胃溃疡的病例书写.docx

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胃溃疡的病例书写

胃溃疡的病例书写

LT

出院记录

2015年5月日10时

患者xxx、男、70岁、因上腹胀痛不适5年，加重一月。

门诊以胃溃疡收住我科。

入院治疗天。

入院情况：

患者因“上腹胀痛不适5年，加重一月”入院。

入院后查：

1.血常规：

WBC6.2x109g/L，Hgb140g/L，中性粒细胞48%；2.尿常规：

（-）；3.心电图：

正常；4.B超示：

胆肝胰脾肾未见异常5.电子胃镜：

慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院查体：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。

入院诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

诊治经过：

入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。

出院情况：

患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。

腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。

出院诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

出院医嘱：

1.注意休息、加强营养；2.清淡饮食；3.门诊随访。

住院医师：

xxx

5.电子胃镜：

慢性浅表-萎缩性胃炎。

入院诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

住院医师：

xxx

首次病程记录

2015年5月11日11am

患者xxx、男、70岁、因因上腹胀痛不适5年，加重一月。

门诊以胃溃疡收住我科。

病例特点：

患者5年前出现上腹部胀痛，伴反酸、恶心，无明显发热、畏寒、嗳气、呕血和黑便等，皮肤、巩膜无黄染，大、小便正常。

在当地诊所曾多次治疗（具体不详），疗效不显，病情反复发作，一月前症状明显加重，疼痛呈持续性，患者为进一步诊治故来我院，门诊以“胃溃疡”收治入院。

患者自发病以来，一般情况良好，大、小便正常，体重未见明显减轻。

入院查体：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

拟诊讨论：

中医辨病辨证依据：

四诊合参，辨证分析，本病当属祖国医学“胃痛”范畴，本病由于脾胃受伤，运化失司，湿热郁阻于胃，胃气不畅，日久而成本病，本病病位在胃，属标本俱实之证，舌红、苔黄、脉弦滑为一派湿热之证，运用清热利湿疗法同时配合手术则预后良好。

西医诊断依据：

1.患者男性，70岁。

2.因上腹胀痛不适5年，加重一月。

3.视诊：

腹平，未见肠型和胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

触诊：

腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

叩诊：

腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间。

肝区无叩痛，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音5次/分，未闻及异常血管杂音。

3.实验室检查：

暂缺。

中医鉴别诊断：

胃痛与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别。

真心痛系心经病变所引起的心痛证。

胁痛是以两胁胀痛为主症，肝气犯胃的胃痛有时也可攻痛连胁，但仍以胃脘疼痛为主。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。

总之，必须根据临床具体症候而辨。

西医鉴别诊断：

1.胆囊癌：

患者无黄疸，B超发现胆囊无实性占位，基本可排除，可进一步查CEA、CA19-9以帮助明确诊断。

2.胆囊炎等：

可表现为右上腹痛，B超有助于鉴别诊断，与该患者不符，可排除。

初步诊断：

中医诊断：

胃痛

湿热型

西医诊断：

1.胃溃疡；

2.慢性萎缩性胃炎。

诊疗计划：

1.查AFP及CEA、进一步明确诊断，排除胃癌可能。

2.查肝功、乙肝肝炎抗原抗体，进一步明确有无肝炎及肝功能情况。

3.查PT、生化，心电图、胸片，B超为治疗作好检查。

4.必要时行胃大部切除术。

辩证施护:

避风寒，调情志，清淡饮食。

主治医师：

xxx

病程记录

2015年5月12日9时主治医师张学军查房记录

入院后第一天。

患者生命体征平稳，仍诉上腹部疼痛不适。

查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

主治医师张学军查房后指示：

目前诊断明确，继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观察病情变化。

执行。

住院医师：

xxx

2015年5月13日9时副主任医师查房记录

患者入院后第二天，患者生命体征平稳，诉上腹部疼痛不适。

查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；查体神清，精神可；皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆，未见明显肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。

肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。

副主任医师杨玉林查房后指示：

继续抗炎、补液及对症等治疗，密切观察病情变化。

执行。

住院医师：

xxx

副主任医师：

xxx

2015年5月14日9时

入院后第三天。

腹痛明显减轻，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。

继续抗炎及对症治疗。

住院医师：

xxx

2015年5月17日9时

今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆，未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。

继续抗炎及对症治疗。

住院医师：

xxx

2015年5月20日9时

今日查房，患者腹痛基本消失，进食后无明显不适，查体皮肤巩膜未见黄染；心肺阴性；腹软略膨隆未及明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未及移动性浊音；肠鸣音3-4次/分。

继续抗炎及对症治疗。

住院医师：

xxx

2015年5月23日9时主治医师张学军查房记录

患者近日病情平稳，体温正常，大、小便正常。

查体皮肤巩膜未见黄染；腹软略膨隆未及压痛，移动性浊音阴性。

观察病情变化无特殊，今日可办理出院，出院后有关事宜已向患者及家属交待。

出院小结详见专页。

住院医师：

xxx

主治医师xxx