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食管音学习指南rgbsky整理

食管音学习指南

（rgbsky整理）

2010年12月10日

第一部分食管音原理

一、食管音定义

食管音是使食管贮存一定量空气，借助食管肌层弹性收缩及胸腔内压力，如同打嗝一样，将空气从储气腔内逼出，冲出“新声门”（相当于下咽食管交界处）振动而发声，经过共鸣腔（鼻、鼻窦、咽、胸腔等）、语言器官（咽、口腔、舌、齿、唇等）的协调加工，而形成食管语言。

食管发声部位示意图

所谓食管音即饭后呃逆的声音。

通常饭后呃逆是无意识的，要掌握食管发声，就必须学会用科学的方法使气体进入食管，并且正确的排出。

在正常的情况下，咽部及食管为一紧闭的管道，在呼吸时咽部被迫扩张，位于第4椎～第6椎水平的下咽部及食管连接处张开，吸入的空气由此进入食管上段，并于该处形成一储气囊；空气从储气囊排出，经过咽部与食管连接处引起该部肌肉收缩，振动黏膜发出声音，此声音为食管声。

然后配合构语和共鸣器官的协调作用，就形成了食管言语。

又因咽部与食管连接处为主要振动发声部位，故称它为“新声门”。

使气体自如地进入食管是发声重建的第一步。

二、食管发音原理

平静呼吸状态下，咽部及食管上段（PE）为一封闭的管道，当食管发音吸人气体时咽部、食管连接处张开，空气由此处进入PE，形成一空气“储存袋”。

发音时空气由“储存袋”排出，经新“声门”（咽部、食管交接处）引发该部肌肉收缩，振动黏膜与空气柱产生发音（食管声），经口腔构音和共鸣器官、鼻腔等形成食道语。

食道语的发音器官为PE段黏膜，PE段黏膜臃肿、质量大，振动所需能量大，故可解释食道语基频较正常人低。

正常人的发声器官为声带，质量轻，神经调节精细，而喉全切除术后食管发音者的PE段黏膜无确切的神经调节，稳定性、同步性及运动控制力差，故食道语的音质较正常嗓音差，反映在定量评价上即是基频微扰、振幅微扰、标准化噪声能量和谐噪比等值较正常发声者高，在本研究中都有体现；且正常发声者的声波规律性好，而食管发音患者的声波规律性差，对于两者之间振幅无差异，考虑为声音发出后，可依靠大脑颞叶听区皮质监听自己的声音，发挥反馈作用随之调节PE段黏膜活动，发出更合适音强的声音。

随着训练时间的增加，训练者对食道语发音技巧的掌握日渐成熟，食道语由粗钝变得圆滑，音质较前好，反映在定量评价上即是基频微扰、振幅微扰等值较前低，谐噪比较前高。

三、食管发音要点

简言之即先将空气吸或注入食管内储存起来，接着将空气向上排出，冲击作为“假声带”的咽食管段时，使该处黏膜振动而发声，然后再经共鸣和构音器官协调加工，形成使人们能听清和听懂的食管语。

仅具备解剖学基础，并不一定能自如地使空气吸入和排出食管，而尚需2个重要条件：

（1）欲使空气自如地吸入食管，需要使静止状态紧闭着的咽食管能松弛开放。

这就需要通过训练：

①训练主动松弛开放，包括主观意识作用，使头、颈、肩、面颊和舌等有关器官和部位放松，从而影响神经系统对咽食管段的控制，促使该处松弛；②训练被动开放，即被动地提高口腔、咽腔的气压和降低食管内压，以增高咽食管段上下间的压差，从而有利于冲破咽食管段的紧闭状态。

这也是食管发声吸入法的关键。

（2）掌握如排气的时机和延续时间，当空气进入食管后，立即使腹肌适当紧张，而胸部则放松，据顾伟中等观察到，食管发声良好者，食管上端在发声过程中始终处于被横膈钳闭状态，这样就使空气停留在食管内，可防进入胃，然后即按要求向上排气，冲击咽食管段黏膜而发声，并且不要使此种排气动作一冲而过，要尽可能悠长而使新声门的振动维持一段时间，这对获得连贯食管语甚为重要。

