原发性肺结核和结核性脑膜炎.docx

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原发性肺结核和结核性脑膜炎

南阳医学高等专科学校教案

班级：

学时：

学年学期

课程名称：

《儿科学》单元、章节：

第十五章第二、三节

课题：

原发性肺结核结核性脑膜炎

教学目的和要求：

1、了解两种疾病的病理及发病机制。

2、熟悉临床表现特点及诊断、鉴别诊断。

3、熟悉防治原则。

教学重点、难点：

重点：

疾病的临床表现特点及防治原则。

难点：

结核性脑膜炎的脑脊液表现特点。

课时安排：

原发性肺结核1学时

结核性脑膜炎1学时

教法设计：

采取板书与多媒体结合的方法

教学用具：

教材、教案、多媒体

讲授内容

旁批

二、原发性肺结核

了解病理特点，熟悉原发综合征

熟悉临床表现特点

原发型肺结核（primarypulmonarytubercultosis）为结核病初

次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

包括

原发综合征和支气管淋巴结结核。

前者由肺原发病灶、局部淋巴

结病变和两者相连的淋巴管组成；后者以胸腔内肿大的淋巴结为

主。

【病理】

结核杆菌初次经呼吸道侵入小儿体内，常在右肺上叶的底部

或下叶的上部靠近胸膜处形成原发病灶，原发病灶大多为单个，

偶有2个以上。

结核炎症的基本病变为渗出、增生和坏死。

在原

发病灶的形成过程中，细菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，可

引起淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者

合称原发综合征。

【临床表现】

一般起病缓慢，轻者可无症状或仅有低热、轻咳、食欲不振

等表现。

稍重者有长期不规则低热、盗汗、食欲不振、疲乏、消

瘦等慢性结核中毒症状。

偶见突起高热，可达39℃～40℃．但一

般情况尚好，持续2～3周后转为低热，伴明显结核中毒症状。

当支气管淋巴结明显肿大时，可产生一系列压迫症状，如气管分

叉处受压，可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；支气管受压发生

讲授内容

旁批

部分阻塞，可引起喘鸣和呼吸困难等；压迫喉返神经可见声音嘶

熟悉转归

哑；压迫静脉可使胸部一侧或双侧静脉怒张。

体检肺部体征大多不明显，与肺内病变不一致。

较重者可因

病灶浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或有少量干湿

啰音。

颈部淋巴结有不同程度的肿大。

婴儿可伴肝脾肿大。

部分

患儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及／或一过性关节炎

等结核变态反应的临床表现。

【转归】

1．吸收好转原发性肺结核预后大多良好。

病灶一般在治疗

3～6个月后开始吸收，10—12个月开始钙化，2年内吸收痊愈或

遗留钙化灶。

2．形成潜伏灶肺门淋巴结结核的病程较长，病变多纤维化

或硬结钙化，如未经合理治疗，病灶内的结核菌可长期生存，成

为继发性结核的潜伏灶。

3．进展恶化表现以下几种情况：

①原发病灶扩大，产生空

洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管

内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻

塞性肺气肿；④结核性胸膜炎；⑤血行播散，引起急性粟粒性肺

结核或全身粟粒性结核病。

【实验室和其他检查】

讲授内容

旁批

1．X线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一。

熟悉X线检查特点

（1）原发综合征肺内病灶大小不一，局部炎性淋巴结相对较

大而肺部的初染灶相对较小是原发综合征的特征。

（2）支气管淋巴结结核是小儿原发性肺结核x线胸片最为

常见者。

分3种类型：

①炎症型。

②结节型。

③微小型。

CT扫描可显示纵隔和肺门部位肿大的淋巴结，有助于疑诊

肺结核但胸部平片正常病例的诊断。

2．结核菌素试验结核菌素试验呈强阳性或阴性转为阳性者，

应作进一步检查。

3．纤维支气管镜检查可检查结核病变蔓延至支气管内造

成的结核病变。

4．其他实验室检查见本节概述部分。

【诊断和鉴别诊断】

早期诊断对预后非常重要。

