CHS-DRG 相对权重计算与调整及费率与付费标准测算.pptx

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CHS-DRG相对权重计算与调整费率与付费标准测算,PART01,CHS-DRG相对权重计算与调整,概念与内涵设定原则基础权重计算方法权重调整,4.1概念与内涵,DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度,DRG相对权重,资源消耗程度,4.2设定原则,DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性，即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同DRG组之间技术难度、资源消耗等方面的差别以及医保政策的重点,DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低,考虑到数据的分布和其他外部影响因素，DRG权重设定时还需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法，对初步权重结果进行调整,1,2,3,4.3基础权重计算方法,CHS-DRG基础权重的计算公式,CHS-DRG组病例例均费用数据来源,历史数据法,作业成本法,4.3基础权重计算方法,CHS-DRG组病例例均费用数据来源,历史数据法,采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，目前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重,不建议使用平均住院日替代医疗费用,4.3基础权重计算方法,CHS-DRG组病例例均费用数据来源由于当前医疗服务价格存在严重扭曲，医疗服务收费价格不能很好地体现医务人员技术劳务价值，当前实际住院费用的结构并不能真实地反映医疗服务的成本结构,作业成本法按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护,理”“医技”“药耗（药品耗材）”“管理”分为5类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，提高DRG权重中反映医务人员劳动价值部分比例，并相对降低物耗部分比例，然后再使用调整后的费用均值计算DRG权重值，因而能比历史数据法更好地反映出医疗服务的真实成本结构,作业成本法,4.4权重调整,当前医疗费用的结构是不合理的，不能准确反映医疗服务成本结构，导致了医疗费用与成本的矛盾，用医疗费用而不是医疗成本计算DRG相对权重，直接影响了权重对医疗服务价值的表达,1-.解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，使有限的基金能够得到更好的利用，创造更大的价值,2-.体现医保政策导向，通过提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现,权重调整原因,权重调整目的,权重调整是在保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重,4.4权重调整,保持总权重不变，以资源为焦点重新进行成本的归属，统一出院病人费用明细项目，将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理5类，根据合理的成本构成调整住院医疗费用，使用调整后的住院医疗费用计算各DRG组的权重,根据资源消耗结构调整,调整权重的方法,由卫生行政管理部门、医学会（医师协会）、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策制定方进行沟通、谈判，对DRG组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分DRG组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重,根据疾病诊治难易程度调整,根据当前医保政策目标，在总权重不变的前提下，提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重，同时相对降低技术难度较低疾病的权重，以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标,根据医保政策目标调整,PART02,CHS-DRG费率与付费标准测算,基本思路,测算原则测算流程,测算方法费率与付费标准的验证与调整,5.1基本思路,one,Steptwo,Stepthree,完成了DRG分组后，付费标准测算的首先根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各DRG权重,计算并调整各DRG权重Step,计算出各类医院的费率以调整后DRG权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率,计算出各类医院某DRG组的付费标准根据各DRG组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准,5.2测算原则,DRG费率和付费标准测算遵循以下原则,六大原则,区域总额预算,给出医疗费用的合理增长空间,同级医院同病同价,考虑医疗机构间服务能力差异,多角度验证,医保患三方共赢,5.3测算流程,住院基金总预算,预测住院人次,DRG调整后权重,预测住院总费用,预测总权重,费率,各DRG付费标准,5.4测算方法,在DRG权重调整的基础上，各DRG付费标准的测算简单而言就是将住院基金预算作为总量，反算为住院总费用后分配到每一权重上，得到费率，各DRG依据费用乘以自身权重获得相应的付费标准。

主要计算包括5.4.1年度住院基金预算5.4.2年度住院人次预测,5.4.3预测住院总费用,5.4.4计算总权重,5.4.5计算费率,5.4.6计算付费标准,5.4测算方法,5.4.1,年度住院基金预算,各地根据实际情况确定进行支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量，以此作为总预算如果当地医保部门有基金预决算科室，则以其基金预算结果为准如无预算，则用以下公式计算年度住院统筹基金预算年度住院统筹基金预算本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额上年度结余基金）风险金门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）,5.4.2,年度住院人次预测,以试点医院前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次预测住院人次=上一年住院总人次（1+前三年住院人次的平均增长率）,5.4测算方法,5.4.3,预测住院总费用,住院总费用的预测，根据不同的情况主要有两种计算方法

（1）若当地医保报销没有目录外的自费项目，则以实际的住院起付线和报销比例为依据，在住院基金总预算和预测住院人次的基础上预测改革当年的住院总费用：

如果参与DRG付费改革的不同医疗机构报销政策不一致，则分别预测各类报销政策下医疗机构住院总费用，再将各医疗机构预测住院总费用相加得到实施区域内预测住院总费用,5.4测算方法,5.4.3,预测住院总费用,住院总费用的预测，根据不同的情况主要有两种计算方法

（2）若当地医保报销有目录外的自费项目，则根据各地的实际补偿比预测住院的总费用：

当年预测住院总费用=住院基金总预算上一年医保住院实际补偿,5.4测算方法,5.4.4,计算总权重,总权重的计算不仅要考虑各DRG的病例数，还要考虑各DRG的权重，其实际上是各DRG内病例数的加权求和。

先计算改革当年各DRG的病例数：

再计算预测当年总权重：

5.4测算方法,5.4.5,计算费率,费率即为分配到每一权重上的可能消耗的住院费用，按以下公式计算：

5.4.6,计算付费标准,费率乘以每一DRG组权重即为每一DRG组付费标准各DRG付费标准=当年DRG费率各DRG调整后权重,5.5费率与付费标准的验证与调整,5.5.1,费率与付费标准的验证,根据上述程序完成某个地区的DRG费率和付费标准测算以后，需要按当地前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算，并在考虑当年住院总费用增长率的前提下对当年费用情况进行模拟,按照DRG付费方案设计，根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用之间应非常接近，如其总差异不超过5%，可以认为费率和付费标准较为适宜。

如该差异大于5%，则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整,DRG病人总费用=（某DRG入组病人数该DRG组付费标准）,5.5费率与付费标准的验证与调整,5.5.2,费率与付费标准的调整,由于医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋势，因此，在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出,在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求,费率和付费标准的调整需根据5.4中的测算方法，利用前3年DRG分组器中的实际出院结算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性,