四、食管发音机制

平静呼吸状态下，咽部及食管上段为一封闭的管道，当食管发音吸入气体时咽部-食管连接处张开，空气由此处进入食管上段，形成一空气“储存袋”。

发音时空气由“储存袋”排出，经新“声门”（咽部-食管交接处）引发该部肌肉收缩，振动黏膜与空气柱产生发音（食管声），经口腔构音形成食管语。

1、食管发音动力器官的变化：

食管语音量小主要原因是食管内用于发音的空气较少，患者发音时，气流的存储位于食管上段而非肺，气体量为50～80ml，而喉发音者为此容量的10～30倍，具有充足的气体以备气流容量、速度、压力增加的需要。

本研究观察发音良好患者食管上、中段压力接近，且均低于发音不良患者，但明显高于健康对照，而发音不良患者中、下段压力增加更为明显，且会产生胃部胀痛等不适。

因此食管语学习的关键是如何将空气吸入食管上段。

2、食管语发音器官的变化：

食管发音属于非喉源性发音，其发音结构发生本质改变，由具有良好肌肉、神经调节的声带振动体替代为由横纹肌及黏膜组成的黏膜肌肉结构，稳定性较差，且属于非随意运动。

熟练发音者发音前将气体摄入食管时，迅速而短暂，不易察觉，发音过程自然，不受口唇及舌位的干扰。

食管入口黏膜特征明显影响发音质量，发音良好者黏膜较薄、延展性较好、闭合良好，既具有一定的振动特性，可产生类似于声带黏膜波的黏膜振动，又可保持良好的闭合特点，保证在振动过程中维持一定的新“声门”下压力。

3、食管语构音器官的变化：

健康人可通过调节喉的张力及口腔的大小、形状产生不同元音。

食管言语患者则更多地依靠构音的调节。

低调的频率及相对弱的声音信号不易与习惯的口腔共振相匹配，将导致元音变形。

本组资料显示食管言语者共振峰频率F1显著增高，说明发音位置略靠前，口唇裂隙保持开大，通过头位的改变保持下颌及舌略低，使口腔间隙增大、并保证舌的后部在言语时不会影响咽腔间隙，从而使口腔及喉腔的空气最大化。

在发音过程中通过舌位及唇齿的调节进一步使食管音清晰。

有的患者食管压力变化小，气流吞咽不明显，但仍可发出较为清晰的言语类似于口腔语，此类言语主要是由于食管上段的新“声门”过度紧闭，或是因有瘢痕组织的形成，使空气无法进入该处振动发音，发音气流较小，患者利用口腔中少量的空气，让舌与双颊、硬腭、软腭及齿槽等处摩擦发出口腔语。

虽然口腔语声音较刺耳、单薄、音量小且缺乏音调的变化，但仍可进行近距离正常交流。

4、食管语嗓音声学特点：

新声门中肌肉属于横纹肌，并无拮抗肌结构，因此不可能向喉一样产生精细的调节作用，为不规则颤动发音，频率明显减低，本组资料中基频为108.48Hz；基频微扰及振幅微扰、噪声成分相对较高。

食管音最大发声时间极明显减低，主要由于发音过程中动力器官的变化，其新“声门”下压力远远低于肺内压，不足以持续较长时间。

5、患者不能有效训练发声的原因：

不能有效将气流下咽，下咽气流控制不当，发音良好者发音前气体位于食管上段，发音不良患者气体多位于食管中下段；由于食管入口黏膜痉挛、瘢痕、肥厚等原因所致，气体不能冲击食管入口黏膜产生振动发音。

训练食管音后，无论发音效果如何，嗅觉均有一定程度的恢复及改变，其原因尚不明确。

第二部分食管音训练方法

强化训练时间为3周，每天定时训练，3周学会基本音后，积极参加联谊等集体活动，以增进交流，提高发音技巧。

第1周训练打嗝（基本音形成阶段）：

进气和排气技巧的训练，就是利用“吸气法”或“咽气法”将气体吸入食管，再缓缓排出，气流冲出食管入口外黏膜发出食管音（打嗝声），打嗝是咽食管发音基本功，一定做到运用自如。