应详细询问患儿卡介苗接种史、

结核接触史和有关近期内传染病发病史。

若发现眼疱疹性结膜

炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大，应结合结

核菌素试验、胸部x线摄片、实验室检查、淋巴结活检等综合分

析，以明确诊断。

本病需与支气管炎、百日咳、支原体肺炎相鉴别：

【治疗】

讲授内容

旁批

1．无明显症状的原发性肺结核选用标准疗法，每日服用异

熟悉治疗原则

了解发病机制

炯肼、利福平和（或）乙胺丁醇，一般疗程为9～12个月。

2．活动性原发性肺结核可选用下列方案之一

（1）标准疗法应用链霉素+异烟肼治疗2—3个月，以后单用异

烟肼12～18个月，亦可加用乙胺丁醇3～6个月。

（2）短程疗法先用链霉素+异娴肼+吡嗪酰胺3个月，以后改

用异娴肼+利福平3～6个月。

也可使用2HRZ／4HR治疗方案。

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）简称结脑，是由于结

核杆菌侵犯脑膜所引起的炎症。

常在结核原发感染后1年以内发

生，最易发生于初染结核3~6个月后。

多见于3岁以内婴幼儿。

结脑是小儿结核病中最严重的类型，病死率及后遗症发生率较高

早期诊断、彻底治疗可改善预后。

【发病机制】

由于婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，血一脑脊液屏障功能

不完善，免疫功能低下，结核菌容易经咀行播散而侵入脑组织，

故结脑常为全身血行播散性结核病的一部分。

此外，它亦可由于

脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液

所引起。

偶见经脊椎骨、中耳或乳突等处结核灶直接蔓延侵犯脑

膜。

讲授内容

旁批

【病理】

熟悉每期临床表现特点

主要病理改变为结核性渗出病变，脑膜弥漫充血、水肿、炎

性渗出，脑沟变平并形成许多结核结节，延髓、脑桥、大脑脚及

视神经交叉等处的蛛网膜下腔有大量黄色或灰白色浓稠渗出物，

以脑底部最明显，故有脑底脑膜炎之称。

【临床表现】

起病多缓慢，偶有急性起病。

病程大致可分为3期：

1．早期（前驱期）约1～2周。

主要症状为患儿不明原因的

性格改变，如少苦、任性、好哭、易怒等。

可有发热、厌食、轻

度头痛及呕吐等。

婴儿不会自诉头痛，则表现为蹙额皱眉或两眼

凝视、嗜睡等。

2．中期（脑膜刺激期）约1～2周。

因颅内压增高致剧烈头

痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。

体检可见明显脑膜

刺激征，颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阳性。

幼婴则表现

为前囟饱满。

此期可出现脑神经障碍，以面神经瘫痪最常见，其

次为动眼神经和外展神经瘫痪。

部分患儿由于脑实质受损可出现

瘫痪、失语、震颤等症状。

眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎

或脉络膜粟粒状结核结节。

3．晚期（昏迷期）约1～3周。

以上症状逐渐加重，高热持

续不退，阵发性或强直性惊厥频繁发作，由意识蒙胧、半昏迷继

讲授内容

旁批

而进入昏迷状态。

患儿极度消瘦，呈舟状腹。

常出现水、电解质

熟悉脑脊液表现特点

紊乱。

最终因颅内压急剧增高导致脑疝，致使呼吸及心血管运动

中枢麻痹而死亡。

不典型结脑约占6．2％，表现为：

①起病急，进展较快，有

时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症

或精神障碍；③早期出现脑血管损害者可表现为肢体瘫痪；④合

并脑结核瘤者可类似颅内肿瘤的临床表现；⑤当颅外结核病变

非常严重时可掩盖脑膜炎表现而不易识别；⑥在抗结核治疗过程

中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

【实验室和其他检查】

1．血液检查血沉增快，白细胞总数早期可增高，中性粒细

胞增多。

2．脑脊液检查是最有诊断意义的检查手段。

脑脊液压力

增高，外观清亮或毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时可呈黄色。

3．结核菌素试验阳性反应有助于诊断，但亦可呈假阴性

反应。

4．X线胸片检查如发现有活动性结核病灶或粟粒性肺结

核有助于结脑的诊断。

但X线检查阴性不能排除结脑。

