关注民生 聚焦医改.docx

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关注民生聚焦医改

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　　医院是给病人看病的，而在这次新出台的医改方案中，很重要的一点就是给公立医院看病。

由于我们每一个人都有可能成为病人，因此未来公立医院它该怎么改，未来的改革之路它将怎么走，就牵动着我们几乎每一个人的心。

　　三年全民医保难在城市不在乡村

　　推进全民医保的难点和关键在于城镇地区，伴随城市化进程，未来三年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿。

因此，要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90％的覆盖率，并非易事。

走向全民医保是新医改方案最大的亮点之一。

新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架：

即三大公立医疗保险（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系。

　　城镇职工医保面向就业人群，由工作单位和员工双方联合缴费。

个体户和灵活就业人员，也可自愿参加，只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费而已。

城镇居民医保和农村新型合作医疗由参保者和政府双方缴费，而政府的缴费一般被称为“政府补贴”。

低收入者的参保费由医疗救助体系（即财政）埋单。

新医改方案已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90％以上。

那么，我们在3年内能否实现全民医保的目标呢?

让我们分别考察城乡三大公立医疗保险的发展情况。

　　城镇职工医保：

在经历了近20年的发展后，到2008年底，参保者人数达到2.0亿，大约为工作人群和离退休者的55％。

其覆盖面还有很大的拓展空间，主要扩面对象是民企、外企以及城镇灵活就业人员。

在未来的3年，其覆盖率达到60－70％，是大可预期的。

　　城镇居民医保：

自2007年下半年开始试点，从2009年开始在所有城市实施。

到2008年底，城镇居民医保的参保者人数达到1.2亿。

这样，到2008年底，有3.2亿城镇人口参加了医保，而城镇居民共有6.1亿，因此基本医疗保障体系的覆盖率达到了52.5％。

此外，还有少数人享受公费医疗，另有一些商业医疗保险的参保人，两者相加估计占城镇人口的10％左右。

总体来说，2008年，60％的城里人有了医疗保障。

　　新农合：

到2007年底，新农合参保者的人数已经达到了7.3亿，是农业户籍人口的82.7％，农村居民人口的99.8％。

如果以农村居民人口为基数，那么农村的全民医保在2007年就实现了。

另据最新统计数据显示，截至2008年底，全国参加新农合人口高达8.15亿，已经超过了农村居民人口总数。

即使以农业户籍人口为分母来计算，新农合的覆盖率也高达92.8％。

　　新农合参保者的人数增加之快令人惊异。

造成这一局面的原因可能有多种：

一是各地政府出于政绩考虑可能虚报参保者数字：

二是有些地方将部分城镇居民纳入了新农合；三是将已经移居到城镇地区甚至外地的农业户籍人口（包括农民工）纳入新农合。

　　不管怎样，在3年内实现全民医保的新医改目标，在农村地区并不困难。

推进的难点在于城镇地区。

随着城市化的不断推进，未来3年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿。

因此，分别面向工作人群和非工作人群的城镇职工医保和城镇居民医保，均面临着拓展覆盖面的严峻挑战。

要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90％的覆盖率，恐怕要地方政府付出极其艰苦的努力。

　　管办分开呼唤公立医院法人化

　　众所周知，公立医院的改革是新医改的重点，但也是难点。

新医改方案在其“指导思想”这一部分重申了“四分开”原则，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。

其中，“管办分开”是公立医院改革的核心。

　　我国公立医院混乱的核心问题就在于管办不分。

我国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的，其中绝大多数又隶属于卫生行政部门，形成了等级化、行政化的事业单位体制。

然而，政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。

政府既办又管，但是却办不了、管不好。

公立医院占据了大约八成的医疗服务市场，形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。

管办不分的另一个严重后果是监管失灵。

由于管办不分，在很多情况下，行政管理代替了监管，导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的态度。

由于管办不分，卫生行政部门下有直属机构，当然也很难做到监管的一视同仁。

因此，推动公立医疗机构的“管办分开”，一方面能促进公立医疗机构改革；另一方面还可以使卫生行政部门的监管硬起来。

要实现管办分开，必须推进公立医院的法人化。

　　新医改方案第九条中明确，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。

”即行政脱钩，公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。

此后，公立医疗卫生机构只有规模大小之分，名气大小之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。

　　在行政脱钩后，医院理事会（或医院管理委员会）是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或社区代表等）组成。

政府作为公立医疗机构的出资者，当然可以派理事进入理事会。

医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。

医院管理者不再是干部，而是职业经理^，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。

　　如此一来，医疗机构的管理者可以名正言顺地成为（相对）高收入者。

“以药养医”等乱七八糟的事隋会大幅度减少。

现在，医院的院长和医生们都是所谓的“干部”，享受“半公务员待遇”，合法收入不高，只能通过其他途径来增加收入。

对广大的医护人员以及医疗机构的管理者来说，法人化也可以让他们合理合法地成为高收入者。

在法人化体制中，医护人员（尤其是医生）成为自由职业者：

一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工；兼职者自然可以多点执业。

　　公立医院法人化了，那么它们要如何发展，要不要壮大，完全是其战略管理的重要内容，将由理事会自主决策。

其中，要不要引入社会资本，引人多少，从什么渠道引入，引入之后派什么用场，恰恰是公立医院理事会战略决策的内容。

当然，由于公立医院理事会中有政府部门派出的理事，相关政府部门对公立医院引入社会资本的决策可以施加举足轻重的影响。

　　很多人担心，引入了社会资本，如何保障公立医院的公益性?

