慢性病社区康复管理技术经验规范.docx
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慢性病社区康复管理技术经验规范
第一章慢性病社区康复管理
第一节社区卫生服务中心康复医学科建设与管理
一、概述
社区康复已纳入国家发展建设规划，开展社区康复是使功能障碍及失能人士机会均等地享受康复资源，实现人人享有基本医疗、保健、康复的重要环节，是病伤残功能障碍者得到持续医疗康复服务的保障。
日益发展的社区康复在社区常见病、慢性疾病与高致残疾病的三级预防中，愈显其有效性和发展前景。
加强社区康复管理，形成有效的社区康复管理体系，培养社区康复实用技术人才，对加强社区慢性病管理、提高功能障碍者与失能人士的生活质量具有重要意义，对进一步促进社区卫生服务“六位一体”工作具有积极影响。
二、社区卫生服务中心康复医学科建设
（一）康复医学科功能科室的配备要求
按照国家卫生部、北京市关于社区卫生机构科室建设相关指导文件的要求，在社区卫生服务中心建立康复医学科，在社区卫生服务站建立康复训练室。
康复医学科应配备康复咨询室、康复评定室、康复训练室、物理因子治疗室、中医适宜技术治疗室。
康复咨询室：
用于接待康复患者进行心理指导、康复宣教和有关康复咨询。
康复评定室：
在临床检查的基础上，对病伤残患者在康复治疗前、中、后进行功能状态及潜在能力进行客观、定性和定量的描述。
制定出正确的康复治疗计划，进行病情转归的预测，并开发新的、更有效的治疗手段。
康复训练室：
包括物理治疗室（PT室）、作业治疗室（OT室）、言语治疗室（ST室），是为患者进行康复治疗、训练的场所。
物理因子治疗室：
利用物理因子为患者进行康复治疗。
中医适宜技术治疗室：
开展针灸、拔罐、按摩、正骨等中医传统康复治疗。
康复医学科科室设置与面积见表1-1。
表1-1康复医学科科室设置与面积（㎡）
科室
A类
B类
C类
备注
康
复
物理（PT）训练室
80
60
40
作业（OT）训练室
30
20
15
语言、认知训练室
20
15
15
中医、理疗康复室
60
40
30
咨询室
10×2
10
10
医务人员办公室
15×2
15
15
公共面积
60
40
25
含楼道、候诊、洗手间等
合计
300
200
150
※摘自2006年京卫妇社字〔2006〕2号文件，按A、B、C三级标准。
（二）康复医学科基本设施、设备、仪器的配置
康复医学科（含社区卫生服务站）配备相应康复诊疗设备、仪器。
根据社区康复工作的需要和实际情况，提供必备的康复设备、仪器目录供参考（表1-2）。
表1-2康复设备、仪器目录
分类
设备名称
数量
康复评定仪器
和用品用具
1.各种关节角度测量尺
2.握力计
3.认知评定箱
4.言语评定系统
5.卷尺
1
1
1
1
1
康复训练设备
1.训练床（PT床）
2.PT凳
3.肋木及肩梯
4.肩关节环转训练器
5.前臂旋前旋后训练器
6.腕的掌背屈训练器
7.体操棒
8.抛接球
9.平行杠
10.平衡训练用摇板
11.姿势镜
12.踝关节矫正踏板
13.功率自行车
14.步行训练用扶梯
15.哑铃、沙袋
16.股四头肌训练器
17.偏瘫康复训练器
18.站立架
19.巴氏球
20.OT训练桌
21.磨砂台及磨砂工具
22.木钉盘
23.铁钉盘
24.滚筒
25.模拟作业工具
26.手指阶梯
27.分指板
28.套圈
1～2
1～2
1
1
1
1
4
4
1
1
1
2（正、侧）
1
1
各1套
1
1
1
1
1
1套
1套
1套
1
1套
1
1
1套
理疗仪器
1.颈腰牵引床
2.中频治疗仪
3.低频治疗仪
4.远红外线治疗仪
5.红光治疗仪
6.偏振光治疗仪
7.半导体激光治疗仪
8.蜡疗设备
1
1
1
1
1
1
1
1
中医适宜技术
治疗用具
1.按摩床
2.针、艾条、火罐、刮痧板等
1
适量
