高新技术企业申报书.docx

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高新技术企业申报书

高新技术企业申报书（总10页）

证书编号

西安科技风险投资类高新技术企业

认定（复审）申报书

企业全称：

详细地址：

负责人：

联系人：

申报日期：

（盖章）

电话：

电话：

二ＯＯ　年月日

西安市科学技术局制

填表说明

1、填表前请认真阅读填表说明。

申报材料不符合要求者，不予接收。

2、填表前请认真阅读市科发[2001]29号文附件《西安科技风险投资类高新技术企业认定暂行办法》。

3、申请认定和参加复审的企业须提交申报书文档软盘一张，申报材料（包括申报书和附件材料）一式三份，申报书要求打印。

4、申报书封面右上角“证书编号”只限申请高新技术企业复审的企业填写。

5、申报书所列栏目必须认真填写，不得空缺，如无此项内容填“无”。

填写内容要求字迹清晰，文字叙述、数据和符号应准确、可靠。

如未作特别说明，货币一律为人民币。

6、表一“投资状态”填写申报企业的股东（或投资人）投资情况。

7、表二中“其他核心管理人员”填写企业部门经理以上人员和业务骨干基本情况。

8、表三“企业经营状况”中，“风险投资收入”是指风险投资类公司向科技型中小企业进行股权投资，或提供其专有技术获得相应股权，并获得股权分红或退出后所获得的收益；“其他收入”是指除“风险投资收入”以外的收入（例如投资咨询收入、技术产品销售收入等），“总收入”＝“风险投资收入”＋“其他收入”。

9、表五“主要投资企业概况”，按表格要求填写，并附上被投资企业的营业执照复印件；其中“权益性资本结构”是指被投资企业的权益性资本结构。

10、表六“主要投资项目概况”，按表格要求填写，并附上该项目有关技术检测等证明文件。

11、申报书中凡“盖章”处均必须加盖红色印章。

www

申请风险投资类高新技术企业认定申报材料清单

（要求A4纸张，按下列顺序装订成册）

一、《西安科技风险投资类高新技术企业认定（复审）申报书》

二、附件材料（须有附件目录）

1、工商营业执照和税务（包括国税和地税）登记副本复印件；

2、企业法人代表证明；

3、企业职工花名册；

4、企业章程及有关管理制度；

5、企业投资项目（企业）清单及有关证明；

6、场地和房屋产权证或使用证明；

7、经审计核实的企业资产负债表及损益表（上年度及本年度）；

8、企业其它需要说明的申报材料。

申请风险投资类高新技术企业复审申报材料清单

（要求A4纸张，按下列顺序装订成册）

一、《西安科技风险投资类高新技术企业认定（复审）申报书》。

二、《高新技术企业认定证书》副本原件。

（不装订）

三、附件材料（须有附件目录）

1、通过工商行政管理部门年检的工商营业执照副本复印件；

2、科技风险投资类收入的相关证明文件；

3、上年度企业资产负债表及损益表。

表一、企业概况单位：

万元

企业全称

注册地址

法人代码

邮编

负责人

电话

成立时间

工商注册机关

税务登记机关

国税：

地税：

企业经济类型

年末资产总计

□国有经济□股份制经济

□集体经济□外商投资经济

□私营经济□港澳台投资经济

□联营经济□其它经济类型

固定资产原值

固定资产净值

年末负债合计

注册资本（万元）

对外投资总额（万元）

投资状态

投资者名称

投资者法律（经济）形态（国有、集体、外资、私营、股份制、自然人等）

投资形式（流动资金、固定资产、技术）

投资金额

姓名

出生年月

职称

专业

在本单位工作时间

法人代表

总经理

投资领域

□电子与信息□机电一体化□新材料

□生物技术□节能与环保□其他

经营范围

主营：

兼营：

经营

场所

办公地址

办公场地面积（平方米）

使用状态

□自有□租用

表二、企业从业人员基本状况单位：

人

职工总数

专职人员

兼职人员

管理人员

大专毕业

本科毕业

硕士毕业

博士毕业

其他核心管理人员名单（除法人代表、总经理）

姓名

出生年月

在本企业工作

起始时间

职称

所学专业

在本企业职务

专／兼职

表三、企业经营状况单位：

万元

最近四年主要财务及所得税缴纳情况

年度

产值

总收入

利税

创汇

所得税

风险投资收入

其他收入

表四、企业制度建设简况（只填报建立哪些制度，具体制度附复印件）

表五、主要投资企业概况（如有多项主要投资，可复制该表填写）

投资金额（万元）

占对外投资总额比例（%）

被投资企业名称

注册地址

投资额在该企业所占股权比例（%）

该企业注册资本（万元）

企业所处行业

□电子与信息□机电一体化□新材料

□生物技术□节能与环保□其他

法定代表人

电话

邮编

总经理

电话

成立时间

经营范围

资产

状况

总资产

固定资产

流动资产

总负债

长期负债

短期负债

近两年

财务状况

年度

总产值

总收入

总利税

净资产收益率

备注

被投资企业简要介绍（包括获奖情况、企业高新认定等）

被投资企业主要产品简介（包括竞争优势、生产规模、市场前景预测等）

权

益

性

资

本

结

构

投资人名称

投资者法律（经济）形态（国有、集体、外资、私营、股份制、自然人等）

投资形式（流动资金、固定资产、技术）

投资金额

企业组织管理概况（包括企业的市场组织、管理组织情况等）

股权投资退出方式

□股权转让□股权回购□上市流通退出□其他

表六、主要投资项目概况（如有多项主要投资，可复制该表填写）

投资金额（万元）

占对外投资总额比例（%）

被投资项目名称

研发基地、场所地址

被投资项目现状

□研发初期□小试完成□中试完成□已规模生产

所属

行业

□电子与信息□机电一体化

□新材料□生物技术

□节能与环保□其他

项目所有者

电话

联系人

电话

技

术

核

心

人

员

姓名

出生年月

工作起始时间

工作单位

职称

备注

项目承担单位简介

合作方式及其重要

事项

（应包括合作方式及其合作合同中的重要条款等）

被投资项目的技术

简况

国内

外该类

项目

现状

被投资项目市场前景预测

表七、初审、审批意见

开发区管委会，区县科技局审查意见：

（必须对申报材料的齐全性、真实性、是否符合高新技术企业条件给出详细、明确的意见）

（盖章）

年月日

西安市科技局审批意见：

（对申报企业经审计核实的财务、投资等重要项目是否符合《西安科技风险投资类高新技术企业认定暂行办法》要求进行最终核实、审定）

（盖章）

年月日