其实，不论什么医院，如果成心想宰老百姓，那么医保机构取消其定点资格就可以了。

众所周知，新医改方案的另一个亮点是走向全民医保。

医保机构的职责是担任老百姓参保者的经纪人，向医疗机构集团购买诊疗服务和用药服务。

医疗机构，无论是公立的还是民营的，无论是营利性的还是非营利性的，不好好为参保者服务，医保机构不付账就行了。

当然，医保机构能否担任好经纪人，取决于医保管理体制的改革以及社会舆论的监督。

　　医保一卡通决定医保成败

　　继“医药卫生体制改革意见”出台之后，2009年4月7日推出的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》，标志着具有里程碑意义的医疗改革方案全面实施。

此次医药卫生体制改革的亮点就在于此，首次明确政府对于医疗公共服务具有不可推卸的责任，政府已经意识到，不建立公共服务体系，所谓经济的转型、拉动内需就是一句空话。

　　以基本保障制度为标志的社会转型，伴随着人民币、央企领域的经济改革，两路作战，全都是难啃的硬骨头，说我国改革进入深水区，毫不为过。

新型医药改革路径尘埃落定，方向就是根据现实条件，确定公共服务从初级到高级的实现阶段。

要实现新医改方案所提出的保障目标，关键在于允许保障资金有畅通的流转渠道。

　　目前最大的问题是，我国有1亿多农民工离乡背井在城市打工，如果基本医疗保障无法流通，他们在农村获得的新农合补助不知道补到了谁的头上。

如同我国社保不能异地转续，造成农民工异地打工企业所缴部分被“没收”，造成社会资源与行政资源双重浪费。

　　市场经济越发展，跨区域就业就越多，目前社保、医保不能异地转续，不仅造成资源浪费，还是我国城镇化、市场化过程中的巨型拦路虎，这一问题不解决，以户籍为限、画地为牢的局面就难以破解，所谓人力资源的优化配置就是一句空话。

所幸的是，医改政策业已明确，我国将推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算，做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。

　　医保一卡通之所以难，难就难在利益分割。

年年有两会代表提议案，难以实现的理由大同小异，如技术不可行等，技术不是难点，资源共享可以强制实现，但各地医保制度不统一，难以建立管理、服务和结算平台。

2007年，劳动和社会保障部社保中心下设的课题组研究指出，异地就医管理中存在四大难点：

一是垫付报销难；二是执行政策难，主要是参保地与就医地政策不同；三是医院监管难，缺乏医保机构的监管，参保人员容易受到过度医疗的损害；四是核实查处难，少数参保人员可能出现骗保行为。

　　所谓骗保与过度医疗，不实行一卡通照样存在，不是说得过去的理由，不同的地区医保水平不平衡，可以用医保卡中的钱为限，进行医治，只要不超过标准就应按照诊疗地的标准报销。

关键在于不同的地区资金账户是否做实，是否能够足额、及时地拨付到垫付地区。

这就需要全国统筹打造统一的平台，督促做实账户，否则难免出现财政欠债，医保、社保空转现象。

医保一卡通可以先行试点，总结经验，而不是以技术难题为借口保护本地利益。

决策部门应尽快下定决心，赶走我国改革的这头拦路虎，不止在医保领域，社保等公共服务同样应是一卡在手走遍全国，如此，所谓的城乡差别、大中小城市差别也就不复存在。

　　让医疗卫生回归公益

　　千百年来，“病有所医”一直是国人的梦想。

现在，社会各界热切期盼的新医改方案终于亮相，为国民描绘出一幅人人享有基本医疗卫生服务的新图景。

　　把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是本次医改的最大亮点，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大创新。