（三）康复医学科人员配置
社区卫生服务中心应设专人负责社区康复工作，设立医疗康复岗位，配置专业和兼职的康复医师、治疗师、康复护士。
康复医学科室人员配置：
康复医学科主任1人；康复医师或持康复上岗证的全科医师1～2人；康复治疗师或持康复上岗证的全科卫技人员2～4人；理疗师1～2人；康复护士（专职或兼职）每个社区卫生服务站1人；中医适宜技术治疗师2～3人。
三、社区卫生服务站康复室建设
（一）康复室基本设施、设备、仪器的配置
社区卫生服务站应建立独立康复训练室，应符合社区卫生服务站建设标准的要求，面积不少于20㎡。
根据实际情况配备必要的康复训练器材与仪器。
（二）社区卫生服务站康复人员配置及工作内容
配备1名康复专业人员，开展康复调查、治疗、训练、技术指导、随访、宣教等工作。
四、社区康复的组织管理
开展社区康复是国家发展、建设、规划的一项策略，是社区建设的重要组成部分。
它是一项既有广泛社会性，涉及社会多方面，又技术性强的社会系统工程，必须加强政府领导，多部门参与，各司其职、协调运作、充分利用社区资源，发挥非政府组织、社会和个人力量，形成社会化的管理体系，坚持三个网络、六项原则和科学评估的管理模式。
（一）三个网络
1.社区康复组织管理网络由卫生主管部门、民政、残联等有关部门组成社区康复办公室，负责社区功能障碍人士及残疾人社区康复服务。
由政府分管领导任组长，在统一领导下，各部门分工协作，负责实施各级的社区康复工作。
2.社区康复技术指导网络建立技术指导网络，由社区康复技术指导机构和专业技术指导人员组成，负责各级社区康复的业务指导、技术服务、编制教材、人员培训等，为提高社区康复服务质量提供技术保证。
3.社区康复训练服务网络以功能障碍人士及残疾人家庭为基础，社区卫生服务站、街道康复室为骨干，康复服务指导机构为依靠的康复训练服务网络。
充分利用社区资源和社区力量，依托残疾人组织，采取各种模式，因地制宜，因陋就简，开启康复训练服务。
其中特别发挥卫生机构作用，开展社区康复工作。
（二）六项原则
1.社会化工作原则社会化的工作原则是相对于封闭、孤立、一家包揽的工作方式提出的，具体是指在政府的统一领导下，相关职能部门各司其职、密切合作、挖掘和利用社会资源，发动和组织社会力量，共同推进工作的原则。
2.以社区为本的工作原则以社区为本，就是社区康复服务的生存与发展必须从社区的实际出发，必须立足于社区内部的力量，使社区康复服务实现社区组织、社区参与、社区支持、社区受益。
3.低成本、广覆盖的原则是指以较少的人力、物力、财力投入，使大多数服务对象能够享有康复服务，即获得较大的服务覆盖面。
4.因地制宜、技术实用的原则根据实际情况因地制宜地采取适合本地区的社区康复服务模式，才能解决当地的康复问题。
另外，只有实用、易懂、易学、易会的技术才能被广大康复人员、康复对象本人及其亲友掌握。
5.康复对象主动参与原则社区康复服务与机构式康复服务的区别之一是康复对象角色的改变，使其由被动参与、接受服务的角色成为积极主动参与的一方，参与康复计划的制定、目标的确定、训练的开展以及回归社会等全部康复活动。
6.贯彻中西医结合的原则我国传统的针灸、按摩、气功等治疗方法和技术在基层医疗中已广为应用，对身心功能的康复有很大作用，在社区康复中应和现代的康复方法结合起来使用。
（三）科学评估
社区康复服务的评估工作是总结经验、吸取教训、调整计划、改进工作的过程，也是由经验管理向现代科学管理转化的过程，包括目标评估、实施过程评估和效果评估。
评估的核心是社区康复服务活动的相关性、有效性、效率、影响、持久性。
评估的时间分阶段评估、中期评估、末期评估、远期评估。
五、各部门工作制度与岗位职责
社区康复为社区卫生服务工作的重要组成部分。
医疗康复质量、科室管理水平对社区卫生服务整体质量具有重要影响。
