材料项目名称）

患者本人或被授权委托人意见：

有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。

医生

签字

我同意使用，并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

1

2

3

4

5

6

7

提示：

1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。

2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。

医保患者的项目：

定额支付的以外的费用由患者本人承担。

3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。

4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。

5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。

秦皇岛市海港区海阳镇中心卫生院

术后监护记录单

科室：

床号：

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

住院号：

日期

时间

心率

次/分

心律

血压

mmhg

体温

呼吸

次/分

血氧饱和

签名

第页

海港区海阳镇中心卫生院

院外专家会诊申请书

海阳镇中心卫生院：

患者　　性别　　年龄：

　　科室　　床号　　病案号　　　

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对□我／□患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：

□

（1）进一步明确诊断；

□

（2）来院治疗、手术。

2．申请专家：

　　　医院，　　　医师，职称　　　。

3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费、自带药品器材及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

年月日时分

（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

年月日时分

────────────────────────────────────

医院意见：

主管院长：

时间：

年月日时分

────────────────────────────────────

备注：

秦皇岛市海港区海阳镇中心卫生院

首次病程记录

（1）

姓名：

性别男□女□年龄：

科别：

床号：

住院号：

患者姓名：

主因：

于年月日时分入院，记录时间：

年月日时

一、病历特点

1、病史：

2、体格检查：

3、实验室检查：

秦皇岛市海港区海阳镇中心卫生院

首次病程记录

（2）

姓名：

性别男□女□年龄：

科别：

床号：

住院号：

二、初步诊断：

三、诊断依据：

四、鉴别诊断：

五、诊疗计划：

主任（或上级医师）签名：

医师签名：

住院需知

1、参合病友来我院就诊时，必须携带合作医疗证和身份证（或户口簿），将两证提交接诊医师核验，凡需住院的病友，请先到合作医疗办公室预缴款办理住院手续。

　　2、根据上级关于“新型农村合作医疗”严禁挂床的有关规定，住院期间不要擅自离开医院或夜不归宿，否则强制出院，并且发生的住院费用不在“农合”予以报销。

3、参合病友在住院期间，应遵从医嘱，积极配合治疗，不得强行要求主管医师开《目录》外药品，如确需使用《目录》外自费药品和诊疗项目，必须在“自费项目同意书”中签字和填写特殊检查申请单报批。

 　　4、参合病友如有对合作医疗政策不懂的问题，可向主管医师或合作医疗管理工作人员咨询。

 　　5、住院期间别乱串病房，或自行调换床位，以防交叉感染及差错发生。

不进入治疗办公室翻阅病历及其他有关医疗记录。

     6、请不要在医院发出很大的噪音，并请顾及他人的隐私和安全，请礼貌地对待医务人员、其他病人及来探望人员。

　　7、病区内严禁吸烟，请保持室内外卫生。

8、本需知一式二份，请病友配合我们的工作并遵照执行。

经办医生签字：

病人或家属签字：

年月日