危重症护理学知识点.docx
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危重症护理学知识点
1.1923年,美国约翰霍普金斯医院建立了神经外科病房。
2.1927年,第一个早产婴儿监护中心在芝加哥成立。
3.1970年,美国危重症医学会组建。
4.1972年,美国医学会正式承认急诊医学为一门独立学科。
5.1983年,危重症医学成为美国医学界一门最新的学科。
6.北京协和医院在1982年设立了第一张ICU病床,1984年正式成立了作为独立专科的综合ICU。
7.2006年在上海市护理学会的牵头下,上海市开始进行急诊及危重症护士的认证工作,安徽省立医院也在2006年建立了第一个急诊急救专科护士培训基地。
8.急诊抢救室每张抢救床净使用面积不小于12*12米。
9.急诊患者留观时间原则上不超过48-72小时。
10.急诊科应有固定的急诊医生,且不少于在岗医生的75%(护士比例一样)。
11.急诊留观室和急诊病房护士与病床比为0.5:
1,急诊抢救室和急诊监护室护士与病房比为2.5-3:
1,急诊患者与护士比例为10:
1。
12.相关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分钟内到达会诊地点,急危重症患者应于5分钟内得到处置。
13.急诊患者病情分为4级,1级濒危患者,2级危重患者,3级急症患者,4级非急症患者。
ICU医疗辅助区域与医疗区域面积之比应达到1.5:
1以上。
14.医疗区域至少配置1、2个单间病室,用于隔离患者。
设正负压病室各一个,治疗室设置至少两个。
15.ICU医生人数与床位数之比应为0.8:
1以上,护士人数与床位数之比应为2.5-3:
1。
16.在国内3级医院,ICU床位数一般为医院病床总数的2%-8%。
ICU床位使用率以75%为宜。
每一个床单元使用面积不少于9.5平方米,建议15-18平方米,床间距大于1米,单间病室使用面积不少于18平方米,建议18-25平方米。
17.室温控制在25加减1.5摄氏度。
湿度控制在55%-65%。
18.每床装配电源插座在12个以上。
氧气接口、压缩空气接口、负压吸引接口至少两个以上。
每床4台以上微量注射泵。
19.ICU探视时间不超过1小时。
20.医疗救援队伍可分为3种编组模式:
5人分队,10人分队和20人以上分队。
21.一般的灾难和突发事件可分为超急期、进展期和稳定期。
22.检伤分类方法:
1、初级分类
(1)START原则:
简单分类快速救治根据通气循环和意识状态进行快速判断。
红色组必须在1小时内救助。
黄色组为延迟处理组,应在两小时内转运到医院。
强调在每位伤病员身上,评估和处置时间不超过30秒。
(2)JUMPSTART原则:
对有呼吸的患儿,呼吸频率小于15次/分或大于45次/分,分入红色组。
(3)TriageSieve:
分类依据为自行行走,气道开放、呼吸频率和脉搏,如呼吸频率小于10次/分或大于30次/分为异常。
脉率大于120次/分分优先级1。
23.二次分类
(1)SAVETriage
(2)TriageSort分类依据为Glasgow评分、呼吸频率和收缩压。
(1)T1:
评分4-10分
(2)T2:
评分11分(3)T3:
评分12分(4)T4:
评分1-3分。
此外死亡者为0分。
24.检伤分类红色代表危重伤,在1小时转运到确定性医疗单位救治。
黄色是4-6小时内得到有效救治。
25、病情程度分类:
三级分类:
危急、紧急和非紧急
四级分类:
危急、紧急、次紧急和非紧急
五级分类:
危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急
26、问诊模式:
SAMPLE—主要用于询问病史
OLDCART—主要用于评估各种不适症状
PQRST—用于疼痛评估
27、急诊护士在3-5分钟内准确完成分诊
28、28、脑组织重量只占体重的2%。
静息时,脑组织的痒摄取量占人体总氧摄取量的20%。