建立相应规章制度，明确岗位职责，确保康复医疗质量，杜绝医疗差错，以社区康复需求为导向开展社区综合康复，促进康复工作可持续发展，按照《北京市社区卫生服务管理实用手册》相关的工作制度与岗位职责执行，要求各类人员熟悉制度与职责内容，核心制度包括：
《社区卫生服务中心康复医学科工作制度》、《社区卫生服务站康复室工作制度》、《物理治疗室工作制度》、《社区康复转介制度》、《残疾人随访制度》、《康复评定制度》、《中医适宜技术治疗室工作制度》、《康复医学科主任职责》、《康复医师职责》、《康复治疗师、兼职康复治疗师职责》、《康复护士职责》、《康复治疗知情同意书》。
见附件1。
六、社区医疗康复服务对象和具体工作内容
1.对象社区中残疾人和有功能障碍的慢性病、老年病和其他患者中有康复需求的人群。
除预防残疾外，对致残疾病（高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病）进行康复预防及康复治疗。
2.具体任务根据康复目标开展康复三级预防工作。
（1）预防残疾，针对致残原因采取有效措施，预防致残伤病、发育缺陷、精神创伤等的发生。
包括预防接种、优生优育、健康安全教育、慢性病及老年病的防治。
（2）对致残疾病进行积极治疗，控制其发展，使其不致造成残疾和严重的功能障碍。
（3）对慢性病或长期卧床的患者预防合并症、继发性损害或失用综合征。
（4）对有身心功能障碍的患者进行康复治疗和训练。
（5）提供康复咨询和转介服务。
（6）与全民健康教育相结合，开展专项康复宣教。
七、社区卫生服务中心康复医学科对辖区内卫生服务站的支持作用
康复医学科对辖区内社区卫生服务站康复室的技术支持，组织社区卫生服务站专职（兼职）康复治疗师、康复护士开展社区康复现状与康复需求调查，协助卫生服务站制定辖区内康复工作计划，负责社区卫生站业务指导、会诊、康复评定、指导康复训练计划修订。
组织社区卫生服务站康复治疗师、康复护士业务学习与考核，对社区卫生服务站康复室工作进行评估。
第二节社区康复流程
一、社区医疗康复流程（图1-1）
图1-1社区康复流程
二、社区康复宣教网络（图1-2）
图1-2社区康复宣教网络
第三节社区康复病案管理
一、社区康复病案管理
社区卫生服务中心康复医学科应当建立门诊、住院康复病历与训练档案。
内容包括患者一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、功能障碍的康复评定、上级医师指导意见及病历讨论记录与病情转归。
专业康复医师、治疗师及全科医师、康复护士应按时完成训练档案的记录。
住院康复患者，康复医师或全科医师应在48小时内完成康复病历书写，每5～7天有一次病程记录。
在入院的最初7天内完成初期评定记录，以后每1个月有一次中期评定记录。
出院前有末期评定记录，并填写病历首页，明确康复效果。
门诊康复患者在社区卫生服务站康复患者填写门诊康复记录（由全科医师或康复医师完成）及康复评定记录。
住院或门诊康复患者，每次进行康复训练时，工作人员都应该在训练记录上规范填写。
1.社区康复门诊记录首页（表1-3）
表1-3社区康复训练门诊记录首页
门诊号
患者姓名性别年龄
家庭住址联系电话
疾病诊断主要功能障碍
康复时间年月日～年月日康复效果：
显效有效无效
康复内容次数
康复内容次数
一对一徒手运动功能训练
肢体运动功能（6部位）
器械运动训练（进口）
中频电疗
言语治疗
治疗
目标
近期目标
达到未达到
远期目标
达到未达到
尚
存
在
问
题
主管医师治疗师
年月日
2.住院康复病历格式（表1-4、1-5、1-6、1-7）
表1-4康复病历记录
表1-5康复初期评价记录
表1-6康复中期评价记录
表1-7康复末期评价记录
3.社区康复训练记录，分别按照社区康复门诊首页、住院病历执行。
二、社区康复咨询记录（表1-8）
表1-8社区康复咨询记录
第六章社区康复管理与技术服务评估
