月护士长工作手册.docx
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月护士长工作手册
泗洪县康复医院护士长手册使用说明
实行护士长手册，是为了促进护士长对本科护理工作进行科学管理，对护理质量有效监控，对护理人员进行有计划的培训；是护士长管理水平、工作能力的体现；是对本科护理工作动态发展的真正反映。
为此，护士长要认真按照手册的各项内容执行，并如实执行电子记录。
每周按时上交护士长手册相关工作记录电子档。
护理部要逐一审阅、评估、存档。
对手册中反映的问题进行分析、汇总、反馈、指导，确实解决护理管理中的实际问题，进一步提高护理管理质量，保证医疗安全，有效发挥护士长工作手册的作用。
护士长手册内容
序号
内容
序号
内容
一
科室年工作计划
十一
工休座谈会记录
二
护理查房计划
十二
健康宣教记录
三
护理业务学习计划
十三
护理不良事件登记
四
护理操作考核计划
十四
不良事件讨论、分析记录
五
护理理论考核计划
十五
质控检查及持续改进记录
六
护理部会议记录
十六
护士长质量检查记录
七
计划、周重点、月小结
十七
护士考核记录
八
护理查房记录
十八
护士奖惩记录
九
护士长随主任查房记录
十九
实习生登记表
十
业务学习及病例讨论记录
二十
科室物资统计表
2016年康复病区护理查房计划
时间
查房类型
查房内容
主查人
备注
6月
个案
高血压病
王维
2015年十二病区护理业务学习计划
时间
内容
授课人
培训对象
6月
痛风的护理
邱双
全科
低血糖急救与护理
周甜甜
全科
7月
8月
9月
10月
11月
12月
注：
业务学习每月二次，分层学习。
2015年十二病区护理操作考核计划
时间
项目
主考
对象
6月
皮下注射
孙凤芹、许桂芳
全科
铺备用床
孙凤芹、许桂芳
全科
7月
8月
9月
10月
11月
12月
注：
技能考核每月二次，分层考核。
2016年康复病区护理理论考核计划
时间
项目
主考
对象
6月
核心制度、三基习题127-152页
孙凤芹
全科护士
应急预案、应知应会37-51页
孙凤芹
全科护士
7月
8月
9月
10月
11月
12月
注：
理论考核每月一次
护理部会议记录
时间
2016-6-27
17:
00-18:
00
地点
护理部
主持人
王素梅
参加人员
王素梅、许咏梅、宋芹、孙凤芹、宋景、高艳、王贞贞
内容
一、6月工作总结
1、各质控组督查及随机抽查总结：
（1）护理安全
综合病区：
氧气通道上存放物品，存在安全隐患;护士对火灾的应急预案掌握不熟
康复门诊：
医嘱查对制度掌握不熟；对灭火器材的应用掌握不熟
康复病区：
对病房安全掌握不熟
（2）满意度调查：
本次调查结果为：
调查2个护理单元，有部分患者不在病室。
护理单元满意率为100%，全院平均满意率为98.2%，较上月有所上升。
3名护士被提名表扬：
提名1次：
邱双、许雨婷、张敏（各奖励30元）。
存在问题：
①部分患者对于所用药物不了解（共性）②患者输液完毕按床头铃，护士未及时到（综合病区）③患者提出有护士技术不好，一人扎多次，引患者不满（康复病区）④一般病人提出五保户在病房抽烟（康复病区）
（3）护理文件：
1、综合病区：
随机抽查5份病例未发现错误
2、康复科：
随机抽查5份病例，33床杨有品：
体温画错、末梢血糖未签字、特护单神志写错
（4）分级护理：
1、综合病区：
管床护士王脂青对病人病情掌握较详细、病房较乱床头柜及床下物品堆放较多，病人不知道自己挂的什么药，许李丹分级护理制度巡视时间掌握不全、二级护理要求回答不出
2、输液室：
刘冬玲消毒隔离制度不熟练
3、康复门诊：
曾晓丽医嘱查对制度基本答全
4、康复病区：
终末处理不到位、出院病人床头卡未撤、个别病人无合疗复印件、李可服药、注射、输液制度回答完整
基础护理：
病人用物较多、摆放凌乱、晨间护理不到位（较上月有所改进）
（5）急救物品：
1、综合病区：
抢救车清单未贴
2、康复病区：
抢救车清单未完善、抢救车封条未封
3、输液室：
抢救车封条未封、抢救车内有过期药品
（6）消毒隔离：