血液供应量为心排量的15%。
故在缺血缺氧时,最先受到损害的便是脑组织。
29、心脏停博10s—晕厥、意识丧失或发生阿-斯综合征,伴抽搐。
20-30s,呼吸可呈断续或无效呼吸状态,颜面苍白或发绀。
60s—瞳孔散大
4-6分钟,不可逆损害。
30、各脏器对无氧缺血的耐受时间小脑:
10-15min
延髓:
20-25min
心肌和肾小管细胞:
30min
肝细胞:
1-2h
肺组织>2h
31、1992年10月,美国心脏协会正式提出“生存链”。
32、使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为120J,之后150-200J。
单向除颤能量360J。
33、婴儿与儿童,合理除颤能量为2-4J/kg,首剂量2J/kg,后续4J/kg,不可超过10J/kg。
34、PaO2/FiO2正常值400-500mmHg
<=300mmHg急性肺损伤
<200mmHgARDS
35、低温措施:
体温降至32-34℃为宜,维持12-24h。
36、脑复苏的进程:
自下而上:
首先复苏延髓
37、创伤死亡3个高峰时间:
①第一死亡高峰时间:
伤后数分钟内占50%
②第二死亡高峰时间:
伤后6-8h占30%
③第三死亡高峰时间:
伤后数天或数周占20%
London等提出伤后1小时是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。
38、挤压伤一般1-6小时以上造成损伤
39、重伤力争在伤后12小时内手术
40、危重伤危及生命的条件包括:
收缩压<90mmhg、P>120次/min和R>30次/min或<12次/min
41、RTS修正的创伤记分用于院前,总分0-12分;RTS>11分轻伤;RTS<11分重伤;RTS<12分,送到创伤中心
42、AIS简明创伤分级法,每个伤员病情都可用一个7位数表示,记为小数形式“××××××.×”小数点前6位为损伤的诊断编码,小数点后的1位数为伤情评分
43、ISS损伤严重度评分,适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估,把人体分为6个区域,分值越高创伤越严重,死亡率越高。
<16分为轻伤,≥16分为重伤,≥25分为严重伤;ISS即全身3处最严重创伤的AIS编码数的平方值相加,即a²+b²+c²
44、NISS新损伤严重度评分,身体任何区域包括同一区域3个最高AIS分值的平方和
45、APACHE急性生理学及既往健康评分,是目前常用的ICU危重创伤患者定量评估病情的方法;有APACHE1-4,最常用的是APACHE2;当其为20分时,院内预测死亡率为50%,20分为重症点,<10分,医院死亡的可能性小,≥35分以上时,病死率达84%
46、创伤后局部反应,在伤后3-5日后趋于消退;全身反应:
代谢变化高分解代谢高能量消耗一般持续14-21天;体温变化:
在创伤休克时,体温过低;创伤后3-5天,体温在38.5以下
47、多发性创伤,人体同时或相继有2个以上的创伤,至少1处是可以危及生命的
48、多发性创伤初级评估一般要求在2分钟内完成
49、多发性创伤的特点:
低氧血症发生率高达90%,PaO2降至30-40mmhg
50、多发伤中颅脑损伤发生率约占2/3-3/4,最多见四肢伤,占60-90%
51、ARDS诊断标准:
①、②、③:
ALI时氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmhg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmhg
52、ARDS患者给予高浓度(>50%)吸氧
53、ARDS患者出入量宜维持负平衡-500ml左右
54、自发性气胸在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16-18号粗针头排气,每次抽气<1000ml
