临床诊断学症状学重点.docx

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临床诊断学症状学重点

第1节发热

当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。

【正常体温与生理变异】

1、体温调节中枢调控：

下丘脑视前区-下丘脑前部（POAH）

通过神经、体液因素产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤）

2、腋窝：

36℃-37℃；舌下：

36.3℃-37.2℃；直肠：

36.5℃-37.7℃

【病因与分类】

1、感染性发热

2、非感染性发热：

（1）无菌性坏死物质的吸收；

（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常——特点高热无汗；（6）自主功能紊乱。

【发生机制】

1、致热源性发热

（1）外源性致热源EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统→EN-P→体温调节中枢

（2）内源性致热源IL-1、TNF、PGE2

（3）退热机制：

①非甾体类抗炎药物→前列腺素；②糖皮质激素→IL-1&AA代谢产物

2、非致热源性发热

【临床表现】

1、发热的分度（口测法）：

37.3℃—低热—38℃—中等度热—39℃—高热—41℃—超高热

2、发热的临床过程及特点：

（1）体温上升期：

皮肤苍白、畏寒、寒战

（2）高热期：

皮肤发红、呼吸加快变深、出汗

（3）体温下降期：

出汗多、皮肤潮湿

【热型及临床意义】

1、稽留热：

体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周。

24小时内体温波动不超过1℃。

大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。

2、弛张热：

又称败血症热型。

体温常39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围＞2℃，但都在正常水平以上。

败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。

3、间歇热：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

疟疾、急性肾盂肾炎。

4、波状热：

体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。

5、回归热:

体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。

高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。

回归热、霍奇金病、周期热。

6、不规则热：

发热的体温曲线无一定规律。

结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。

【伴随症状】

1、寒战

2、结膜充血

3、单纯疱疹

4、淋巴结肿大

5、肝脾肿大

6、出血

7、关节肿痛

第2节头痛

【病因】

1.颅脑：

血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它

2.颅外：

颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）

3.全身性疾病：

急性感染、心血管疾病、中毒、其他

4.神经症

【发病机制】

1、疼痛敏感结构

（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感

（2）颅内结构：

颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经

（3）颅骨外结构：

头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病

【临床表现】

1.发病情况——①急性：

蛛网膜下腔出血（无发热）、感染

②慢性：

血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）

2.头痛部位——①单侧：

偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）

②全头痛：

全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）

③眼源性头痛局限于眼眶、前额

3.头痛性质——①高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛

②紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感

③三叉神经痛为电击样或者刺痛

4.头痛程度——①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈

②脑肿瘤头痛为中度或轻度

5.出现与持续时间——①清晨加重：

颅内占位、鼻窦炎；②晚间：

丛集性头痛；

③月经周期：

女性偏头痛；④脑肿瘤：

持续性可有长短不等的缓解期

6.加重、减轻或继发因素——①咳嗽、俯身等加剧：

颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。

②直立时缓解：

丛集性头痛；③低头加重：

鼻窦炎；④麦角胺缓解：

偏头痛；⑤颈肌急性炎症：

运动加剧；⑥颈肌慢性或职业性头痛：

按摩缓解。

【伴随症状】

1、剧烈呕吐

颅内压增高（偏头痛）

2、眩晕

小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足

3、发热

颅内或全身性感染

4、慢性头痛伴精神症状

颅内肿瘤

5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍

脑疝

6、视力障碍

青光眼、脑肿瘤

7、脑膜刺激征

脑膜炎、蛛网膜下腔出血

8、癫痫发作

脑肿瘤、血管畸形、寄生虫

【原发性头痛的特征】

偏头痛

紧张性头痛

丛集性头痛

男:

女

青春期前1:

1

青春期后1:

3

4:

5

5:

1

家族史

直系亲属80%

常见

罕见

发病年龄

<40岁92%，>50岁2%

20-40岁

20-40岁

视觉先兆

20%以内

无

无

部位

单侧60%，双侧40%

双侧多于单侧

单侧特别是眼眶，眶周，额颞部

疼痛性质

50%为搏动性跳痛

压迫性、酸痛性

紧缩压榨感

钻痛、烧灼痛

刺痛性

疼痛程度

轻度到重度

轻到中度

重度

持续时间

4-72h（儿童可<1h）

数h至数d

15-180min

发作频率

罕见至频繁

罕见至频繁

发作期1-8/d

周期性

月经性偏头痛

无

平均4-8周期/年

平均1-2周期/年

相关特征

恶心90%；呕吐30%

声、光敏感80%

偶有恶心

单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流涕；单侧眼睑下垂

触发因素

占85%，多种

紧张及缺乏睡眠

酒精、硝酸盐

头痛期

行为变化

静止安静，疲乏思睡

无变化

常常踱步

痛醒与否

可发生

罕见

经常

●蛛网膜下腔出血

1.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。

生平最严重的头痛

2.预警性头痛（渗漏警告）——常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感

3.非外伤性SAH的原因：

80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM，15%脑血管造影阴性

-50%良性中脑周围出血:

静脉破裂；-50%其他病因:

镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎

●脑肿瘤

1.原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为31%-71%

2.脑肿瘤伴有头痛8%神经系统检查正常。

视盘水肿伴头痛见于40%的脑瘤。

头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关

3.“典型”头痛:

严重、晨起更重、伴恶心呕吐

●三叉神经痛

诊断标准：

A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2min

B.疼痛至少包含以下4种标准:

①疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区

②疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛

③疼痛程度严重

④刺激扳机点可诱发疼痛

●脑静脉血栓形成

1.80%的病例有头痛

2.病因围产期多见

3.常伴有下列体征:

视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作；

4.神经影像学（DSA/MRI/MRV）：

CT强化，33%出现“空δ征”