1、综合病区：
棉签消毒液均在有效期内
2、康复门诊：
棉签消毒液均在有效期内
3、输液室：
棉签消毒液均在有效期内
4、康复病区：
棉签日期过期
（7）三基三严：
1、理论考试：
26人参考，无请假人员，均合格；前三名予奖励：
第一名：
许桂芳（150元）第二名：
化凌寒（100元）第三名：
许李丹（50元）列入护士每月考核，护士长加强督查，奖优罚差。
护士长夜查房共性问题汇总:
1、体温单大便有漏写、血压漏写、晚班护士工作牌未带
2、病房卫生间灯未及时关，办公室夜班不整齐都存在
3、康复科护士上班无关人员陪伴，综合病区46床病人不在床
4、康复区病人吸氧鼻导管掉出鼻外病人自己调节氧流量
5、上班着装不规范：
衣帽不整（不戴护士帽子、头花康复病区夜班现象李可）综合病区也有
6、出院病历缺项较多500毫升碘伏未注明开启时间
7、综合病区许李丹未带胸卡治疗盘不整洁11床刘全英qd血压未及时填写。
输液室治疗室内用过的注射器未及时处理
一、护理部随机抽查存在问题：
1、这个月病人比较多我们护理上还是很好没有病人反应护士态度问题。
2、护士来病人存在推诿现象
3、输液消毒仍然只消毒一次，护士长要加强督促。
4、交班时当班护士对本病区病人不够了解交班报告读的不流利，护士长要加强。
5、这个月出现的护理差错事故护士长要提高警惕不能再发生，提出的改进方案要严格执行下去。
6、医嘱核对不及时，护士之间团结协作能力不强不够团结，有的护士会在朋友圈乱发动态搞不团结有的不但不劝阻还跟上添油加醋这是人品问题，这种事情坚决杜绝。
7、夜班接班时衣帽不整，第二天药液由两个班次核对仍然有错的。
8、冰箱内放非药品食物冰箱登记本未统一
9、输液室在治疗术室吃东西，这是禁止的。
10、中医馆有时会聚一起聊天
11、康复病区陆晓雪上班时间穿工作服到外面买早点，这是严令禁止的。
二、针对本月问题提出整改措施
规范操作、核心制度执行、护士长加强督查。
三、未完成的工作
1、科室资料准备及跟进
2、新聘护士规范化培训计划实施跟进
3、护士长工作质量考核
4、科室抢救车未统一
四、6月工作计划及周安排
详见护理部6月计划及周安排
五、目前的工作重点
1、科室台账自查自纠准备迎接年中检查
2、患者安全，各项核心制度及操作规范落实与督查强化
3、病房保持整洁，及时关开灯早上护士及时把新风系统打开
4、把我们的护理质量提高，护士的素质提高。
5、护士长要把科室的学习气氛带起来，每个护士的心里动态要掌握。
6、科室护士长要多关注科室收入及病床周转率
记录人：
孙凤芹
康复病区六月工作计划
1、重新调整科内质控人员，明确职责。
2、整理各种登记本、台账
3、组织科内人员学习护理文件补充说明
4、规范各项护理操作，加强护理安全。
5、月底个案查房一次，每月理论考试一次。
6、每周晨会提问，迎接理论考试
7、病人增多护理人员较忙，注意护理安全
8、老人员要起到带头作用，多帮助新人员
9、病历书写各病区统一规范
10、抢救车物品、药品根据护理部要求各病区统一
11、业务学习：
6月29日（痛风的护理）
12、操作考核：
6月16日、30日（皮下注射、铺备用床）
13、月底科室开会、考试
14护士长例会（6月27日17:
00）
康复病区六月份周计划
第一周（6.1-6.7）
1、加强新入院病人护理，做好入院宣教及基础护理
2、核心制度落实
3、出院病历及时整理归档
第二周（6.8-6.14）
1、消毒隔离规范
2、6月16号考核操作：
皮下注射
3、抢救车按护理部要求统一放置
第三周（6.15-6.21）
1、进一步落实病历按规范书写
2、6月21日个案查房高艳（脑梗塞中西医结合护理）
3、所有人员在床在位
第四周（6.22-6.30）
1、各质控组月底质控
2、业务学习：
6.27日（痛风的护理）
3、6.30日操作（铺备用床）
4、月底科内开会、考试
6月份十二病区月工作总结
月
工
作
总
结
总结：
1、在上月工作中，我科基本完成护理部及科室工作计划，入院104人
出院101人，危重患者1死亡0人，护理总收入元
2、上月护理不良事件0起。
3、组织科内业务学习2次.