医疗卫生制度关系到千家万户的幸福，在一定程度上体现了一个国家政府的执政理念。

我国基本医疗卫生制度的实施，把医疗卫生事业提高到了国家的一项重要制度建设的层面，为全民平等共享医疗卫生福利确立了制度基础，是医疗卫生事业发展的一个里程碑。

　　健康权是一项基本人权，健康公平常常被看成是一个社会核心价值的体现和公平正义的象征。

一个国家文明与否，不在于拥有多少高楼大厦，而在于是否最大程度地维护了大多数人的利益，让社会成员公平地享有经济社会发展成果。

国际经验表明，在国民的基本医疗卫生上花钱是物有所值的，因为它不是消费性支出，而是^力资源投资，最终将换来丰厚的回报。

这种回报不仅是经济意义上的，也是人的生活品质上的。

因此，健康公平与人的幸福尊严息息相关。

　　医疗卫生是一个特殊的行业。

医疗卫生事业具有公益性，这是由医学的特殊性决定的。

不管是什么社会制度，医疗卫生行业都应发扬救死扶伤的人道主义精神。

现代临床医学之父奥斯勒曾说：

“无论走到哪里，医疗所遵循的规矩相同，所怀抱的志向相同，所追求的目标也相同。

”30年来，我国医疗卫生事业走过了一条曲折的道路。

教训之一就是，政府在公共医疗卫生领域严重缺位，财政对卫生的投入逐年减少。

很多公立医院为了生存和发展，过度治疗，盲目趋利，加剧了群众的看病就医负担。

有的地方政府甚至为了“甩包袱”，把医疗机构一卖了之，完全推向市场，放弃了政府的责任。

实践证明，这样的做法既违背了我国医疗卫生事业的宗旨，也不符合我国国情。

只有让医疗卫生事业回归公益性，才能真正解决看病就医难题。

　　维护医疗卫生事业的公益性质，是本次医改的鲜明特征。

新医改方案提出：

“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”、“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”、“完善公立医院经济补偿政策，逐步解决‘以药补医’问题”。

这表明，公益性成为医改不可动摇的方向。

医改之所以强调坚持政府主导，就是为了体现政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性。

　　医疗卫生制度设计是社会政策的“珠穆朗玛峰”。

不同的国家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。

但是，不管什么模式，让国民公平享有基本医疗卫生服务，是衡量一个社会文明程度的重要标志。

作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国，我国要实现“人人享有基本医疗卫生服务”，没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑，是难以想象的。

从这个意义上说，坚持公共医疗卫生的公益性质，是中国特色医疗卫生发展道路的基石。

解决13亿人的健康问题，是一道世界难题。

新医改明确了我国医药卫生体制改革的方向和框架，为建立中国特色医药卫生体制奠定了坚实基础。

可以预见，新医改将惠及亿元民众，让人人病有所医不再是梦想。

　　新医改加减并举有望根治看病贵

　　新医改方案从宏观到细节，各方面都考虑到。

但对于百姓而言，关注点最终归结为一条：

“看病贵、看病难”能否解决?

“看病难”在很大程度上源于医疗资源分布不均，而“看病贵”则原因复杂，是民众最大争议之所在。

　　大体而言，“治疗”看病贵的“药方”有以下方面：

一是费用降下去（缓解“药价虚高”），二是医保增上来（完善全民医保）。

两者一减一加，加减并举，方能根治“看病贵”。

此前提起“看病贵”，一般指向“以药养医”，既包括台面之上的15％的“药品加成”，也包括吃“回扣”等灰色行为。

本次新方案对此也有明确规定，“逐步改革或取消药品加成政策”。

　　其实，“看病贵”在很大程度上为“药价虚高”所致。

数据显示，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占30％。

经过医药销售商内部各层级的“提成”、药品中标进医院的“报名费”、医生回扣、配送成本等环节，药品在进得医院加成15％之前，价格就已翻倍。

况且，2005年的数据显示，全国医院药品平均进销差率超过42％，是台面上的那15％的近3倍。

也就是说，“药价虚高”主要源于药品流通环节（包括医院进销环节）的层层加价。

新医改方案对此明确规定，“建立国家基本药物制度”，“基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节”，不仅“建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务价格管理”，还将基本药物全部纳入基本医保药物报销目录，且报销比例明显高于非基本药物。

如此当可望缓解药价虚高之苦。

　　在新医改方案中，全民医保被认为是缓解“看病贵”顽疾的良药。

民众生病治疗，有医保机构向医院支付费用的“大头”，个人支付比例降低，看病自然不贵。

据医改专家、北大教授顾昕的计算，如果按照新医改方案的要求推进基本医疗保障体系建设，全国医保总筹资额每年极有可能高达5300亿元，而2007年所有医院的业务收入是5187亿元。

也就是说，若医保资金能充分利用，民众看病也就“不差钱”了。

　　卫生部部长陈竺随后也指出，新医改方案实施后民众看病自付比例将会降低。

同时，新医改方案也明确，3年内城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合三者的参保率均达到90％以上，而且，2010年各级财政对后两者的补助标准将提高到每人每年120元。

另外，城镇职工或居民医保以及新农合的最高支付限额也将逐步提高。

显然，医保覆盖的深度和广度均在逐渐提高，再加上城乡医疗救助、商业保险的补充，一个覆盖全民的多层次医疗保障体系就会铺就。

　　医保增上来，还得用得好。

前不久的两会上就有代表委员透露，我国医保基金的节余率非常高，2007年是34.8％，2008年是32.8％。

那么多救命钱在“睡大觉”，显然与全民医保的本意背道而驰，如何提高医保资金的利用效率，也是推进基本医疗保障制度建设的题中之义。

有了全民医保“兜底”，再降低药价，加减同步，“看病贵”将有望迎刃而解。