2糖尿病患者健康管理服务规范ok.docx

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2糖尿病患者健康管理服务规范ok

2糖尿病患者健康管理服务规范（ok）

安宁市2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）糖尿病随访管理1.对已确诊的糖尿病患者进行登记，填写昆明市社区糖尿病患者登记表（见附表1）；建立糖尿病病人专病档案，填写昆明市糖尿病病人健康档案表（见附表2）。

2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访，并填写糖尿病患者随访服务记录表（见附件3）。

随访管理内容包括：

[1]测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

[2]若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

[3]测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

[4]询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

[5]了解患者服药情况。

[6]根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

①对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

[7]对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：

血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。

初次出现血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。

辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

对发现的2型糖尿病病人登记建档管理。

（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强社区宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

（七）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应每月填写《昆明市死因监测和慢性病管理月报表》的糖尿病管理部分（附件4）并及时上报。

村卫生室/社区卫生服务站应于每月5日前向所属乡镇卫生院/社区卫生服务中心上报上月工作报表，乡镇卫生院/社区卫生服务中心汇总辖区内管理工作情况并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。

五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100％。

辖区糖尿病患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100％。

附件1安宁市社区糖尿病患者登记表姓名性别年龄确诊时间家庭住址联系电话登记医生登记日期填表机构名称：

填表人：

附件2安宁市社区糖尿病患者健康档案姓名：

编号：

□□□□□□现在住址：

联系电话：

糖尿病管理分型：

①Ⅰ型②Ⅱ型③妊娠期糖尿病④其他□一、基本情况1、民族：

①汉②回③彝④苗⑤白⑥其它（）□2、文化程度：

①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□3、职业：

①工人②农民③商业服务业④干部职员⑤学生□⑥科技、医务、教育⑦无业人员⑧家务⑨其它（）4、婚姻状况：

①未婚②在婚③离婚④丧偶⑤分居□5、医疗费用支付形式：

①医疗保险②商业保险③合作医疗④自费□⑤社会救济⑥公费⑦劳保⑧半劳保二、糖尿病史1、初次诊断时间：

年月□□□□/□□2、糖尿病程：

①新诊断=1②＜10年=2③＞10年=3□3、糖尿病分型：

①Ⅰ型②Ⅱ型③妊娠期糖尿病④其他□4、目前主要症状（可多选）：

①多饮、多尿②多食，经常饥饿感③体重下降）④视力下降⑤手脚麻木⑥倦怠乏力⑨其它（）5、曾用药物5.1药名、、、5.2日剂量、、、6、糖尿病既往病史情况（经县级以上医院诊断的疾病）（可多选）①高血压②冠心病③脑梗阻④心绞痛⑤脑出血⑥高脂血症⑦肾脏病⑧肝脏病⑨视网膜病变⑩白内障其它疾病：

7、每月用于糖尿病及其并发症的总医疗费元/月三、家族史1、糖尿病家族史：

①有②无③不详□2、家族中糖尿病患者（可多选）①父母②子女③兄弟姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥其他亲属四、饮食生活习惯1、日常生活规律①规律②基本规律③不规律□2、饮食嗜好①甜②咸③荤④素⑤说不清□3、食物摄入量3.1每天主食摄入量（米饭、面食）两3.2每天吃碳水化合物（蔬菜、水果）克3.3每天各种肉食摄入总量克3.4每天蛋白质（动物、植物）摄入量克4、运动情况①经常②偶尔③无□5、你是否吸过烟（选2跳转第6题）①是②否□5.1你每天吸烟量支6.你是否会饮酒（选2跳第五部分）①是②否□6.1你每天饮酒量两五.月经生育史（只限女性）1、月经是否正常①正常②不正常③绝经□2、怀孕期间血糖是否正常①正常②不正常③不详□3、是否生育过巨大胎儿（＞4㎏）①是②否③不详□六、体格检查1、身高厘米□□□2、体重公斤□□□.□2□□.□3、体重指数公斤/厘米4、血压/mmHg□□□/□□□七、实验室检查1、血象：

①正常②不正常□2、尿常规①尿蛋白mg/dl②尿糖mg/dl③尿酮体mg/dl3、血糖水平①空腹血糖mmol/L②餐后2小时血糖mmol/L4、血脂①总胆固醇（TC）mmol/L②甘油三脂（TG）mmol/L③高密度脂蛋白（HDL）mmol/L④低密度脂蛋白（LDL）mmol/L5、肾功能①尿素氮（BUN）mmol/L②血肌酐（Cr）umol/L③尿微量白蛋白（UAER）ug/min④血尿酸（UA）umol/L6、肝功能①正常②不正常□九、眼科检查1、晶状体①透明②浑浊□2、视网膜①正常②微血管瘤③渗出④出血⑤剥离□建档人：

建档单位：

建档时间：

年月日附件3糖尿病患者随访服务记录表姓名：

编号□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他日吸烟量日饮酒量/支/两/支/两/支/两/支/两生活方式指导运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：

月日糖化血红蛋白％检查日期：

月日糖化血红蛋白％检查日期：

月日糖化血红蛋白％检查日期：

月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m他一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

2）。

如有其他阳性体征，请填写在其3．生活方式指导：

询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0，吸烟者写出每天的吸烟量支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量支。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填0，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒两，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒两。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即次／周，分钟／次。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：

根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：

规律为按医嘱服药，间断为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：

根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在□中填上相应的数字。

控制满意意为血糖控制满意，无其他异常、控制不满意意为血糖控制不满意，无其他异常、不良反应意为存在药物不良反应、并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。

胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。

10．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。