4、满意度调查结果：
98.2%
未完成的工作：
无
六月份康复病区护理查房记录
时间
2016-06-26
查房类型
个案查房
主查人：
孙凤芹
查房内容：
高血压病的护理
参加人员：
许桂芳、许雨婷、邱双、化凌寒、周甜甜、陆晓雪、李可、王维
一查房目的：
1、发现护理过程不足及时改进为。
2、加深护士对高血压病的业务学习，更好为该病种的病人护理
现病史：
王玉忠、男、62岁，间断性头痛头晕8年余加重3天，8年前无异于、无诱因出现头痛、头晕，当地医院测血压180/110ｍｍｈｇ服用卡托普利控制良好。
三年前头痛头晕半左侧肢体乏力当地医院CT示“脑更塞”住院治疗好转出院，现为进一步治疗，收住我科。
查体：
神志清精神可测体温36.3.C脉搏72次/分、呼吸48次/分、血压150//110mmHg双侧瞳孔等大等圆对光反应好，口无歪斜
护理诊断：
1、知识缺乏2、舒适度的改变：
头晕、头痛
护理措施：
1.提供舒适环境、2、指导病人休息与饮食。
3、协助病人满足生活需要4、改变体位或起床，要缓慢
5、监测血压、6、指导病人合理用药
潜在并发症：
1、脑血管意外-相关措施
限制探视减少刺激防止情绪激动采取自护活动防范、外出要有人陪护、洗澡时不宜过冷或过热、时间不能太长
2、动脉硬化-相关措施：
指导用药监督用药、指导家人饮食、遵医嘱用药，不随意用药、定期复查
2、高血压危象-关措施：
绝对卧床休息，减少搬动、限制探视减少刺激、持续高流量吸氧、遵医嘱予速效降压药、镇静剂及脱水机、避免用力排便
总结：
通过本次查房使大家加深对高血压病的相关知识掌握为以后更好护理此类病人。
注：
参加人员需本人签字
6月份十二病区业务学习及病例讨论
时间
2015-06-11
主讲
陈丽华
地点
护士办公室
参加人员：
缺勤者：
无
内容
定义：
各种心脏病心肌收缩力下降，心排血量减少肺循环淤血，体循环淤血是一组临床综合征，不仅局限于心脏病的基础
心功能不全
分类：
按起病急缓分为：
急性心衰、慢性心衰（最终归宿，主要死因）按发生部位左心衰、右心衰、全心衰
慢性心力衰竭
（一）、诱因：
感染：
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因
心律失常：
主要为快速室率的房颤1.过度劳累、情绪激动2.饮食未控制3.血容量增加：
量与速度与基础4.水电酸碱失衡5.妊娠分娩6.治疗不当：
不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等
（二）、身体状况：
左心衰：
肺淤血＋心排量降低，右心衰：
体循环静脉淤血＋压力增高，全心衰：
左＋右。
症状：
左心衰：
肺淤血＋心排量降低1.呼吸困难2.咳嗽、咯痰、咯血：
痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。
3.心排量不足：
乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。
呼吸困难：
（典型的三步曲：
开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难）劳力性呼吸困难----早期症状，夜间阵发性呼吸困难----典型表现，端坐呼吸----反映心衰程度
体征：
心脏体征：
基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉
肺部体征：
两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音
NYHA-纽约心脏病协会心功能分级
治疗目标：
缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活与心室重塑；降低心衰死亡率与住院率，延长病人寿命。
治疗原则：
强心、利尿、扩血管、休息、限钠、防感染
常用药物：
1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄类药物
4、磷酸二酯酶抑制剂5、β受体阻滞剂
护理诊断：
1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
2.体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水、钠潴留有关3.活动无耐力与心排血量下降有关4.潜在并发症：
洋地黄中毒
气体交换受损：
措施：
（1）休息与体位
（2）给氧:
2–4L/min（3）使用血管扩张剂（4）减少机体耗氧（5）呼吸状况监测
体液过多：
措施：
（1）水肿的评估
（2）饮食护理：
低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。
钠盐应低于5g。
（3）使用利尿剂的护理（4）输液护理:
15-30gtt/min为宜（5）皮肤护理
应用利尿剂时应注意：
