医院院感质控工作汇报共16篇.docx

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医院院感质控工作汇报共16篇

医院院感质控工作汇报（共16篇）

医院院感质控工作汇报（共16篇）

第1篇院感质控反馈汇报.4.23区院感质控工作汇报年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下

一.考核内容及结果

1.查阅相关资料1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。

2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控.有记录.有奖惩。

3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。

4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。

5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。

6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录.有课件.有签到.有照片.有考核.有试卷。

7）查阅消毒隔离管理情况有制度.流程.操作规范。

8）查阅医疗废物管理情况有制度.职责.流程，有培训，专人管理。

2.现场检查情况1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。

2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。

现场观察一名护士操作后洗手符合规范。

3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。

4）查看病房治疗室利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。

5）现场查看医疗废物暂存间情况暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录.配备防护用品.消毒液及量杯。

查看医疗废物交接记录符合规范。

查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期.种类.未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期.科室来源为护士站。

6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。

现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。

现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。

7）查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。

8）提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。

二.专家反馈

1.肯定方面制度健全，管理规范，质控到位。

亮点口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2.不足方面考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。

3.专家建议1）有条件所有科室配备干手设施。

2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。

3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期.科室.种类。

三.整改方案

1.

根据专家建议完善必要的设备设施。

2.加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。

3.建立一次性无菌物品.消毒药械采购验收及出入库台账，完善五证资质审核.记录.存档。

4.使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。

5.加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控

6.落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。

院感科27第2篇院感质控检查内容第四节.执行手卫生规范2项

1.第三章患者安全

2.第四章医疗质量管理与持续改进第二节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料医院感染.耐药菌病例登记本，院感相关知识学_培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节.重点人群与高危因素的清单.各种消毒.灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度包括科室医院感染预防与控制.医院感染病例监测与报告.医院感染暴发流行报告与处置.消毒隔离等。

现场检查手卫生设施.速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制.消毒隔离制度执行情况，病区监控医师.监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

随机询问监控医师.护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员医院感染核心制度.医院感染诊断标准.本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率.医院感染及暴发流行上报时限及程序.耐药菌防控.重点部位医院感染防控.医疗废物分类及处置.手卫生.消毒隔离.职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写.类手术切口抗菌药物使用.医院感染诊断.有无漏报.病原菌送检等情况。

追踪检查医院感染监测指标体系选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准.报告程序.时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查.第3篇院感质控管理工作安排院感质控工作安排院感质控工作流程

1.每日到检验科了解.摘抄全院病原学.耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。

2.指导临床科室院感病例的诊断，减少迟.漏报（10）。

3.发现问题，及时反馈科主任.分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；

4.查看全院的院感监测网，了解ICU.NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。

5.上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。

6.到病案室查阅归档病例（30-40的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。

7.整理监测.监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。

8.每季度汇总.整理监测.检查资料，对院感质控工作进行综合分析.评价，出刊院感通讯全院下发。

9.搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学_。

10.制定全年院感工作规划

11.总结上年工作。

12.制定每月监测时间表，下发各科室。

13.制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训.考试，并存档。

14.制定考核标准，下发各科院感质控小组

15.每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。

16.每季度会同医务科.护理部等对医务人员进行院感知识培训。

17.每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。

18.年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。

19.

根据国家新出台的院感规范政策，修改.制定我院的院感工作制度.流程。

20.督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。

（一）院感监测

1.每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。

2.通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。

3.同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。

4.汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。

5.督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。

（二）院感控制

1.每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。

2.存在的问题反馈科主任.护士长。

3.汇总监测.考核结果，并对监测.考核结果进行分析总结，对监测.检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决

4.追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。

第4篇院感质控员职责手术室院感质控员职责

1.在院感科.手术部科主任.护士长的指导下，负责手术部医院感染管理的各项工作。

2.参与制定手术部各项院感制度，并负责组织实施。

3.对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率。

4.每月一次对全科人员进行预感知识.职业危害及防护措施知识培训，负责配备必要的防护工具。

对新上岗人员第1个月进行院感知识培训，每周一次。

均有培训记录，职业负责及防护措施知识培训，每半年一次院感知识及职业防护知识考试，95分为合格。

5.负责对新上岗卫生员进行清洁.消毒.隔离知识的培训，并有记录每天一次对卫生员清洁卫生工作进行检查与指导，每周一次检查卫生工具的标识与卫生工具分开使用情况，并及时予以纠正。

6.每天负责对全科人员各项消毒隔离制度的执行情况进行检查与指导，对每例感染手术工作流程有环控记录。

7.每天检查手术医生外科手消毒流程.无菌技术及手术相关人员无菌原则的执行情况。

8.负责I类手术切口愈合率对I类切口感染病例进行原因分析，提出整改措施并跟踪回访。

9.每月负责对手术室进行消毒灭菌效果检测工作和消毒液更换监测工作。

10.负责对手术械具和物品清洗质量的监测。

第5篇院感质控护士职责医院感染管理监控护士的职责

1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查督促本病区医院感染管理制度.消毒隔离制度.无菌操作常规.手卫生的落实，及时反馈有关信息。