由政府主管部门、残联、民政、卫生、文教等多部门联合，加强社区康复的管理与技术支持，负责康复的工作的落实与评估，定期由区内社区康复指导小组组织管理组、专家组对社区康复进行评估（表6-1）。
表6-1社区康复评估实施细则
评估项目
评估内容
评估办法
组织管理
1.中心要有1名副主任分管康复工作。
查阅文件、档案材料、工作记录、现场询问职责和管理制度。
2.中心有社区康复工作网络，人员到位。
3.建立社区康复领导组、社区康复技术指导组。
4.建立社区康复各项岗位职责与科室工作制度。
5.社区康复基础资料（本地区残疾人数、类别、康复现状与康复需求等数据资料）。
查阅基础数据资料、抽查患者。
6.社区康复纳入中心管理与绩效考核（月、季、年量化考核资料）。
查阅中心绩效考核资料。
7.社区康复工作任务指标列入中心年度工作计划，并有完成任务进度记录。
查阅工作计划和年度工作进度记录。
队伍建设
1.将康复医学与实践技能培训列入中心医护人员继续教育内容，有培训计划和具体落实材料。
查阅年度继续教育计划和培训记录。
2.每个社区卫生服务站配备1名专职或兼职康复治疗师，或康复护士从事康复工作。
查验康复技术人员资格证书，查验是否在岗。
3.中心康复医学科、社区卫生服务站康复医生、治疗师、康复护士经过区级以上的康复专业技术培训，具有北京市社区康复专业上岗资格。
查验康复技术人员资格证书，查验中心人员职责分工和工作记录。
4.中心至少有1名具有康复专业资质的专职技术人员，负责组织管理、协调指导工作。
设施设备
1.按卫生部、北京市社区卫生服务机构建设标准设康复科，设置康复咨询室、康复评定室、物理治疗室、作业治疗室、语言治疗室、物理因子治疗室、中医适宜技术治疗室，社区站设康复训练室。
现场查验、查看工作记录、
2.按北京市相关要求配备必须的康复评定、康复训练器材。
3.社区卫生服务站配备相应康复训练器械与理疗设备，备有家庭康复训练的简便康复器具，设备完好率100％。
4.建立康复器具使用登记、维修登记。
5.中心和卫生服务站设康复宣传园地，配备康复专业与康复科普读物。
网络、档案
1.社区卫生服务站开展康复对象筛查，并建立康复档案，掌握康复需求。
查验筛查、建立、管理、使用康复档案情况。
2.建立康复对象随报网络，有随报制度，开展转介服务。
查验工作记录和资料。
3.建立社区康复咨询服务，康复对象随访服务（每半年随访1次）。
查验咨询、随访记录，查验工作记录、讲稿、照片等。
4.在社区开展专项康复知识宣传教育（每季度至少1次）。
训练服务
1.建立康复门诊病历、住院康复病历。
查验门诊病历、住院病历及评定量表与康复训练档案，计算具体康复服务率。
2.使用本手册规定的量表、卡和训练档案。
3.康复服务率＝
×100%
服务满意度
患者及陪护人满意度大于、等于90％。
随访患者及陪护人
康复病案管理
康复病案记录及时、完整、上级医师指导意见记录清楚、规范到位，按要求每周病程记录一次。
查验门诊、住院病历及训练档案记录（含病程日志、门诊病历、各期评定记录）。
康复技术评估
1.合理选择评定量表，评定结果正确。
结合患者检查评定量表
2.结合原发疾病与功能状况，客观预测愈后。
结合病历与患者检查
3.训练目标与计划实际切实可行。
结合患者检查
4.熟练掌握评定器具使用。
实际考核
5.熟练掌握物理诊断技术。
6.熟悉康复训练适应症与禁忌症。
7.训练前后均须测量血压、脉搏，记录训练日志。
查验记录
8.熟练掌握各种运动疗法、物理因子仪器的使用方法选项合理。
实际考核
9.根据患者功能评定与训练计划，科学选择作业治疗项目。
10.积极与患者交流，坚持示范与指导促进患者主动参与。
11.能科学制定运动处方。
查验训练档案
12.训练动作规范、手法、力量适度、避免损伤。
实际考核
附件1：
社区卫生服务中心康复医学科工作制度
1.按上级有关部门及社区卫生服务中心的要求，根据本社区的实际情况制定康复工作计划和相应的管理制度。