第3节水肿

肉眼可见的水肿：

4-5kg以上。

【发生机制】

1、细胞外液体积=通透系数[（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）]-淋巴液流量

2、机制

（1）毛细血管内静水压升高（CHF、急性肾炎、肾衰竭、大量输液）

（2）静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）

（3）血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）

（4）毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）

（5）淋巴回流受阻（丝虫病）

【临床症状】

A．全身性水肿——心源性肝源性营养不良性其它

（一）心源性水肿

1.病因：

右心衰。

2.机制：

①有效循环血量↓→肾血流量↓→继发性醛固酮↑→钠水潴留（决定水肿程度）

②静脉瘀血→毛细血管滤过压↑→组织液生成↑回吸收↓（决定水肿部位）

③体循环瘀血→肝脏瘀血→肝功损伤→心源性肝硬化→白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓

3.特点：

（上行性水肿）

①首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；

②活动后明显，休息后减轻或消失③对称性④凹陷性。

4.伴随症状：

①颈静脉怒张②肝肿大③消化道症状④胸水、腹水

（二）肾源性水肿

1.病因：

各型肾炎和肾病。

2.机制：

肾排泄水钠↓→钠、水潴留

①肾小球超滤系数及滤过率↓②肾小管回吸收钠↑（球管失衡）

③大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓④肾实质缺血→RAS↑→醛固酮↑

⑤PGI2、PGE2↓→肾排钠↓

3.特点（下行性水肿）。

①早期晨起眼睑和颜面水肿。

②可发展为全身水肿。

③尿改变。

④高血压。

⑤肾功能损害。

4.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别

肾源性

心源性

开始部位

眼睑颜面部下行性

足踝部上行性

发展快慢

常迅速

较缓慢

水肿性质

软而移动性大

比较坚实移动性较小

伴随症状

其它肾脏病体征

心功能不全体征

（三）肝源性水肿。

1.病因：

见于失代偿期肝硬化。

2.机制：

①肝门静脉回流受阻→门脉高压

②肝淋巴液回流障碍

③继发性醛固酮↑→钠、水潴留

④低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓

静脉回流受阻→肝血窦血量↑→

窦旁间隙淋巴液生成↑→肝包膜渗出→腹水

3.特点：

①腹水。

②踝部水肿，渐向上发展。

③一般上肢及头、面部无水肿。

4.伴随症状：

①肝掌、蜘蛛痣。

②黄疸。

③肝功异常。

④门脉高压。

（四）营养不良性水肿。

1.病因：

慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏→低蛋白血症

2.机制

①低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水肿②皮下脂肪↓→组织疏松→组织压↓

③维生素B1缺乏→周围小动脉扩张→V压力↑→心功能不全→水肿

3.特点：

从足部开始逐渐蔓延全身。

水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。

长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。

（五）其他全身性水肿。

1.粘液性水肿：

甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。

2.经前期紧张综合征：

月经前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。

3.药物性水肿：

糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。

以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。

4.结缔组织疾病所致的水肿：

硬皮病、SLE、皮肌炎。

5.特发性水肿。

病因：

原因不明，仅发生于女性。

机制：

体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。

特点：

①仅发生于女性。

②单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。

6.血管神经性水肿：

变态反应所致，突然发生、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感。

7.水肿性甲状腺功能亢进症：

甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。

8.妊娠中毒症

9.垂体前叶功能减退症糖尿病

10.其他功能性水肿

B．局部性水肿。

病因：

①毛细血管通透性↑：

局部创伤、烧伤、炎症、过敏。

②静脉阻塞：

血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。

③淋巴回流受阻：

丝虫病—象皮腿；淋巴结切除后。

1.前臂浅Ⅱ°烧伤→毛细血管内皮细胞损伤→毛细血管通透性↑→大量蛋白随组织液渗出，以水疱的形式积聚。

2.血栓性静脉炎：

①凹陷性肿胀。

②皮肤呈暗红色。

③色素沉着。

④周径较健肢明显增粗。

3.右侧乳癌改良根治术后非凹陷性水肿：

广泛淋巴结清扫→大量淋巴管破坏→

淋巴液积聚于组织间隙。

【伴随表现】

1.呼吸困难—心源性。

2.黄疸、腹水、肝脾肿大—肝源性、心源性。

3.慢性腹泻、手术史、慢性消耗性疾病—营养不良性。

4.畏寒、乏力、反应迟钝、淡漠—甲减。

5.与月经相关的规律性水肿—经前紧张综合征。

6.蛋白尿、血尿、高血压——肾源性。

第4节肥胖

【肥胖的测量】

BMI正常18.5~23.9；≥28，肥胖。

【病因与发病机制】

单纯性肥胖：

合成＞分解，进食过多。

【临床表现与伴随症状】

第5节消瘦

【病因及发病机制】

1、神经内分泌疾病→分解↑；2、消耗增加：

慢性传染病、感染、恶性肿瘤、血液病、创伤。

3、消化与吸收功能障碍：

消化系统疾病；4、药物；5、食欲减退：

紧张、焦虑、抑郁。

【临床表现与伴随症状】

第6节贫血

国内贫血标准：

Hb＜120g/L（男性），＜110g/L（女性），＜100g/L（孕妇）

【病因及发病机制】

1、红细胞生成不足

（1）骨髓造血肝细胞与微环境异常：

再障

（2）造血原料不足：

维生素B12、叶酸缺乏→巨幼贫

（3）血红蛋白合成障碍：

缺铁、珠蛋白合成障碍、卟啉代谢紊乱→小细胞低色素性贫血

2、红细胞破坏过多：

溶血性贫血

3、失血

【临床表现】

1、一般表现：

皮肤粘膜苍白、疲倦乏力etc.