2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，及时报告主管医生，并协助督促医生及时报告医院感染病例及标本送检，降低漏报率，预防控制感染。

3.指导本科室正确合理使用消毒剂，指导护士抗菌药物的正确配置。

4.监督检查病房日常消毒.终末消毒管理情况及一次性医疗用品使用及用后处理情况.以及医疗废物的分类收集.转运情况，完善各种登记记录。

5.负责本病区院感知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理及自我防护知识的培训。

第6篇医院院感科质控小组成员及职责医院院感科质控人员职责

1.在医院感染管理科的领导下，负责全院医院感染管理工作的日常工作。

2.负责全院院感感染监测.院内感染预防和控制工作。

3.对医院感染及发生状况进行调查.统计分析，并向医院感染控制小组报告。

4.对医院感染及发生及相关危险因素进行监测.分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

5.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。

6.对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

7.监督考核医疗废物分类管理.转运环节中的质量控制。

8.监督考核消毒隔离制度的落实情况。

9.对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

10.对消毒.灭菌物品进行抽样监测。

11.对医院环境空气.物表.使用中的消毒液.医务人员的手等进行生物监测。

12.对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。

第7篇医院院感科质控小组成员及职责医院院感科质控小组成员及职责质控小组职责

1.医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。

2.负责全院医院感染监测.院内感染预防和控制工作。

3.对医院感染发生状况进行调查.统计分析，并向医院感染控制委员会报告。

4.对医院感染及相关危险因素进行监测.分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

5.收集.整理.总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门.各科室反馈。

6.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。

7.对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

8.监督考核医疗废物分类管理.转运环节中质量控制。

9.监督考核消毒隔离制度的落实情况。

10.对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

11.对消毒.灭菌物品进行抽样监测。

12.对医院环境空气.物表.使用中的消毒剂.医务人员手等进行监测。

13.对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。

14.参与消毒药械和一次性使用医疗器械.器具的相关证明进行审核。

15.对科室设备.设施进行安全检查，防止隐患的发生。

质量管理员的职责

1.负责科室设备.设施进行安全检查，防止隐患的发生。

2.收集.整理.总结医院感染微生物检测的资料的登记.统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。

3.发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。

4.院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌培养，调查分析发病原因。

5.负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。

定期公布医院感染主要致病菌分离结果。

6.对医院感染及相关危险因素进行监测.分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。

7.监督考核医疗废物分类管理.转运环节中质量控制。

8.监督考核消毒隔离制度的落实情况。

9.对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10.对消毒.灭菌物品.环境空气.物表.使用中的消毒剂.医务人员手等进行监测.总结，并反馈。

11.参与消毒药械和一次性使用医疗器械.器具的相关证明进行审核。

第8篇院感科质控督查方案医院感染管理督查考核制度

（一）重点科室每月督查内容

1.供应室督查依据卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。

主要督查内容工作流程及操作规范，个人职业安全防护，器械设备清洗质量（包括手术器械.胸腔镜.呼吸机管路等），灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理.化学.生物监测）手卫生环境和物品.器械采样监测。

2.手术室督查依据卫生部手术室管理规范相关章节，我院手术室院感管理制度.污染手术管理制度.手术室着装制度外来手术器械管理制度等规定。

主要内容层流手术室空气.环境清洁消毒（包括每日手术前.连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果进.出手术室人员着装无菌操作规范污染手术管理外科手消毒快速压力灭菌器的监测（物理.化学.生物监测）医疗废物外来手术器械管理。

3.内镜室督查依据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（年版）.消毒技术规范主要内容清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间.浸泡时整根气管镜完全浸没.清洗刷一用一消毒等）和书面记录；手术操作人员.内镜洗消人员的隔离防护措施；各类采样监测空气.气管镜.戊二醛.手部等医疗废物管理

4.ICU督查依据上海市院感质控中心专项检查要求.我院ICU院感管理制度主要内容环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒；前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；三根导管（气管插管.导尿管.深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；多重耐药菌病例的隔离；床旁气管镜的规范清洗消毒；ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报.及时发现上报院感暴发事件并配合调查；手卫生；

5.检验科督查依据卫生部医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法自体输血室院感管理制度主要内容个人防护和生物安全；医疗废物管理；手卫生

6.导管室督查依据上海市院感质控中心专项检查要求.我院导管室院感管理制度主要内容工作流程；无菌操作规范；一次性.无菌物品管理；手卫生；环境清洁消毒监测；医疗废物管理

7.发热门诊督查依据卫生部甲型H1N1流感医院感染控制技术指南.隔离技术规范.我院发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP主要内容三区划分和流程；个人职业安全防护用品的正确应用；疑似和确诊甲流病例的隔离；环境清洁消毒；传染病例上报（除结核外）；医疗废物管理