2.在社区中积极宣传社区康复工作意义，以及残疾的预防、早期进行康复训练等康复知识，提高社区居民的康复意识，特别是功能障碍人士、残疾人及其家属的参与意识。
3.开展社区残疾人、功能障碍人士现状调查，掌握基本情况和康复需求，建立康复档案。
4.配合有关部门开展残、伤的预防工作，减少残疾发生，减轻残疾程度，防治二次损伤。
5.根据功能障碍人士的康复需求，开展康复治疗及功能训练，开展家庭康复训练工作。
6.定期培训社区康复员，不断提高其业务水平。
7.做残疾人的确诊和转接工作，要做到动态管理。
社区卫生服务站康复室工作制度
1.按上级主管部门和中心的有关要求，建立功能障碍人士、残疾人基本档案，制定康复工作计划。
2.积极宣传康复工作意义，激发社区居民，特别是功能障碍人士、残疾人和家属的参与意识。
3.配合有关部门开展残疾人预防工作，减少残疾发生，减轻残疾程度，防治二次损伤。
4.定期培训社区与家庭康复督导员，不断提高业务水平。
5.积极主动为康复对象服务，开展康复治疗及功能训练。
6.做好残疾人的确诊和管理工作，做到动态管理。
物理治疗室工作制度
1.凡需理疗者由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊，确定治疗种类与疗程。
2.严格执行查对制度和技术操作规程。
治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。
3.物理治疗室工作人员应经常深入病房，了解病情、观察疗效、介绍理疗方法、更好地发挥物理治疗作用。
对不能搬运的住院病人，可到床边会诊和治疗。
4.疗程结束后，及时做出小结，存入病历供临床科参考。
5.爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。
社区康复转介制度
1.康复医学科、卫生服务站应承担与专科医院、街道残联、街道康复室及社区康复协调员等多部门、多层次横向或纵向康复转介任务。
2.定期随访，了解功能障碍者与残疾人功能与残疾现状、康复需求，为转入社区中心的患者进行康复评定，根据功能障碍程度负责转介。
3.接受上级医院下转患者的医疗康复工作。
4.对双向转诊患者进行跟踪服务。
社区康复随访制度
1.康复医学科、卫生服务站对有康复需求的功能障碍者及残疾人提供定期随访服务。
2.采取入户方式，每半年随访一次，进行跟踪服务。
3.随访内容：
患者目前疾病与功能障碍情况，康复治疗转归、康复评定、康复技术指导、康复宣教、健康咨询。
4.随访中发现需住院、门诊、卫生服务站进一步规范康复治疗者应及时转介，遇疑难病例应及时转介专科医院。
5.随访记录须认真填写，归入慢病管理档案。
6.随访中患者康复需求应及时上报康复医学科，及时予以处理。
社区康复评定制度
1.由康复医学科主任、康复医师、康复治疗师、康复护士组成康复技术组对住院、门诊、卫生服务站、家庭康复患者进行康复评定，制定和修改训练计划，检查落实情况，决定转介。
2.评定结果必须详细记录各项评定量表，真实客观反应患者功能状况，为康复目标与具体训练计划的制定提供科学依据。
3.康复技术组为首诊患者进行初期评定，为接受康复训练的患者进行中期评定，为结束康复训练的患者做末期评定，各期评测定量表纳入慢病管理档案。
4.各期评定内容包括患者一般信息、疾病诊断、目前存在功能障碍情况、远期康复计划及今后康复建议。
中医适宜技术治疗室工作制度
1.利用针灸、按摩、拔罐、刮痧等中医传统技术为患者进行康复治疗，改善患者功能状态，治疗疾病。
2.严格无菌操作，针具做到一人一穴一针，火罐使用后采用含氯消毒计浸泡消毒，防止交叉感染。
3.凡留针、拔罐治疗者，术者不得离开岗位，注意观察患者变化，取针时防止漏针、断针。
4.采取措施预防晕针、滞针、断针，防止拔火罐时烫伤皮肤，如有发生迅速处理。