一旦出现了食管音，便需加强练习提高食管音的长度、速度和响度，要求发声1．5～2．3s，最好达4～6S，每秒发声2～3次，音调高、有变化。

这样才能提高食管语音的流利程度及响亮度，减少停顿时间，增加连贯性，从而提高食管语音的质量；

（1）进气方法

①吸气法：

患者进入学习状态，取正坐位或站位，全身放松，头微向后仰，下颌稍前倾，口张开，将软腭向后上方提起，舌根降低，形成匙状，使口腔、咽部与食管形成一畅通的空气路径，同时作提肩收腹动作，造成食管内负压，快速经口鼻吸气，使空气进入食管。

吸气法每次进气量大，进出气体快捷，在讲话过程中较连贯，同时能恢复嗅觉功能。

②注气法：

注气法是要造成口、咽腔高压，是高压向低压强行灌注的局面。

首先把口关闭起来，鼻腔不呼吸。

舌尖顶住齿龈，舌面逐抬高贴向硬腭，使口腔内压力增高，通过舌部做活塞状运动，将口腔内的气体压入口腔，逐步进入食管。

注气法为备用方法。

（2）排气发声

空气进入食管后，立即做收胸收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击新声门，使其震动，发出嗳气音，即食管音。

空气的排出是一个高压向低压的过程，空气进入食管后，食管内正压为3.3kPa（25mmHg），这时胸廓收缩，软腭及舌根复位，此时食管内气体自下而上排出，冲击食管入口处（新声门）黏膜，使其振动，发出声音即呃逆音。