5．CT检查是结脑诊断的一种重要检测方法，对揭示病变、

观察疗效和估计预后有价值。

讲授内容

旁批

【诊断和鉴别诊断】

熟悉防治原则

早期诊断至关重要。

根据患儿有结核接触史等详细的病史询

问、临床表现、典型脑脊液改变、肺部发现原发性结核或粟粒性

肺结核、结核菌素试验阳性及其他辅助检查即可诊断。

结脑常需与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、新型隐球菌脑膜

炎、脑肿瘤相鉴别。

【并发症及后遗症】

最常见的并发症有脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障

碍，其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。

早期结脑后遗症甚

少，晚期结脑发生后遗症者约占2／3。

严重后遗症为脑积水、肢

体瘫痪、智能低下、失明、失语、癫痫、尿崩症等。

【治疗】

1．一般治疗卧床休息，加强护理，昏迷者可鼻饲或胃肠外

营养，以保证足够热量。

经常变换体位，防止褥疮和坠积性肺炎

的发生。

做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。

2．抗结核治疗联合应用易通过血-脑屏脊液障的抗结核杀菌

药物，分阶段治疗。

（1）两阶段疗法

1）强化治疗阶段疗程3—4个月。

联合使用异烟肼、利福

平、吡嗪酰胺及链霉素，其中异烟肼15～25mg／（kg·d），开始

讲授内容

旁批

治疗的1～2周内，将其全日量的l／2加入10％葡萄糖溶液中静

滴或缓慢静脉推注，余量口服，待病情好转，改为全日量口服。

2）巩固治疗阶段继续用异烟肼、利福平（或乙胺丁醇）。

总疗

程异烟肼18～24个月，利福平（或乙胺丁醇）9～12个月。

（2）短程疗法链霉素+异炯肼+利福平+吡嗪酰胺强化治疗3个

月，后继续用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺巩同治疗3个月，再继续

用异烟肼+利福平6个月，总疗程不少于12个月。

3．降低颅内高压由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌

增多，压力增高，加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑

脊液循环通路受阻而发生各种类型的脑积水。

最早于10天即可

出现，故应及时控制颅内压。

可使用脱水剂、利尿剂、侧脑室穿刺引流、腰穿减压及鞘内

注药、分流手术来降低颅内高压。

4．肾上腺皮质激素是抗结核药物有效的辅助治疗，早期使

用效果好，能减少或防止脑积水的发生。

一般使用泼尼松1～2mg

／（kg·d），1个月后逐渐减量，疗程8～12周。

5．对症治疗

（1）控制惊厥予以吸氧，镇静如地西泮每次0．3～0．5mg,

／kg（≤10mg／次），静脉注射；或苯巴比妥钠2～3mg,／k，肌

内注射。

讲授内容

旁批

（2）纠正水、电解质紊乱①稀释性低钠血症。

由于丘脑下部

视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素

增多，导致远端肾小管重吸收水增加而形成稀释性低钠血症。

治

疗用3％氯化钠液每次6～12ml／kg静滴，可提高血钠5～10

mmol／L，同时控制水量。

②脑性失盐综合征。

结脑患儿可因间

脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；

或因促尿钠排泄激素过多，大量Na+由。

肾排出，同时带出大量

水分，造成脑性失盐综合征。

检测血钠、尿钠可及时发现，用

2：

1等张含钠液补充后，酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。

③低钾血症。

宜用0.2%氯化钾的等张溶液静脉滴注，或口服补钾。

【随访观察】

抗结核药物治疗结束后，必须严密随访观察。

凡临床症状

消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈，

但仍需继续随访3~5年。

巩固课堂知识内容与方法：

通过板书来加深学生记忆知识。

个别重点内容可通过提问的方法来进行。

作业：

1、什么是原发综合征？

2、结核性脑膜炎的各期表现是什么？

3、结核性脑膜炎的脑脊液特点是什么？

课后分析：

参考资料：

诸福棠，《实用儿科学》，第6版，北京，人民卫生出版社，1996