住院费用清单模板.docx

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住院费用清单模板

住院费用清单

***医院单位：

元

住院号：

姓名：

科室：

床位：

类别：

自费

总费用：

预交金额：

尚欠：

住院天数：

天

项目

规格

数量

单价

金额

自负金额

保险金额

三磷酸腺苷二纳注射液

开塞露

维生素B6注射液

0.9%氯化钠注射液

地塞米松磷酸钠注射液

盐酸利多卡因注射液

10%葡萄糖注射液（可立袋）

5%葡萄糖注射液（可立袋）

0.9%氯化钠注射液（可立袋）

米索前列醇片

盐酸麻黄碱注射液

盐酸吗啡注射液

盐酸布比卡因注射液

维生素C注射液

硫酸阿托品注射液

复方氯化钠注射液

注射用铺本酶A

注射用头孢他啶

20mg:

2ml

20ml

100mg:

2ml

10ml

5mg:

1ml

200mg:

10ml

100ml

500ml

100ml

200ug×3片

30mg:

1ml

10mg:

1ml

37.5mg:

5ml

500mg:

2ml

0.5mg:

1ml

500ml

100IU

0.75g

2

2

8

1

4

1

1

9

2

1

1

1

1

26

1

4

1

5

0.25

0.60

0.17

0.24

0.20

0.80

2.60

4.90

5.20

2.43

1.06

4.0

1.92

0.17

0.90

2.60

3.20

38.5

0.50

1.2

1.36

0.24

0.80

0.80

2.60

44.10

10.40

2.43

1.06

4.90

1.92

4.42

0.90

10.40

3.20

192.5

0.50

1.2

1.36

0.24

0.80

0.80

2.60

44.10

10.40

2.43

1.06

4.90

1.92

4.42

0.90

10.40

3.20

192.5

西药合计

283.73

283.73

吸引连接管

一次性备皮刀

产腹带

一次性枕套

一次床单

留置针贴膜

爱惜康

幕丝线

一次性便盆

一次性采血管

留置针

一次性氧管

一次性导尿管

电极板

一次性麻醉包

肝素帽

无菌敷贴

一次性引流瓶

抗凝采血管

缓排空型一次性输液器

一次性婴儿吸痰器

45﹡65

120﹡220

肝功能生化

ssss

AS_E

10﹡15

1:

41:

9

小

3

1

1

1

2

1

2

1

1

5

1

2

1

5

1

3

1

2

1

6

1

3.00

1.08

5.40

0.86

6.48

3.24

54.00

12.96

7.56

0.86

19.87

1.94

23.76

0.65

21.60

2.70

4.10

42.12

0.97

5.40

1.70

9.00

1.08

5.40

0.86

12.96

3.24

108.00

12.96

7.56

4.30

19.87

3.88

23.76

3.25

21.60

8.10

4.10

84.24

0.97

32.40

1.70

9.00

1.08

5.40

0.86

12.96

3.24

108.00

12.96

7.56

4.30

19.87

3.88

23.76

3.25

21.60

8.10

4.10

84.24

0.97

32.40

1.70

材料费合计

369.23

369.23

围产保健访视

住院诊查费

4

5

5.00

4.00

20.00

20.00

20.00

20.00

诊查费合计

40.00

40.00

血常规（五分类）

尿常规检查（尿十一项）

尿常规（手工法）

葡萄糖测定

肝功能常规检查

肾功能常规检查

乙肝三对检测

输血前常规检查

ABO血型鉴定（微柱法）

Rh血型鉴定（微柱法）

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

18.00

9.00

3.00

4.00

55.00

18.00

25.00

80.00

27.00

27.00

36

9.00

3.00

4.00

55.00

18.00

25.00

80.00

27.00

27.00

36

9.00

3.00

4.00

55.00

18.00

25.00

80.00

27.00

27.00

检验费合计

284.00

284.00

输卵管结扎术

剖宫产术

肠粘连松解术

经腹子宫肌痛剔除术

0.5

1

0.5

0.5

240.00

800.00

800.00

720.00

120.00

800.00

400.00

360.00

120.00

800.00

400.00

360.00

制表：

邓美男第1页其2页

住院费用清单

衡南县人民医院单位：

元

项目

规格

数量

单价

金额

自负金额

保险金额

镇痛泵体内置入术

1

720

720

720

手术费合计

2400.00

2400.00

超声计算机图文报告

1

9.00

9.00

9.00

计算机图文合计

9.00

9.00

新生儿油浴护理

Ⅰ级护理

Ⅱ级护理

新生儿护理

新生儿抚触护理

新生儿呼吸道清理护理

动静脉置管护理

5

1

4

5

9

1

3

5.00

13.00

7.00

9.00

20.00

5.00

5.00

25.00

13.00

28.00

45.00

180.00

5.00

15.00

25.00

13.00

28.00

45.00

180.00

5.00

15.00

护理合计

311.00

311.00

产前检查

胎心监测

新生儿量表检查

会阴冲洗

小换药

宫颈注射

新生儿经皮胆红素测定

心电监测

血氧饱和度监测

2

5

1

8

1

1

5

6

6

8.00

23.00

18.00

4.00

7.00

18.00

9.00

2.00

1.00

16.00

115.00

18.00

32.00

7.00

18.00

45.00

12.00

6.00

16.00

115.00

18.00

32.00

7.00

18.00

45.00

12.00

6.00

治疗费合计

269.00

269.00

住院床位费婴儿床（母婴同室双人间）

普通病房床位费（单人间）

7

7

10.00

20.00

70.00

140.00

75.00

125.00

床位费合计

210.00

210.00

肌肉注射

皮试

皮下注射

静脉注射

静脉输液

连续输液第二组起每组加收

静脉穿刺置管术

3

1

2

5

13

11

1

2.00

3.00

2.00

3.00

4.00

1.00

20.00

6.00

3.00

4.00

15.00

52.00

11.00

20.00

6.00

3.00

4.00

15.00

52.00

11.00

20.00

注射费合计

111.00

111.00

低流量吸氧

3

2.5

7.50

7.50

输氧合计

7.5

7.5

椎管内麻醉

术后镇痛

麻醉中监测

1

1

4

250.00

85.00

15.00

250.00

85.00

60.00

250.00

85.00

60.00

麻醉合计

395.00

395.00

常规心电图检查

常规心电图检查（12导联加收）

频谱心电图

1

1

1

9.00

10.00

23.00

9.00

10.00

23.00

9.00

10.00

23.00

心电图合计

42.00

42.00

临床操作的彩色多普勒超声引导

1

100.00

100.00

100.00

彩超合计

100.00

100.00

凝血常规检测

1

70.00

70.00

70.00

血凝全套合计

70.00

70.00

病房空调费（单人间）

7

10

70.00

70.00

其他合计

70.00

70.00

静脉采血

2

3.00

6.00

6.00

抽血费合计

6.00

6.00

总计

4947.46

4947.46

制表：

保险金额：

0

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