8床张萍莉 产科病史记录.docx

1、8床张萍莉 产科病史记录姓名：张萍莉 族别：汉族 科室：产科 住院号：1000303年龄：29岁 孕1产0 职业：公务员 入院日期：2010-1-6 11：20 末次月经：2009-4-20 预产期：2010-1-27 妊娠：37+2周记录日期：2010-1-6 13：00主诉：停经9月余，发现胎心增快1天现病史：患者自诉既往月经规律4/30天，量一般，无痛经及血块史，末次月经2009-4-20预产期2010-1-27。孕3月时有恶心等早孕反应，孕早期无任何疾病史，接触放射线病史及服药史，孕4月感胎动至今，定期在奎屯妇幼保健院行产检。1月5日到兵团医院就诊，测胎心155-168次/分，血压14

2、0/90mm/Hg，因胎心增快，17时30分左右再次来我院行胎心监护，提示胎心在160-180次/分之间，予以吸氧、左侧卧位后稍好转，建议住院，门诊以“G1P0孕37+2周；胎儿宫内窘迫”收住，孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状。孕期体重增加17.5Kg。过去史：心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认） 肝炎（否认），否认药物过敏。发生情况： 孕次 生产年流产早产足月产分娩情况产后 婴儿情况其他情况 性别存亡死亡原因顺难无体 格 检 查一般情况：良好 心：未见异常 双肺：未见异常 血压：130/90mmHg 基础血压：120/80mmHg 体温：36

3、.7C 四肢浮肿：（-） 静脉曲张：无尿蛋白：无 基础体重：74Kg 现体重：91Kg产 科 检 查 骨盆测量：髂棘间径：26cm 髂嵴间径：30cm 骶耻外径：22cm 坐骨结节间径：10cm 子宫：高度37cm 腹围：103cm 先露：头位 胎方位：LOA胎心：154次/分 估计胎儿体重：3811g宫缩：无肛查宫颈容受度：未做 扩张：无 先露高度：S-3胎膜情况：未破诊断：1.G1P0孕37+2周2.胎儿宫内窘迫。 检查者： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过住院号：估计胎儿体重日期血压胎心先露部高低宫缩持续间隔颈口开张 胎膜检查附 注诊断及用药检查者处理： 诊断：临

4、产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过住院号：估计胎儿体重日期血压胎心先露部高低宫缩持续间隔颈口开张 胎膜检查附 注诊断及用药检查者处理： 诊断： 病案 住院号：姓名： 门诊号： 术后诊断： 临产记录（三） 姓名 族别 病室 住院号第一期规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间时间 胎心 时间 胎心第二期阵缩性 持续 强 中 弱 无力分娩麻醉或用药 1%普鲁卡因 ml 剖宫产胎儿娩出 自然 曹氏法 牵引 吸引器 产钳 先露第三期胎盘娩出时间 如何娩出 自然 手术 母面 儿面完整 否 重量 大小脐带长度 附着中央 边缘 胎膜完整

5、否失血量 ml 子宫底 血压 / mmHg会阴破裂 否、1、2、3度 会阴侧切 正中婴儿活 窒息 I、II度 死胎 死产 性别 ( 男 女 ) 体重 gAgpar评分 分 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分1miin: 分 5min 分 身长 cm 头围 cm 胸围 cm异常及合并症 儿头变形 脐绕颈 周羊水情况 清 混 黄 绿 总结分娩时间第一期产妇情况流血第二期会阴第三期阴道总宫颈 接生者： 产时手术记要： 手术者：婴儿脚印和母亲手印 产科术前记录姓名 年龄 族别 住院号入院日期 手术日期病史摘要妇科检查：胎方位： 胎心 胎膜羊水颜色： 宫颈口扩张 已开 cm 估计胎

6、儿体重主要化验及辅检：诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：记录者： 填写日期： 剖宫产手术记录姓名 年龄住院号：术前诊断：术后诊断：手术指征：手术名称：麻 醉：术 者：手术过程：特殊情况： 签名： 分娩手术同意书 姓 名性别年龄族别职业 地 址电话：入院时间 诊断：手术名称手术及麻醉可以发生的结果（包括术中、术后、并发症、手术效果、预后等）1. 自然分娩可以出现的问题（1）羊水栓塞DIC，可危及产妇生命（2）子宫收缩过强子宫破裂（3）产时及产后大量出血休克（4）胎儿宫内窘迫（1、胎儿宫死 2、新生儿窒息）（5）胎儿畸形必能除外（6）软产道损伤（宫颈裂伤、阴道裂伤）（7）会阴侧切口感染，延迟愈合（8）下肢静脉血栓形成2剖宫产可以出现的问题（1）麻醉意外（2）领近脏器损伤（膀胱、肠管、输尿管）（3）羊水栓塞DIC，可危及产妇生命（4）术中术后出血休克，必须时则行子宫切除（5）同一、4（6）同一、5（7）术后切口感染、脂肪液化切口延迟愈合（8）晚期产后大出血，必要时需切除子宫（9）下肢静脉血栓形成（10）术后3年才能再孕 医生签字： 产妇、家属或单位领导意见请在要选的项前大“”1、 对医生介绍的情况已经了解2、 对手术危险性于可能发生的问题表示理解3、 坚决要求剖宫产4、 坚决不同意剖宫产，后果自负5、 尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术产妇家属签字单位领导签字备注