注意：

进气和排气的动作是连贯的，在做的时候要一气呵成，不能停顿。

排气时机要适宜，排气过早，吸气不充足，使得讲话不连贯；排气过迟，空气进入胃内，很难随意排出。

排气时间，即发声的持续时间要长。

要求排气时不要一冲而过，而是悠悠长久，使新声门维持一段时间的振动。

只有这样，将来讲话才不至于断断续续。

（3）辅助发声

①喝茶法：

如果练习一段时间后，仍不能发出基本音，可以用“喝茶法”做一下引导，喝一小口茶水，接着做一个很大的吞咽动作，这样会有一些气体随茶水进入食管，然后向上发“啊”音。

②饮料法：

可以少量喝一些汽水或可乐等饮料，使得胃内有一些气体产生，利用它们在呃逆时，找一下食管音的感觉。

第2周发音和说单词（食管声和语言配合阶段）：

能随意打嗝后，把嗝声经口腔、舌、腭、牙唇、颊和咽等构音器官协同动作，变成元音“啊，欧……”，待能够响亮发声后，再练习数数和说话。

利用已发出的食管基音与共鸣腔及口形配合协调，以单字及数字进行训练。

可面对镜子，看着口形，配合数字中的1、2、8、9或单字“啊”“喂”等进行练习，然后练习1～10的数字言语。

熟练后，再练习11～20、21～30依次向上数，一直到500；

第3周训练说话（食管语完成阶段）：

继续训练单音词、复合词，并配合简单生活用语反复练习，提高言语的可懂度及质量。

可从简单的声母P、T、K等开始。

然后结合韵母（相当于元音）如：

P（o）一泼、T（a）一他、K（ai）一开等，再扩展练习单词。

将生活用语每2～3字组成1组，如吃饭、洗澡、看电视、你好等，反复练习。

单词发音连贯后，可逐渐练习词组和语句，直到能像正常人一样表达信息、进行交流；

第4周-6个月巩固提高（学习交流阶段）：

学会基本方法后，保持每天训练时间至少3小时，不间断地坚持训练。

同时，积极参加联谊活动，交流发音技巧、经验，纠正错误发音。

第三部分食管音优缺点

一、食管音优点

不需特别附加的手术即可进行说话，一般比较容易掌握，且音色较好，接近正常喉发出的声音。

食管发声训练目前已相当成熟，与发声外科重建、人工器械相比，在生理、心理及社交等方面都具有优势。

1、在生理方面完全是利用自身的食管发音，不用任何器械，经济简便，同时避免了外科手术的麻烦和痛苦。

2、由于全喉切除术后，呼吸不再通过口及鼻腔，因而患者的嗅觉、味觉等功能均受到损害或消失，随着食管语言的建立，发声时有空气进入鼻腔，这些功能基本能够恢复。

3、在心理方面，一个健康人很难体会一个无喉患者对声音的渴望。

全喉切除的患者常存在着自卑感、孤独感、不愿与人接触，食管发声的成功恢复了失去的语言功能，患者的心理状态也趋于稳定，增强了自信心，能够重新回归社会。

4、食管语学习是永无止境的，掌握了食管语的技巧后，只要持之以恒，不断地练习，就能达到和常人说话一样抑扬顿挫，训练最快的3个月就可以唱简单的歌曲了。

训练食管音是喉全切除后最经济、最简单、最自然的方法。

食管语不受任何场合的限制，可以帮助患者找回自尊和自信，在生理心理及社交等方面都极具优势，是无喉者进行言语康复的首选方法。

二、食管音缺点

发音时间短，连贯性差，大部分人都必须不断通过换气才能说出一句较长的话。

第四部分食管音训练结果评估

Jiyan分级评分法（四档五级评分法）：

从连贯流利度、音强响亮度、清晰可懂度及音色接受度上评估。

连贯流利度，指语言连贯通顺和有节奏韵律的程度，发声的准确时间、节奏感、短句和音节数。

音强响亮度，指音强的程度，在安静的环境中的响度、不同音量的变化能力。

清晰可懂度，指音质清脆锐耳、语言清晰可辨、咬字准确的程度。

音色接受度，指音色共鸣修饰的程度，听感是否令人愉快，随讲话内容是否可变换音调。

还有一种更为简单的评价方法，

四级评价法：

（1）优秀：

说话流利连贯，吐字清晰易听懂（每次进气能说3～5字，声时2S以上）；

（2）良好：

说话较清晰，可表达意愿（每次进气只能说2个字）；

（3）中等（或一般）；说话断断续续等，基本能表达意愿，需认真听才能理解；

（4）失败：

能打嗝，但说话无声。

此评价标准虽较粗略，但较为实用。

评价训练结果的目的是使学习者掌握训练的进展状况，教者可据其调整指导方法和进度，纠正患者的不良习惯，而且可以统一成功率的评定结果，使之有可比性，有利于临床研究。

客观评价法较为复杂，需用到嗓音学分析。

其主要分析指标有：

基频、基频微扰、振幅微扰、标准化噪声能量、谐噪比等。

需经美国Dr.speech的Voiceassessment4.0软件分析出结果。

熟练掌握食管语的患者应具有以下特点：

根据环境需要适时运用食管语来沟通；吸气时应快速而自然、空气进入食管与开始发音间的间隔短。

日本学者报道，患者吸一口气能讲4～9个数字或持续拉长元音2～3秒；1分钟之内可数85～129数字。

本研究中单位呼吸内最多可数出24个数字，每分钟内最多可数140数字。

发音良好者均可较好地区别清辅音、浊辅音，而发音不良者不能很好地控制气流及口唇位置，无法区别二者。

无喉患者在增强清辅音的感知中可进行以下调整：

可通过运用舌及唇的压力及口内压独立产生这些声音；在产生浊辅音时，可通过增加口内气流压力使听者产生清音的幻觉等。

由于新“声门”不如声带发音精细、可轻松发出不同的嗓音，食管声较为缺乏弹性、音调低。

发声成功：

能发出食管音，每次进气能讲1～2个字以上，最大发声时间1～3秒，能简单交流。

发声良好：

每次进气能讲3个字以上，最大发声时间2秒以上，讲话较清晰，距离5米处能听清楚，能表达意愿。

第五部分护理体会

训练食管发声食管发声是喉全切除术后最简单，最方便的发音方法，不需再次手术或使用发声装置，张口就能说话，发出音色较好，缺点是连贯性差，不能说较长句子，并不是每个人都能训练成功。