2、心血管系统：

轻度活动后心悸、气短；中度窦性心动过速；严重心绞痛、心力衰竭、心动过速、心搏强有力、脉压大。

3、消化系统：

食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌炎

4、泌尿生殖系统：

早期多尿、尿比重↓；严重蛋白尿。

月经失调、性欲减退。

【伴随症状】

1、缺铁性贫血头发、反甲、舌炎、异食癖

2、维生素B12、叶酸缺乏消化道症状esp.舌炎（牛肉样舌）、末梢神经炎、情感改变

3、再障出血倾向（皮肤&深部便血、血尿、颅内出血）、感染（发热）

4、溶血性贫血皮肤黏膜黄疸、严重腰背痛、头痛、呕吐、寒战、高热、周围循环衰竭、ARF、血红蛋白尿

5、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增多症淋巴结肿大，常伴发热

第7节皮肤黏膜出血

【病因与发病机制】

1、血管壁缺陷遗传性毛细血管扩张，获得性常见于~~性紫癜

2、血小板数量或功能异常各种血小板减少症、药物、尿毒症、肝脏疾病

3、凝血因子缺乏或活性降低血友病、维生素K缺乏、肝脏疾病

4、血液中抗凝物质增多药物

5、纤维蛋白溶解亢进

【临床表现】

1、出血点直径＜2mm，全身esp.四肢和躯干下不，血小板减少和功能异常；

2、紫癜3-5mm，血小板异常、血管壁缺陷；3、瘀斑＞5mm，血管壁缺陷、凝血障碍。

4、皮下血肿血友病；5、血疱严重血小板减少

6、鼻出血7、牙龈出血

【伴随症状】

1、过敏性紫癜四肢对称性紫癜，关节痛、腹痛、血尿；

2、血小板减少性紫癜、血友病伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便）；

3、肝脏疾病伴有黄疸；

4、血友病自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；

5、维C缺乏伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化

6、合并颅内出血伴颅内压升高、中枢神经压迫症状；

7、结缔组织病关节炎、多系统损伤

第8节咳嗽与咳痰

【病因与发生机制】

1、病因

1、呼吸道疾病

2、胸膜疾病

胸膜炎、气胸、血胸

3、心血管疾病

肺动脉高压、肺淤血、肺水肿、肺栓塞

4、胃食管反流病

5、中枢神经因素

二、发生机制

生物、理化、过敏→感受器→迷走、舌下、三叉→延髓咳嗽中枢→舌下、膈、脊神经--→

（声门关闭）（深吸呼气）（声门突然开放）

-----------→膈肌、呼吸内外肌、颈部肌肉---------→肺内高压------------→咳嗽咳痰

【临床症状】

1.咳嗽的性质

●干性咳嗽（无痰或日痰少于30ml）

干性炎症、心血管及间质性疾病、异物

●湿性咳嗽（咳嗽伴咳痰，日量30ml以上）

COPD、肺部感染、肺脓肿、支气管扩张、

肺结核，尤伴空洞者

2.时间与节律

●短时间内突发性咳嗽

⏹刺激性咳嗽:

刺激性气体、异物、生物因素、肿瘤压迫

⏹哮喘：

明显诱因，反复发作，自行缓解

●长期慢性咳

⏹嗽咳嗽变异型哮喘（CVA）

⏹鼻后滴流综合征（PNDs-UACS）

⏹嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

⏹胃-食管反流性咳嗽（GERC）

●胃食管反流病：

餐后、平卧、弯腰、夜间咳嗽，且与季节无关。

●左心衰、肺结核夜间咳嗽明显

3.咳嗽音色

●咳嗽伴声嘶：

喉部病变、喉返神经受损、PNDs

●咳嗽伴金属音——气管明显受压：

恶性肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤

●咳嗽伴高调吸气回声——上气道狭窄：

百日咳、会咽炎、喉炎、气管明显受压

●咳嗽无力：

呼吸衰竭、声带麻痹、极度衰弱

4.痰的性状和量

●痰液分类：

浆液性

粘液性

粘液脓性

脓性

血性

●疾病与痰

白色泡沫样或转为黄色脓性——COPD

脓性分层痰——肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘

脓痰伴恶臭——厌氧菌感染

黄绿色或绿色——铜绿假单胞菌感染

拉丝状白粘痰——念珠菌感染

大量稀薄浆液痰伴粉皮样物——包虫病

砖红色脓性痰——肺炎克雷伯菌感染

粉红色泡沫痰——急性肺水肿

弹性树枝状痰——纤维素性支气管炎

大量白色粘液泡沫样痰——肺粘液型腺癌

【伴随表现】

1、发热

呼吸系统感染、胸膜炎、肺结核

2、胸痛

肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸

3、呼吸困难

4、大量脓痰

支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘

5、咯血

肺结核、支扩、肺脓肿、支气管肺癌、二狭

6、杵状指

支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸

7、哮鸣音

哮喘、异物

8、其它

PNDS：

鼻塞，鼻后滴漏、经常清喉；

胃食管反流病：

上腹部（剑突下）烧灼感、反酸、餐后咳嗽明显

●咳嗽，咳铁锈色痰伴畏寒，高热3天——大叶性肺炎

●反复咳嗽，咳痰20年，气喘5年，加重1周——AECOPD

●发作性干咳伴呼吸困难10年，再发2天——支气管哮喘

●慢性咳嗽，大量脓痰伴反复咯血10年，再发4天——支气管扩张

●咳嗽，咳痰，咯血伴低热2周——肺结核、肺炎

●干咳，痰中带血伴体重下降4月——肺癌，结核

●反复鼻塞，咳嗽，咽喉不适3月——PNDs

●咳嗽，反酸伴前胸烧灼感5月——GERC

第九节咯血

1、咯血：

气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔中排出或痰中带血。

2、窒息是大咯血死亡的主要原因。

3、咯血与呕血的区别

咯血

呕血

病因

肺部基础疾病

消化道基础疾病

前驱症状

喉痒、胸闷、咳嗽

上腹部不适、恶心、呕吐

出血方式

咯出

呕出

颜色

鲜红

暗红、棕黑为主，有时为鲜红

血中混有物

痰液、泡沫

胃液、食物残渣

酸碱度

碱性

酸性

黑便

无（吞咽较多血液时可有）

有，柏油便，呕血停止后仍可持续数天

出血后痰的性状

血痰数日

无痰

【病因与发生机制】

咯血的常见病因有支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液系统疾病或急性传染病等，但仍有30%咯血原因不明，在我国咯血的首要病因为肺结核。