1、记录24h出入量，定期测量体重与腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾与保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。
活动无耐力：
措施：
（1）评估心功能状态
（2）制定活动目标计划Ⅰ级：
不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动与重体力劳动。
Ⅱ级：
适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作与家务劳动。
Ⅲ级：
严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级：
绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。
可在床上做肢体被动运动。
潜在并发症：
洋地黄中毒措施：
（1）预防洋地黄中毒
（2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理
中毒的处理：
1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：
利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：
阿托品，临时起搏器。
抢救配合：
迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。
1．吗啡遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。
观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。
2．利尿剂遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。
观察尿量与血压变化。
3．血管扩张剂遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。
硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。
因其见光易分解，应现配现用，避光输入。
4．洋地黄制剂适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。
遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.4～0.8mg，2h后可酌情再给0.2～0.4mg。
5．氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。
0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。
6月份十二病区业务学习及病例讨论
时间
2015-06-24
主讲
宋青
地点
护士办公室
参加人员：
缺勤者：
无
内容
肿瘤科检查或治疗护理常规
胸腹腔灌注化疗护理常规
1.备好灌注化疗所需用物，灌注液加温至41-43度，灌注袋有“非静脉用药”标识。
2.协助医师实施胸腹腔穿刺放液及灌注化疗。
胸腔放液：
第一次不超过过500-800毫升，以后每次不超过1000毫升；腹腔放液：
第一次不超过1000毫升，以后每次一般不超过3000毫升，放液速度不宜过快。
3.做好灌注护理
（1）灌注前：
协助病人排尿；确认引流管在胸腹腔内。
（2）灌注时：
观察滴速，以防输液管扭曲、滑脱、空气注入腹腔；观察引流管是否固定牢固，防止导管滑出、药液渗入皮下。
（3）胸腔灌注中：
注意观察有无心慌、胸闷、呼吸困难；胸腔灌注中观察有无腹痛、腹胀、渗液等。
如有不良反应应减慢或停止灌注，配合医师采取相应措施。
（4）灌注后：
指导与协助患者更换体位，平卧、左侧、右侧、俯卧、头低脚高、头高脚低，根据病情每个体位保持15-20分钟，维持1-2小时。
4.观察化疗毒副反应，如呕吐、腹泻等，鼓励病人多饮水。
5.做好引流管护理，观察穿刺部位有无红肿、渗液，引流管有无脱出
化疗药物外渗护理常规
【化疗药物外渗的预防】
1.由经过专业培训的护士执行静脉化疗。
选择给药途径时，必须了解各类药物的局部刺激性，对于强刺激性药物切忌漏于皮下。
2.选择最佳的穿刺部位应选择前臂的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带及关节等处静脉给药，以防造成局部损伤；避免在放射及治疗的肢体、有动静脉瘘的肢体、乳腺手术患侧、淋巴水肿等部位穿刺；避免在24小时内接受过穿刺的静脉给药。
3.在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉。
