8床张萍莉 产科病史记录.docx

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8床张萍莉产科病史记录

姓名：

张萍莉族别：

汉族科室：

产科住院号：

1000303

年龄：

29岁孕1产0职业：

公务员入院日期：

2010-1-611：

20

末次月经：

2009-4-20预产期：

2010-1-27妊娠：

37+2周

记录日期：

2010-1-613：

00

主诉：

停经9月余，发现胎心增快1天

现病史：

患者自诉既往月经规律4/30天，量一般，无痛经及血块史，末次月经2009-4-20预产期2010-1-27。

孕3月时有恶心等早孕反应，孕早期无任何疾病史，接触放射线病史及服药史，孕4月感胎动至今，定期在奎屯妇幼保健院行产检。

1月5日到兵团医院就诊，测胎心155-168次/分，血压140/90mm/Hg，因胎心增快，17时30分左右再次来我院行胎心监护，提示胎心在160-180次/分之间，予以吸氧、左侧卧位后稍好转，建议住院，门诊以“G1P0孕37+2周；胎儿宫内窘迫”收住，孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状。

孕期体重增加17.5Kg。

过去史：

心脏病（否认）肺结核（否认）肾脏病（否认）高血压（否认）肝炎（否认），否认药物过敏。

发生情况：

孕

次

生产年

流

产

早

产

足

月

产

分娩情况

产后婴儿情况

其他

情况

性别

存亡

死亡原因

顺

难

无

体格检查

一般情况：

良好心：

未见异常双肺：

未见异常血压：

130/90mmHg

基础血压：

120/80mmHg体温：

36.7C四肢浮肿：

（-）静脉曲张：

无

尿蛋白：

无基础体重：

74Kg现体重：

91Kg

产科检查

骨盆测量：

髂棘间径：

26cm髂嵴间径：

30cm骶耻外径：

22cm

坐骨结节间径：

10cm

子宫：

高度37cm腹围：

103cm先露：

头位胎方位：

LOA

胎心：

154次/分估计胎儿体重：

3811g

宫缩：

无

肛查宫颈容受度：

未做扩张：

无先露高度：

S-3

胎膜情况：

未破

诊断：

1.G1P0孕37+2周2.胎儿宫内窘迫。

检查者：

临产记录

（二）

姓名族别病室

临床检查经过

住院号：

估计胎儿体重

日期

血压

胎心

先露部

高低

宫缩持续

间隔

颈口开张

胎膜

检查

附注

诊断及用药

检查者

处理：

诊断：

临产记录

（二）

姓名族别病室

临床检查经过

住院号：

估计胎儿体重

日期

血压

胎心

先露部

高低

宫缩持续

间隔

颈口开张

胎膜

检查

附注

诊断及用药

检查者

处理：

诊断：

病案住院号：

姓名：

门诊号：

术后诊断：

临产记录（三）

姓名族别病室住院号

第

一

期

规律宫缩开始时间灌肠药品

第二产程胎心记录

胎膜破裂自然人工破膜时间宫口开全时间

时间胎心时间胎心

第

二

期

阵缩性持续强中弱无力

分娩麻醉或用药1%普鲁卡因ml剖宫产

胎儿娩出自然曹氏法牵引吸引器产钳先露

第

三

期

胎盘娩出时间如何娩出自然手术母面儿面

完整否重量大小

脐带长度附着中央边缘胎膜完整否

失血量ml子宫底血压/mmHg

会阴破裂否、1、2、3度会阴侧切正中

婴儿

活窒息I、II度死胎死产性别（男女）体重g

Agpar评分分心跳分呼吸分肌张力分皮肤颜色分喉反射分

1miin:

分5min分身长cm头围cm胸围cm

异常及合并症儿头变形脐绕颈周

羊水情况清混黄绿

总结

分娩时间

第一期

产妇情况

流血

第二期

会阴

第三期

阴道

总

宫颈

接生者：

产时手术记要：

手术者：

婴儿脚印和母亲手印

产科术前记录

姓名年龄族别住院号

入院日期手术日期

病史摘要

妇科检查：

胎方位：

胎心胎膜

羊水颜色：

宫颈口扩张已开cm估计胎儿体重

主要化验及辅检：

诊断：

手术指征：

手术名称：

麻醉方式：

记录者：

填写日期：

剖宫产手术记录

姓名年龄

住院号：

术前诊断：

术后诊断：

手术指征：

手术名称：

麻醉：

术者：

手术过程：

特殊情况：

签名：

分娩手术同意书

姓名

性别

年龄

族别

职业

地址

电话：

入院时间

诊断：

手术名称

手术及麻醉可以发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）

1.自然分娩可以出现的问题

（1）羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命

（2）子宫收缩过强→子宫破裂

（3）产时及产后大量出血→休克

（4）胎儿宫内窘迫（1、胎儿宫死2、新生儿窒息）

（5）胎儿畸形必能除外

（6）软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）

（7）会阴侧切口感染，延迟愈合

（8）下肢静脉血栓形成

2．剖宫产可以出现的问题

（1）麻醉意外

（2）领近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）

（3）羊水栓塞→DIC，可危及产妇生命

（4）术中术后出血→休克，必须时则行子宫切除

（5）同一、4

（6）同一、5

（7）术后切口感染、脂肪液化→切口延迟愈合

（8）晚期产后大出血，必要时需切除子宫

（9）下肢静脉血栓形成

（10）术后3年才能再孕

医生签字：

产妇、家属或单位领导意见

请在要选的项前大“√”

1、对医生介绍的情况已经了解

2、对手术危险性于可能发生的问题表示理解

3、坚决要求剖宫产

4、坚决不同意剖宫产，后果自负

5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术

产妇家属签字

单位领导签字

备注