（二）消毒液和物体采样监测督查依据卫生部消毒技术规范督查内容环境物品采样每月监测指定病区，每季度达到全院各科室和病区均有监测和记录。

（三）手卫生督查依据卫生部医务人员手卫生规范督查内容手卫生知识.依从性和手部采样。

重点科室月月查，其他科室在抽查的基础上，每月一个科室对全体医护人员采样，每季度所有科室均有督查。

（四）医疗废物督查依据卫生部医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法督查内容各病区分类收集.暂存规范转运规范医疗废物贮存点

（五）围手术期抗菌药物预防性应用督查依据卫生部关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发38号）抗菌药物临床应用指导原则.上海市院感质控中心专项检查要求.我院胸外科围手术期抗菌药物预防性使用规范督查内容是否带入手术室；用药天数；用药合理性（病历记录）类切口手术预防性抗菌药物用药率

（六）督查结果反馈和改进

1.督查中发现问题向相关科室发书面整改通知，提出整改要求，院感科对督查结果公示考核，并对整改结果进行复查，同时对于近期督查存在的主要问题进行重点督查。

2.督查结果会综合分析定期向分管领导汇报，在院周会上作反馈。

年11月制定年5月修订第9篇急诊科院感质控小组职责平泉县医院急诊科院感质控小组职责组长赵海涛副组长汪艳侠主要成员左继华赵明琴刘进秀孟庆慧职责

一.负责本科室医院感染管理的各项工作，

根据本科室医院感染的特点结合院感科相关制度，制定本科室的院感相关制度，并组织实施。

二.对科室感染病例及科室感染控制的环节进行监测，及时发现科室感染隐患，采取有效措施降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，及时报告院感科，并积极协助调查。

三.参加本科室医院感染质量的考评检查，并将检查情况及时向科主任.护士长汇报及全科反馈，要有记录持续改进，追踪评价。

四.完成院感科每月的院感质量检查，分析原因，制定改进措施并追踪评价。

五.协助科主任.护士长制定院感相关知识培训大纲，并组织培训学_，将内容记录在册，并有持续改进措施。

六.督促.检查本科室相关人员提高手卫生的依从性严格执行无菌操作规范和消毒隔离技术。

七.做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡.登记表及职业暴露后处理。

八.培训医务人员对抗感染药物临床合理应用原则，做到和理使用抗生素，在选用抗生素是应观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。

九.做好对卫生员.保洁员落实消毒隔离措施进行监督。

.定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测并做好登记。

年1月修订第10篇院感质控检查存在问题院感质控检查存在问题输液室医疗垃圾放置不正确内镜室使用中的消毒液未标名称消毒记录登记欠规范病房终末消毒记录不全手术室湿式清扫未做记录空气消毒剂机未建立保养记录本固废垃圾交接记录不全物表6样医务人员手监测5人

第四季度环境卫生学监测及生物监测总采样23件无菌物品2样血库冰箱1样消毒液3样紫外线灯管3根空气培养2样蒸馏水1件第11篇院级质控员承担医院大质控科教科质控项目院级质控员承担医院大质控科教科质控项目（每次1人）

1.临床医技科室实_生在岗.仪表.科室教学计划；

2.教学过程中各种教学记录（入科.教学查房.病例讨论.学风医德.学术讲座.临床技能操作.病历书写.出科考试）等；

3.助理全科医师考勤排班.理论讲座.参加查房.病例讨论.技能培训.病历书写，出科考核，培训人员手册填写等各项记录；

4.本院职工外出进修及参加学术会议后科室或医院内举办学术讲座情况。

第12篇院感质控科工作总结

及工作计划年院感质控科工作总结

本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结

如下在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的医院感染管理办法.消毒技术规范.医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行传染病信息报告规范版，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。

在质控环节上，建立三级质控体系.医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。

比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。

院感质控科1221年院感质控科工作计划医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定年院感质控科工作计划如下

一.院感工作

1.继续加强组织管理，明确工作职责，

根据医院感染相关法规.规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。

2.常规开展医院感染各项监测

（1）医院感染病例监测目的是掌握本院医院感染发病率.多发部位.高危因素.病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。

包括全面综合性监测和目标性监测。

（2）环境卫生学监测包括对空气.物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。

当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。

（3消毒灭菌效果监测使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。

（4）紫外线消毒应进行日常监测.灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。

（5）医院感染病原体及其耐药性监测检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科.医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。

3.对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。

落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。

对发生医院感染的流行.暴发进行调查与分析，提出控制措施。

拟进行一次医院感染暴发的应急演练。

4.进一步加强手卫生管理加强手卫生培训.宣传与督查，各科室每月自查，院感科.医务科.护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。

5.加强重点部门.重点部位.重点环节.重点人群管理加强手术室.产科.消毒供应中心.等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。

加强重点部位.重点环节.重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。

6.加强医务人员职业防护认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。

继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。

7.进一步加强医疗废物及污水处理的督导对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类.收集.储存.交接等做到规范化管理。

总务科负责组织污水的处理.排放工作，符合国家“污水排放标准”。

8.参与抗菌药物管理。

加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训

根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。

加强对临床科室的督导，使之能够

根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。

二.质控工作l.把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。

继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会.科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度.诊疗常规.技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全.优质.高效