穿刺成功后保证针头固定妥当，避免脱出。
4.刺激性药物建议选用PICC或深静脉置管给药，外周静脉给药者宜用前臂较粗的静脉。
5.输注化疗药物前，应检查是否有回血，证实针头在血管内方可给药，如果无回血，或不能确定针头完全在血管内，则另外选择血管重新穿刺，避免使用同一静脉远端。
6.根据化疗药物浓度、特性与患者的血管条件来决定给药的速度。
7.在注射过程中不断询问病人有无疼痛或焦灼感，并注意观察给药部位有无红肿等现象。
8.强刺激性药物输注过程中，护士必须在床旁监护直至药物全部输注体内，输注完毕后，继续以生理盐水或葡萄糖冲洗管道后再拔针
骨髓穿刺术护理常规
1.术前准备穿刺前向患者说明穿刺目的，并简要说明穿刺过程，消除患者的恐惧心理，积极配合操作。
备齐所有用物；了解患者出凝血时间检查的结果及相关麻醉药的过敏史。
2.术中配合穿刺时严格执行无菌操作规程；穿刺过程中应观察患者的面色、脉搏、血压的变化，如发现患者精神紧张、大汗淋漓、脉搏细速等休克症状时，应立即报告医生，并停止穿刺，协助处理。
3.术后护理穿刺后应局部加压，至少需按压5分钟，并观察穿刺部位有无出血。
指导患者穿刺后72小时内保持穿刺部位的清洁干燥，敷料一旦污染或脱落，及时消毒伤口更换敷料，以免污染伤口引起局部感染
注：
参加人员需本人
五月份康复病区护士长随主任查房记录
查房时间
查房记录及发现问题
05.07
1、入院宣教加强、病人检查标本留取比较盲目
2、护士主动性太差，不能及时巡视病房
3、护士未主动介绍自己，病人不知道找谁
05.14
1、病人较多注意三查八对，护理安全。
2、巡视不及时、铃响太多。
05.21
1、病人反应治疗不及时，与医生下达医嘱较慢有关系。
2、新病人入院对科室环境不熟悉，护士介绍不到位。
05.30
1、病人反应态度护士态度较好，基础护理与生活护理做的比较到位。
2、氧气流量病人随意调节，加强宣教
注:
护士长每周必须随主任或主治医师查房并记录一次。
6月份十二病区护士长随主任查房记录
时间
查房记录及发现问题
2015-06-07
8：
00
姜院长今日陪同南京省肿瘤医院专家门诊坐诊，本周未大查房
06-14
8:
30-8:
40
姜院长查房：
37床张家孝因发热、食欲差入院，有脑出血病史、瘫痪卧床19年、肢体畸形无功能、带入压疮有髋部2度；神志模糊，舌后坠；讲解原因、脑出血后遗症；指出加强基础护理、翻身拍背，使用气垫床、加强生命体征监测与巡视、注意安全使用床档防坠床、备齐急救药品仪器于床边
发现问题：
病人私人用物较多，摆放不规范。
06-21
8:
20-9:
30
姜院长查房：
57床彭国家肺部感染急性心功能不全伴心衰，讲解其诱因与原因，治疗方案抗感染、强心利尿等治疗，加强生命体征监护，加强基础护理，备齐急救药品仪器于床边
发现问题：
患者稍有烦躁，未使用约束带，应适当使用约束带，加强交班。
06-23
8:
20-9:
30
姜主任查房记录：
24床陈棉魁，COPD伴加重，讲解COPD的诱因，如气道过敏反应，空气污染，痰液阻碍等，同时也有细菌感染，治疗方案，抗过敏，扩张气管等对症治疗，呼吸道护理，锻炼肺部功能，
22+床张帆马凡氏综合征的典型症状，治疗过程，做好患者的心理疏导
10床张克平，病毒性疱疹的典型症状诱因，治疗过程，做好自我的清洁卫生
发现问题：
57床病房空调无效果39床病房门框已损坏，都以回报后勤等待解决。
注:
护士长每周必须随主任或主治医师查房并记录一次。
6月份十二病区工休座谈会记录
时间
2015-06-28
地点
18-21病房
主持
周甜甜
主题
冠心病健康教育
参加人员
周甜甜、陆晓雪、许雨婷、汤宁
病员代表
主
要
内
容
1、心里指导;保持良好心态避免精神紧张、情绪激动、焦虑不安，对于心肌梗死病人要克服焦虑、恐惧
2、饮食指导：
饮食宜清淡、易消化、低盐低脂、低胆固醇，避免暴饮暴食，宜流质、软食，戒烟酒
3休息、活动指导：
心绞痛发作时应立即休息，发作频繁者卧床休息，保持病房安静，严格限制探视与不良刺激心梗一周内绝对卧床休息，以降低心脏耗氧量无并发症着，第二周可以可以床上作肢体被动运动，第三周在床边运动，第四周可在室内运动。
4、护理方法：
保持大便通畅，不要用力排便必要时可用缓泻剂开塞露、或盐水灌肠
5、最后大家对我们工作上还有什么意见或建议请大家如实提出，我们会督促改进的，谢谢大家。
问
题
1、夜间蚊虫较多。
2、食堂饭菜盐较大，馒头差火
持
续
改
进
1、首先感谢您们提出宝贵意见
2、针对提出的问题我们尽力做到，但是本科病人较多，未一一发给，护士站有提供，需要来领取
3、关于食堂饭菜的问题，我向食堂反应，建议他们照顾患者饮食
评
价
病人及家属表示理解与配合
6月份十二病区健康宣教
日期
2015-06-22
主讲
李可
职称
护士
宣教内容
高血压的危险因素
1、超重、肥胖：
现已公认超重与肥胖是引起原发性高血压独立危险因
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