55、大咯血将患者取头低足高45°俯卧位
56、急性冠状动脉综合性(ACS)多在10分钟内胸痛发展到高峰
57、肌钙蛋白T和I是心肌损伤最敏感和特意的指标,在起病后3-4小时升高,持续时间长达10-14天
58、ACS危险度分级:
①低危组:
ST段下移≤1mm,持续时间<20分钟②中危组就诊前1个月内发作1次或数次,但48小时内未发,持续时间<20分钟,T波倒置>0.2mV③高危组,就诊前48小时内反复发作,静息心绞痛伴一过性ST段改变,持续时间>20分钟
59、ACS一经诊断为STEMI时,救治时间要求从入院至开始溶栓时间<30分钟,从入院至首次球囊扩张时间<90分钟
60、STEMI发病在12小时内,进入急诊科至球囊扩张时间<90分钟
61、主动脉夹层(AD)降压首选硝普钠,迅速将收缩压降至100-120mmhg或更低,减慢心率至60-70次/min
62、急性心力衰竭(AHF)应用血管扩张剂时,血压在开始用药的数分钟至2小时内降低不超过原血压的20-25%,在2-6小时内使血压逐渐降到160/100mmhg
63、心率>100次/min快速性心率失常,<60次/min缓慢性心律失常,<50次/min可导致临床症状
64、心房颤动的轻重取决于心室率的快慢,心室率超过120次/min,出现心悸胸闷;心室率超过150次/min,心绞痛与充血性心力衰竭;心室率超过180次/min时,可能引起心室颤动
65、阵发性室上性心动过速,心率150-250次/min;心房颤动频率350-600次/min
66、尖端扭转型室性心动过速,频率200-250次/min;室性心动过速,心率100-250次/min;心室颤动频率250-500次/min
67、心室颤动实施非同步直流电除颤,首次单向波除颤能量为360J,双向波除颤能量选择150-200J,除颤之后立即继续5个周期(约2分钟)的CPR
68、急性腹痛是发生在1周内
69、急性绞痛:
是指发生在一周内
70、急性绞痛经积极的非手术治疗6-12小时后,症状与体征反而加重,腹膜刺激征范围扩大者,需手术治疗。
71、不能确诊的急腹症患者,需遵循“五禁四抗”原则:
五禁:
禁饮、禁食、禁热敷、禁灌肠、禁用镇痛药、禁止活动
四抗:
抗休克、抗感染、抗体液失衡、抗腹胀
72、在成年人短时间内一次失血量达800ml或占总循环血量的20%以上,出现低血压等循环衰竭者,称为急性消化道大出血。
大出血可危及生命,死亡率6%-12%。
73、血便:
95%来自结肠。
74、下消化道出血:
约80%-90%发生在结肠,50%为大肠癌出血引起。
75、憩室病:
Meckel憩室是小于30g青年人小肠出血最常见的病因。
76、消化道大出血后3-5天内,多数患者出现小于38.5℃的吸收热。
77、出血100ml即有便血(上消化道出血)
78、休克指数:
即脉率/收缩压:
正常值为0.54±0.02
79、当休克指数为1,失血量约为800-1000ml
80、指数>1,失血量1200-2000ml
81、成人每日消化道出血>5-10ml,大便隐血试验即可为阳性
出血50-100ml,可出现黑粪
胃内积血达250-300ml,可引起呕血
一次出血量<400ml时,一般不引起全身症状
超过400-500ml时,可出现头昏、心慌乏力等全身症状
短时间内出血超过1000ml时,可致低血压等周围循环衰竭表现为视物模糊等
82、血压改变超过10mmHg,伴心率增快20次/分,表明出血量>100ml
如收缩压<90mmHg,心率>120次/分,伴有面色苍白,四肢湿冷,烦躁不安或神志不清,则说明可能进入休克期,表现为典型失血性休克,属严重大出血,估计出血量>1500ml,需紧急抢救。
83、血常规:
出血后早期3-4小时内,血常规往往无变化,比后出现血液稀释表现为贫血,如血红蛋白<100g/l,则表现红细胞已丢失50%。
/84、肾功能:
尿素氮升高发生于出血后数小时至3-4天,若尿素氮超过40mmol/dl,表明有大出血。