影响食管发声的因素可能与软组织损伤过多，瘢痕广泛形成，年老体弱，气力不足或听力减退，软腭麻痹等有关，同时与病人的性格、文化素质、毅力等有一定关系。

①了解发声训练原理。

要使食管发声顺利进行必须掌握两个过程：

即空气进入食管然后有控制地排气发声，让病人了解今后的呼吸是经气管造瘘口进行；空气虽可经口中进出，但与正常呼吸不同。

②制定食管发声基础训练计划。

按病人年龄、性格、体力、心理因素、文化程度等特点，因人而异地进行指导，不能机械地或强迫性地训练，尊重病人的人格、自尊，循序渐进，训练以出院前病人能发出“阿”的声音为目标，练习在饮水时确实从喉中发出“咕噜”声。

③控制腹压训练。

护士应尽力训练病人掌握腹压，经气管造瘘口呼吸和发“阿”音的窍门，吸气时鼓起腹部，呼气时收腹，练习控制腹压的方法，让病人吹长方形薄纸袋或用塑料管吹杯里水。

出院后也必须坚持练习，使空气能顺利进入食管，有决心和毅力者多能掌握。

④经过食管语发音训练后，食管成为发音动力器官，食管发音的声门则由食管上端黏膜及下咽黏膜形成新声门。

重建患者食管钡餐后发现发音时下咽和食管黏膜均参与振动，有时扩张，有时收缩，患者讲话时应具备有以下特点：

根据环境需要适时运用食管语来沟通；吸气时应快速而自然，空气进入食管与开始发音间的间隔短。

我们的训练目的之一就是帮助无喉者新声门功能的训练及气息的应用。

熟练发音者发音前将气体摄入食管时，迅速而短暂，不易察觉，发音过程自然，不受患口唇及舌位的干扰。

食管入口黏膜特征明显影响发音质量，发音良好者黏膜较薄、延展性较好、闭合良好，即具有一定的振动特性，可产生类似声带黏膜的振动，又可保持良好的闭合特点，保证在振动过程中维持一定的新“声门”下压力。

健康人可通过调节喉的张力及口腔的大小、形状产生不同元音。

食管言语患者则更多地依靠构音的调节。

低调的频率及相对弱的声音信号不易与习惯的口腔共振相匹配，将导致元音变形。

本组训练说明，发音位置略先前，口唇裂隙保持开大，并保证舌的后部在言语时不会影响咽腔间隙，从而使口腔及咽腔的空气最大化。

在发音过程中通过舌位及唇齿的调节进一步使食管音清晰。

⑤食管发音训练的效果随时间的推移逐步提高。

本研究结果显示，食管发音效果1年内都在逐步提高。

这个结果与食管音发音的机理和食管音训练的过程相一致。

食管音相对于其他喉切除术后的替代发音方法如电子喉、气管食管发音假体较为困难，需要患者熟练掌握吞咽气体一将气体储存于食管上段一排出气体这一过程，才能发出较理想的食管音，而这个训练过程对许多患者来说，都是比较艰难的。

不仅需要有坚定的信心，还要有足够的训练时间。

国内外的研究结果和一些专家的观点都比较认同获得较好的食管音至少需要3-6个月的训练。

所以，训练后1个月的测量无明显变化，也说明基本功的积累还没有达到，一旦经过足够时间的训练，就会出现由量变达到质变的效果，食管音发音质量显著提高。

我们要求患者学会基本方法后，保持每天训练时间至少3h，每次随访时都鼓励和督促患者坚持．取得较好的效果。

本组患者在训练后6个月和12个月发音成功率分别达到了88.9%和94.1%，这个结果也提示专业人员在为患者提供训练和咨询时，要反复向患者强调每天坚持训练的重要性，鼓励患者不要气馁，不要轻易放弃，只要坚持，大多数患者都能取得成功。

