国家基本公共卫生服务设计规范标准第三版.docx
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国家基本公共卫生服务设计规范标准第三版
居民健康档案封面
编号□□口□□口-□□口-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月—日
附件3
个人基本信息表
姓名:
编号□□口-□□口□口
性另U
1男2女9未说明的性别0未知的性别口
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
01汉族99少数民族口
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/Rh:
1阴性2阳性3不详口/□
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业校5技工学校6咼中7初中8小学9文盲及半文盲10不详口
职业
0国家机关、党群组织、企、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员
3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操
作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他//
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线口/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间口
外伤
1无2有：
名称①时间/名称②时间口
输血
1无2有：
原因①时间/原因②时间口
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱口
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1无2单设3室内4室外口
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0〜6岁儿童无需填
写该表。
2•性别：
按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3•出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺
序填写，如19490101。
4.工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5•联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7•血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写
是否为“Rh阴性”对应编号的数字。
&文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9•药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10.既往史：
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有
职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确
诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11•家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。
没有列
出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
附件4
健康体检表
姓名：
编号□□口-□□口□口
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般
状
况
体温
C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁口
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口/口/口
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）口
毒物种类粉尘防护措施1无2有J
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有口
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）口/□/
□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸：
1否2是口
呼吸音：
1正常2异常口
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：
1无2有口
腹部
压痛：
1无2有口
包块：
1无2有口
肝大：
1无2有口
脾大：
1无2有口
移动性浊音：
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
血常规*
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
辅助检查
心电图*
1正常2异常口
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素jimol/L
结合胆红素pmol/L
肾功能*
血清肌酐（jmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
现存主要健康冋题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
6其他口/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
6心前区疼痛7其他口/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他口/□/□
神经系统疾病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现2有口
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防
接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康评价
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制：
口/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标kg）
6建议接种疫苗
7其他
填表说明
1.本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。
一
般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0〜6岁儿童无须填写该表。
2.表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点
人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
对于不同的人群，完整的
健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。
3•—般状况
2
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。
老年人生活自理能力评估：
65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务
规范附件。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎
么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4.生活方式
体育锻炼：
指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情
况，“日饮酒量”折合成白酒量。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒15=白酒量）。
职业暴露情况：
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写
具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：
指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物
质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详
5•脏器功能
视力：
填写采用对数视力表测量后的具体数值（为5分记录），对佩戴眼镜者，可戴其
平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查
者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：
请被检查者完成以下动作：
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站
起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
6.查体
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋
下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：
如果有异常，具体描述异常结果。
足背动脉搏动：
糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：
检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：
外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具
体描述。
阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举
痛等。
宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记
录。
7.辅助检查
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
老年人，高血压、2型糖尿
病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“―”，阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填写定量检查结
果，定量结果需写明计量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。
其中B超写明检查的部位。
65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。
其他：
表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
&现存主要健康问题：
指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。
9•住院治疗情况：
指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份应填写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应
写全称。
10.主要用药情况：
对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药
填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指
给药途径，如：
口服、皮下注射等。
用量指用药频次和剂量，如：
每日三次，每次5mg等。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药
的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11.非免疫规划预防接种史：
填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。
12.健康评价：
无异常是指无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、情感筛查等身体和心理的异常情况。
13.健康指导：
纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重
点人群定期随访和健康体检。
减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
之前需要减重的目标值。
接诊记录表
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医生签字：
接诊日期：
年—月—日
填表说明：
1•本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2•就诊者的主观资料：
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3.就诊者的客观资料：
包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4•评估：
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5•处置计划：
指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表
姓名：
会诊原因:
会诊意见:
会诊医生及其所在医疗卫生机构:
会诊医生签字
医疗卫生机构名称
责任医生：
会诊日期：
年—月—日
填表说明：
1本表供居民接受会诊服务时使用。
2•会诊原因：
责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3•会诊意见：
责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4•会诊医生及其所在医疗卫生机构：
填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊
医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次
签署姓名。
双向转诊单
存根
患者姓名
性别年龄
档案编号
家庭住址
联系电话
于年
月日因病情需要，转入
单位
科室
接诊医生。
转诊医生
（签字）:
年月日
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者
性别年龄
因病情需要，需转入
贵单位，请予以接诊初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
填表说明
1•本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2•初步印象：
转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3•主要现病史：
患者转诊时存在的主要临床问题。
4•主要既往史：
患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
双向转诊（回转）单
存根
患者姓名性别年龄病案号
家庭住址联系电话
于年—月—日因病情需要，转回单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日填表说明：
1•本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2•主要检查结果：
填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4•康复建议：
填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
居民健康档案信息卡
（正面）
姓名
性别
出生日期
年月日
健康档案编号
□□口-□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
Rh血型
□Rh阴性^Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□职业病□其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
填表说明
1.居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2•过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息
表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应
选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995,TCD）
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识
升级会员 