85、当血速度>0.5ml/min时,即可显示造影剂漏出,可作为急诊手术术前出血定位检查,同时可进行介入止血治疗。
86、核素检查:
99mTC标记红细胞扫描出血速度70.1ml/min时即能显示出血,特别适合于活动性小肠出血时使用,阴性率75%。
87、血红蛋白低于70g/l或红细胞比容<25%需准备紧急输血(大出血者)。
88、胃内局部止血:
常因去甲肾上腺素6-8mg或凝血解冻干粉1000-2000ml加入100ml4℃生理盐水经胃灌注或直接口服。
89、肠道积血需2-3天左右才能排尽。
90、呕血停止12-24h后一般即可进食流质饮食,如为食管胃底静脉曲张破裂出血需在出血停止2-3天后进食流质。
91、糖尿病酮症酸中毒(DKA):
血糖多数超过13.9mmol/L,中重度者血糖大于16mmol/L。
血酮升高大于5mmol/L。
当血糖降至13.9mmol/L时,应注意按医嘱将ns改为5%的降糖速度:
以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜,每1-2小时复查血糖。
严重酸中毒:
PH<7.1碳酸氢根离子<5mmol/L,应按医嘱多碳酸氢钠补碱。
92、高渗性高血糖状态(HHS):
血糖多在33.3mmol/L以上,多数大于155mmol/L。
昏迷持续48小时尚未恢复,高渗状态48小时内未纠正提示营养不良,补液最多12小时,补液量为失液量的1/2,其余在24-36小时内补入,并加上当日的尿量。
当血糖降至16.7mmol/L,按医嘱将适合浓度的K2加入5%ns中静滴。
当血糖降至13.9mmol/L血浆渗透压≤330mmol/L的应及时报告医生,按医嘱停用K2.
93、低血糖:
血浆葡萄糖浓度≤2.8mmol/L
血糖<2.8mmol/L为轻度低血糖
血糖<2.2mmol/L为中度低血糖
血糖<1.11mmol/L为重度低血糖
94、癫痫持续状态:
是指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作,发作间期意识或神经功能尚未恢复者。
95、1981年国际抗癫痫联盟根据临床和脑电图特点制造了癫痫发作的分类
96、癫痫持续发作30分钟后,可引起继发性高热、高钾血症。
若持续60分钟,可引起继发性代谢障碍。
酸中毒颅内压增高出现自主神经功能障碍。
德巴金:
首剂量15mg/kg,静注。
水合氯醛20-30ml保留灌肠。
97、缺血性脑卒中占全部脑卒的60-70%,出血性脑卒中占全部脑卒中的30-40%。
98、脑栓塞:
60-75%的栓子来源是心源性。
80%以上的脑出血是由高血压性脑内细小动脉病变引起。
100、CPSS中的一个异常结果表示卒中的概率为72%,若出现所有3个异常,表示卒中概率为大于85%。
101、GCas90w评分:
最高15分,最低3分,通常8分以上恢复机会较大,7分以下预后不良,3-5分者有潜在死亡危险。
102、脑干出血尤其是脑桥出血预后很差多在48h内死亡。
103、缺血性脑卒中在症状出现后3h内可以提供静脉溶栓疗法。
104、脑卒中患者到达院内的关键时间目标:
1到达急诊10分钟内,急诊专科医生或其他专家立即对患者进行全身评估,安排紧急头部CT扫描
2到达急诊科25分钟内,专科医生完成神经系统评估,进行CT扫描
3到达急诊科45分钟内,解读头部CT扫描结果
4到达急诊科1h内,症状出现3h内,可对无禁忌症的患者开始溶栓疗法
5从到达急诊到收入专科病房的时间为3h
6静脉溶栓:
适应症:
18-80岁,症状出现主静脉干预时间<3h,卒中症状持续至少30min
禁忌:
近3个月有颅内手术、脑卒中或脑外伤史,3周内有胃肠道或泌尿系统出血史,2周内有外科手术史,一周内有腰穿或动脉穿刺史。
血糖<2.7mmol/L,BP≥180/110mmHg,CT低密度>1/3大脑中动脉供血区。
105、抗血小板治疗:
可在48小时内应用抗血小板聚集剂,但在溶栓后24h内不应使用。
106、脑卒中并发症处理,当血糖超过11.1mmol/L,应予胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol以下。