第六部分嗅味觉重建方法

即闭口鼻腔呼气法（CNOAM），护士将嗅物置于患者气管造口前5～10cm，嘱患者用力吸气，将富含嗅素颗粒（含有气味物品）的空气经气管造口吸入气管和肺内，堵住气管造口，紧闭口唇，用力发“恩”音（鼻音），此时气管及肺内富含嗅素颗粒的空气即通过气管食管裂隙孔→下咽→口咽→鼻咽→鼻腔，形成通过鼻腔的反向旋涡状气流，自鼻前孔呼出，每次约10min，每天不少于3次。

这一过程使携带嗅素颗粒的气流通过鼻腔顶部，刺激嗅区粘膜产生嗅觉。

通过可能存在的嗅一味反射弧同时改善味觉功能。

研究表明，喉全切除术后患者味觉功能减退主要是因为喉部味蕾被切除使得味蕾数量减少，同时手术部分损伤了喉上神经及其与舌神经、舌咽神经的交通支，使味觉传导通路部分中断，味阈提高。

喉全切除术后患者均有明显的嗅觉减退，而味觉与嗅觉关系密切．嗅觉功能的减退可直接导致味觉功能减退。

术后颈部放疗导致味蕾的不可逆损伤。

术后患者饮食减少，饮食习惯发生改变，导致某些维生素（VitB2、VitB12）的缺乏及血锌水平的降低，而味蕾的兴奋性对Na+、K+、Ca2+、Mg2+等离子浓度的变化比较敏感，味阈与某些维生素和血锌水平成反比关系，从而味阈提高。

针对以上味觉减退的主要原因，我们在喉全切除手术中保留尽可能多的舌根、会厌组织，从解剖学保留了大多数喉部的味蕾，使喉部味觉功能的损失降到最低。

同时也能使咽喉部感觉神经系统尽量免受手术破坏，与味觉神经系统之间的反馈机制得到最大程度的保留。

同时，在术后我们采用闭口鼻腔呼气法来提高患者的嗅觉、味觉功能。

由于患者术后嗅觉、味觉功能得到有效的维持，较常规手术组患者乐于摄人更多的食物，以保证体内营养和电解质的均衡。

从而提高味觉，经过上述的干预措施，对于提高了患者的生存质量有明显效果。

第七部分颈肩部的康复训练

由于全颈淋巴结清扫术切除了副神经等重要组织，会导致术后斜方股瘫痪、萎缩，出现垂肩、肩无力、肩周疼痛、上臂活动受限、功能障碍的并发症，称为肩臂综合症。

据文献报道，保留副神经的颈淋巴结改良手术后，肩功能失调发生率为57%。

并且，颈部疤痕收缩可造成颈部活动受限。

给患者的生活造成极大的不便，因此，术后对颈肩部的功能锻炼显得尤为重要。

（1）颈部两侧锻炼：

头部缓缓向两侧倾斜，尽可能触及肩部。

（2）颈部前屈后仰锻炼：

低头使下颌接触胸部，再台头后仰。

（3）肩部摆动锻练：

将对侧手放在椅或凳上，腰稍弯摆动术侧肩及臂，自左向右再恢复至原位；摆动肩及臂，由前向后；旋转肩及臂，向前再向后，旋转辐度逐渐加大，并抬高至尽可能舒适的高度。

（4）肩关节旋转锻炼：

在镜前进行，坐直放双手于胝前，肘关节成直角，肘向后外展，肩向后旋转并使肘恢复至原来的位置。

（5）肩关节抬高锻炼：

使全身放松，手臂在肘缘交叉，对侧手支持术侧肘，并缓缓耸肩，注意用手协助抬高肩及臂，对恢复力量很重要。

对于上臂外展受限，一般不超过40度，手臂公能抬高过头顶，影响患者生理和劳动能力的患者，可指导其站立时将患侧肘部用三角巾悬吊或用键侧手臂抬扶，坐时用枕垫高约20cm或放在椅子的扶手上，防止肩部牵拉，随时注意使患肘高于健侧，以矫正肩下垂的趋势。

教会家属在协助运动时观察患者的表情，以便患者控制好力度。