5.经常检查针具、火罐、刮痧板是否质量完好。
6.凡高热、皮肤过敏、皮肤出血倾向时，避免针灸、拔罐、刮痧等治疗。
康复科主任职责
1.在社区部主任领导下，负责本科医疗、行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施并经常督促检查。
3.领导本科人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
4.参加诊疗工作，保证对病员进行及时检查、诊疗和治疗，协助解决诊疗上的疑难问题。
5.组织本科人员的业务训练和学习，运用国内外先进经验开展新技术、新疗法。
6.做好本科资料积累与登记、统计工作。
7.审签本科器械的请领和报销，并检查使用与报告情况。
8.参与和指导实习生、进修生的教学工作，组织和带领医务人员开展科研工作和撰写专业论文。
康复医师职责
1.在社区部主任及站长的领导下，做好本地区居民因急、慢性疾病、创伤、老年病及残疾等所致的功能障碍者的康复工作。
2.负责组织和指导有关康复医疗、预防的宣传教育工作，防止病、伤、残的发生或减轻伤残后其功能障碍的程度。
3.负责康复医疗的咨询、评定、转诊和支持工作，保存和整理康复医疗记录和病历档案。
对病、伤、残者功能障碍的性质、部位、范围、程度、发展趋势、预后和转归进行客观、准确的评定。
4.负责组织和指导病、伤、残者的康复治疗，采取各种措施治疗病、伤、残者，以改善其功能。
5.积极钻研业务，不断更新知识，掌握新技术、新疗法，为社区居民及患者提供优质的服务。
康复治疗师、兼职康复治疗师职责
1.按照康复治疗小组制定的康复治疗、训练计划，完成具体康复治疗、训练计划，密切观察患者转归情况，提示修改治疗计划的意见与建议。
2.认真填写训练档案及相关医疗文书。
3.积极参与社区康复宣教工作，有痕迹化管理。
4.积极钻研业务，不断更新知识，掌握新技术、新疗法，为社区居民及患者提供优质的服务。
康复护士职责
1.在科主任指导下，分管住院、门诊、社区站、家庭功能障碍人士康复治疗工作与康复技术指导。
2.认真填写训练档案及相关医疗文书。
3.承担患者的基础护理任务，负责出诊、巡诊，参与功能障碍人士、残疾人及其陪护员康复护理技术指导。
4.参加科内业务查房、管理查房和护理操作常规考核，完成规定的年度继续教育学习。
5.参与社区康复需求调查。
康复治疗同意书
科别病案号床位号门诊病历号
患者姓名性别年龄
患者的行为能力：
1.完全2.限制3.无（根据情况划√）
临床诊断
根据病情需要进行康复治疗
在康复治疗中、治疗后可能会出现以下情况：
1.患者长期卧床导致的体位性低血压所引起的相应症状。
2.患者骨质疏松所致的病理性骨折。
3.心脑血管疾病引起出血和栓塞、心绞痛和心肌梗塞等。
4.有内固定的患者，康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。
5.头颅手术后及中风患者合并癫痫者在康复治疗中有癫痫发作、发生跌倒甚外伤的可能。
6.在接受蜡疗、电疗（高、中、低频）过程中，出现治疗局部皮肤损伤，如：
红斑、水疱等此时需要停止治疗。
医方：
1.我们已将患者的病情及上述各种可能发生的情况准确无误的告知患者（本人、家属、代理人）。
2.我们将恪守医德、尽职尽责、严格规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。
医师签字
年月日
患方：
1.经医方告知，我对上述情况已完全知晓并充分理解，我同意进行上述康复治疗。
2.我愿意遵守医院的有关制度，积极配合医生治疗，以达到最好的治疗效果。
患者、家属或代理人签字
年月日
西城区德胜社区卫生服务中心康复医学科
张金声李和
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