107、当环境温度在35℃以下时,通过辐射传导,对流途径散发的热量约占人体总热量的70%。
当空气干燥,气温超过35℃,蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。
108、体温达42℃以上可使蛋白质变性,体温超过50℃数分钟细胞即死亡。
109、热射病:
直肠温度≥41℃,84%-100%患者无汗,直肠温度通常在41℃以上,最高可达46.5℃。
110、中暑:
病房温度20-25℃,降温至T<38.0℃,体温持续在38.5℃以上者,可口服水杨酸类解热药。
通常应在一小时内使直肠温度降至38.0℃左右。
111、体内中心降温:
用冰盐水200ml注入胃内或灌肠或用4℃5%GNS1000-2000ml静滴,开始速度慢30-40d/分,有条件者可用低温透析液(10℃)进行血透,必要时可选15℃冷水浴或凉水淋浴。
112、15-30min测一次体温,只要体温降至肛温38℃左右,即可考虑终止降温。
降温时,BP保持在收缩压90mmHg以上。
113、湿性淹溺约占淹溺者的80-90%。
114、对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时按医嘱输入5%的糖水和血浆液体等,切忌输入生理盐水。
115、复温护理:
加温静脉输液(43℃)。
116、人体对交流电敏感性是直流电的3-4倍。
117、电压在220V可造成室颤;1000V以上可导致中枢麻痹而死亡。
118、皮肤接触具有腐蚀性毒物时,冲流时间应达到15-30min。
119、服毒后洗胃最佳时间应在6h内。
120、.毒物分类:
1.剧毒类LD50(半数致死量)<10mg/kg
2.高毒类LD5010-100mg/kg
3.中度毒类LD50100-1000mg/kg
4.低毒类LD501000-5000mg/kg
121、百草枯服毒后可在24-48h后发现呼吸困难,肺水肿,1-3天内因ARDS死亡。
中毒后2-3天出现膀胱刺激症状;
122、血清百草枯检测在服入百草枯4h后抽取血样。
123、百草枯污染眼部时,应流动水冲洗>15min。
124、百草枯中毒患者禁止高浓度氧气吸入,仅在氧分压<40mmHg或出现ARDS时才使用>21%浓度的氧气,以防加重肺损伤。
125、CO中毒后提示病情危重:
1.持续抽搐昏迷8h以上2.pao2<36mmHgpao2>50mmHg3.昏迷伴心律失常心衰4.并发肺水肿
126、酒精中毒后,血乙醇浓度>5000mg/L,伴有酸中毒者,应及早行血透。
127、有机磷中毒后,约有7%~8%中毒者会出现“反跳”现象致死亡。
128、颅内压(ICP):
<15mmHg正常
15-20mmHg轻度升高
21-40mmHg中度升高
>40mmHg重度升高
体温每下降一摄氏度,ICP可降5.5-6.7%
129、24小时尿量:
<400ml少尿
<100ml无尿
>4000-5000ml多尿
正常成年人每小时尿量>0.5-1ml/kg每小时尿量<17ml少尿
130、尿比重:
正常值:
1.001-1.022
>1.025高比重尿
<1.010低比重尿
尿渗透压600-1000mmosml/L
血渗透压280-310mmosml/L
尿/血渗透压2.5±0.8
急性肾衰时,尿/血渗透压<1.1
131、血肌酐(SCR):
83-177mmol/L
血尿素氮(BUN):
2.9-6.4mmol/L
内生肌酐清除率(CCR):
80-100ml/min示肾小球滤过功能
51-70ml/min示轻度肾小球滤过功能下降
31-50ml/min示中度肾小球滤过率功能下降
<30ml/min示重度肾小球率过滤功能下降
132、血清胆红素:
3.4-17.1mmol/L
血氨正常值:
18-72mmol/L
PH7.35-7.45
血Na+:
135-145mmol/L
血K+:
3.5-5.5mmol/L