1、支气管疾病

支扩、肺癌、COPD、支气管结核等

支气管粘膜或粘膜下血管受损

2、肺部疾病

肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞

肺部病变→Cap.通透性↑/侵蚀小血管

3、心血管疾病

急性左心衰、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等。

肺淤血→肺泡壁或支气管内膜cap.破裂或支气管静脉曲张破裂

4、其它

血液病（血友病）、急性传染性疾病（出血热）、风湿性疾病（SLE）、子宫内膜异位症等。

凝血功能障碍，内膜周期性剥落

【临床表现】

1.年龄因素

●青年：

肺结核、支扩、二狭

●中年&吸烟：

支气管肺癌

●中老年、慢性潜在疾病：

肺炎克雷伯菌肺炎（砖红色胶冻样血痰）

2.症状和体征

●小量（＜100ml/d）无症状；

●中等量：

胸闷、喉痒、咳嗽等；

●大量（＞500ml/d或一次100-500ml）有休克体征。

3.颜色及性状

●鲜红色液状：

肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核。

●铁锈色血痰：

肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫病及肺泡出血

●砖红色胶冻样血痰：

肺炎克雷伯菌肺炎

●浆液性粉红色泡沫样痰：

急性左心衰肺水肿

●暗红色出血：

无活动性出血、二狭、肺梗死

【伴随症状】

●持续咯血伴发热——肺部感染（结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等）

●咯血伴声嘶、呛咳——恶性肿瘤伴纵隔淋巴结转移

●反复咯血伴大量脓痰——支扩、肺脓肿、肺结核空洞、化脓性肺炎

●咯血伴皮肤粘膜出血——血液病、流行性出血热、钩体、风湿性疾病

●咯血伴皮肤黄染——钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞

●咯血伴胸痛——大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌

●杵状指——支扩、肺脓肿、支气管肺癌

第十一节胸痛

【病因与发生机制】

一、病因

1、胸壁疾病：

带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、强直性脊柱炎。

2、呼吸系统疾病：

胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、急性肺脓肿。

3、心血管疾病：

ACS、心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、肺栓塞、心脏神经症。

4、纵膈疾病：

纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌。

5、其它：

肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、脾梗死

2、发生机制

1、刺激因子→胸部感觉神经纤维（胸壁→肋间神经、心血管→交感神经、支气管-肺→迷走神经）→产生痛觉冲动→大脑皮质痛觉中枢→胸痛

2、牵涉痛：

病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

【临床表现】

（一）发病年龄。

1.青年：

结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。

2.40岁以上：

肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉综合症）

（二）部位

①胸壁疾病——部位明确、局限、伴有压痛，炎症性疾病有红肿热痛。

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②肋间神经（带状疱疹）——沿神经分布，不越过体表中线。

③纵隔、食管疾病——胸骨后，进食加重。

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④心绞痛、心肌梗死——胸骨后波及心前区、剑突下，放射至左肩、左臂内侧，达到环指与小指，也可放射至左颈、咽、面颊部。

急性心包炎——胸骨后、心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。

⑤主动脉夹层——胸背部，向下放射至腹、腰部、腹股沟、下肢。

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⑥胸膜疾病、肺梗死——一侧胸痛。

⑦非特异性肋软骨炎——多见于肋1、2，对称或否，单个或东哥肿胀隆起，局部皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时加重。

⑧肺尖部肺癌（肺上沟瘤、Pancoast癌）——肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。

⑨肝脏疾病、膈下脓肿——右下胸部

⑩自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞——患侧腋前线与腋中线附近，后两者若累及肺底与膈胸膜中心部，也可放射至同侧肩部。

（3）性质

①神经性疼痛——刀割样、灼痛、刺痛

②心绞痛——压榨性、紧缩感、窒息感心肌梗塞——更剧烈、恐惧、濒死感

急性心包炎——锐痛、压榨样，类似心梗

③食管炎——烧灼样

④胸膜炎——撕裂样、尖锐刺痛。

⑤肺癌——闷痛Pancoast癌——烧灼样，esp.夜间

⑥肺梗死——刺痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀

⑦带状疱疹——刀割样、灼痛、剧烈难忍

⑧主动脉夹层——突发，胸背部难忍的撕裂样具体。

（四）持续时间

①平滑肌痉挛、缺血性——阵发性。

心绞痛1-5min

②炎症、肿瘤、血管栓塞、梗死——持续性。

心梗＞30min，不易缓解

（五）影响因素

①劳累、情绪激动诱发与加重——心绞痛、心肌梗死。

心绞痛可服药缓解。

②咳嗽、深呼吸加重——胸膜炎、肋间神经炎、胸壁损伤。

③进食加重，抗酸剂、促动力药物缓解——食管炎。

【伴随症状】

①咳嗽咳痰：

气管炎、肺炎、胸膜炎、心力衰竭。

②咯血：

肺炎、肺癌、肺结核、肺栓塞。

③呼吸困难：

胸肺病变范围较大——气胸、肺炎、肺栓塞、胸膜炎。

④吞咽困难：

食管疾病。

⑤休克体征：

急性心肌梗