血Mg+:
0.8-1.2mmol/L
血Ca+:
2.1-2.55,mmol/L
BE:
正常值为±3mmol/L
133、CVP:
正常值5-12cmH2O
<2-5cmH2O:
左心充盈不良或血容量不足
>15-20cmH2O:
左心充盈不良或血容量起负荷
134、呼吸正常成人10-18次/分
<6次/分或>35次/分提示呼吸功能障碍
正常吸呼比:
1/1.5~2
135、潮气量(VT):
正常值8-12ml/kg平均10ml/kg
136、分钟通气量(MV或VE):
正常值6-8L/min
>10-12L/min通气过度
<3-4L/min通气不足
137、VO/VT反应通气的效率正常值0.2-0.35
VA(肺泡通气量)正常值4.2L/min
PETCO2正常值35-45mmHg
SPO2正常值96-100%,<90%为低氧血症
PAO2正常值80-100mmHg
60-80mmHg是轻度缺氧
40-60mmHg是中度缺氧
20-40mmHg是重度缺氧
SAO296-100%
138、动脉血氧含量(CTO2):
正常值16-20ml/dL
PACO2正常值35-35mmHg
下降:
肺泡通气过度
升高:
肺泡通气不足(出现高碳酸血症)
139、鼻咽管气管插入深度为13-15cm,每1-2天更换。
140、环甲膜穿刺术中,穿刺针留置时间不宜超过24小时。
141、气管内插管术,紧急情况下男女都可以选用导管内径为7.5mm,导管插入气管深度成人4-6cm,小儿2-3cm。
气囊压力不宜超过25-30cmH2O.一般注入气体5-10ml,置管深度自门齿起计算,男性22-24Cm,女性20-22cm。
142、气管切开患者,室温在22摄氏度,适度90%以上。
143、除颤时,选择能量,双向波除颤仪为120-200J,单向波除颤仪为360J,两块电极板之间的距离应超过10cm.如带入植入性起搏器,应避开起搏器位置至少10cm.
144、动脉穿刺置管术置管时间不超过4天。
145、美国心脏协会规定,静脉穿刺失败3次或时间超过90S,即为建立骨髓通路指针。
146、正常成人全身血量占体重的7%-8%。
体重60kg的人,全身血量为4200-4800ml。
失血量﹤10%(400ml),可有头晕,交感神经兴奋,失血量达到20%(800ml)出现失血性休克症状,如血压下降,脉搏细速,意识模糊,失血量大于30%,患者将发生严重性失血性休克
147、止血带止血,标准压力为上肢250-300mmHg,下肢300-500mmHg.,止血带总时间不应超过5h,每隔0.5-1h放松一次,每次松开2-3min。
第十九章机械通气
(一)常用呼吸机参数设置
147、机械通气患者无禁忌床头太高30。
~45
148、呼吸频率一般成人通常设定为12~20次/分钟。
149、潮气量(VT)根据体重选择5~12ml/kg,避免气道平台压超过30-35cmH2O
150、吸/呼时间比(I:
E)通常设置吸气时间为0.8~1.2秒或吸呼比为1:
1.5~2。
151、吸气压力成人先预设15~20cmH2O,小儿12~15cmH2O,根据潮气量进行调整。
152、呼气末正压(PEEP)依据缺氧情况,调节PEEP水平,一般初设在5cmH2O。
153、吸入氧浓度(Fi02)一般Fi0235%~50%。
154、峰值流速成人40~60L/min,吸气时间0.8-1.2秒或吸呼比1:
1.5~2。
155、触发灵敏度一般压力触发常为-0.5~-1.5cmH2O,流速触发常为2~5L/min。
156、高压报警限一般设置为气道峰值压力(PAP)+10cmH2O。
157、长期吸氧病人氧浓度一般不超过60%。
机械通气30分钟后应做动脉血气分析。
机械通气患者上消化道出血发生率6%~30%。
理想气道湿化状态:
吸入气体温度37℃,相对湿度100%。
158、吸痰护理
吸痰管直径不应超过导管内径的二分之一。
吸引时间不超过15秒,两次吸引的间隔时间应尽量超过十分钟。
一般适宜负压为150~200mmHg