医院等级评审简报平度市人民医院.docx

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医院等级评审简报平度市人民医院

医院等级评审简报

（第6期）

平度市人民医院2013年10月17日

我院于2013年8月10日启动医院等级评审工作，截止2013年10月12日，临床及部分医技科室已完成六轮建档，护理临床各科室按护理部要求准备材料，职能科室通过评审系统上传支撑材料。

2013年10月15日至2013年10月17日我院组织有关人员对呼吸内、心内科、神经内一、神经内二、内科综合、血液肿瘤、内分泌、肾内、血液净化中心、中医科、骨一、骨二、普一、普二、胸外科、泌尿外科、神经外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、重症医学科、麻醉科、病理科等科室的迎评准备工作进行了检查。

一、临床科室及医技科室完成情况

绝大多数科室能够认真对待，及时完善材料、上报材料。

已进行六轮建档，建立《科室质量与安全管理》、《危急值管理》、《疑难危重死亡病例管理》、《抗菌药物临床应用管理》、《医疗技术管理》、《科室管理》、《非计划再次手术》、《院感质量管理》、《医疗风险管理》、《新技术、新项目管理》、《合理用药》、《科室随访》、《业务学习与培训》、《医师交接班》、《临床路径、单病种管理》。

其中妇科、神经内科二区完成好，产科、重症监护室、内分泌科、神经外科、泌尿外科完成较好，耳鼻喉科、麻醉科、血液透析中心、普二科、骨二科、保健科未及时打印材料。

二、各科室存在问题：

（一）ICU

1.诊疗小组分组仅2级，住院医师任组长；个人档案未签名学历学位填写不规范；仅有1次培训记录缺3次。

2.科室各个质量管理小组应有活动记录，每月应有科室的活动总结。

3.临床路径尚未开展。

4.诊疗指南是2008年的，内容需要更新，适应本科实际情况。

5.疑难危重病例登记本未登记，分析总结内容较简单。

6.住院医师规范化培训无具体培训记录。

7.无不良事件总结。

8.合理用药各项材料完善，无后续培训考核记录。

9.抗菌药物管理各项材料完善；无后续培训考核记录；特殊使用级抗菌药物申请流程未掌握。

10交接班本签名有他人代签情况。

11.院感缺培训计划；参会人员签名不全。

15.危急值：

6床苏红芬住院号0151721主管医师：

林媛媛，2013-10-15血常规危急值病程记录未记录。

（二）妇科

1.诊疗指南内容陈旧，部分诊疗规范缺乏实用性。

2.二类技术目录、高风险诊疗技术目录需进一步完善。

3.部分材料打印不全（待医院统一打印）。

4.合理用药无后续培训考核记录。

5.抗菌药药物管理部分材料打印不全，无后续培训考核记录。

6.院感质量管理9月份培训缺培训内容、签到表。

（三）产科

1.科室管理个人档案未打印。

2.质量管理小组活动无记录。

3.单病种管理未建专门登记表。

4.培训成绩表与培训记录未对应。

5.不良事件总结内容较简单，不良事件上报表科室未存档。

6.无科室高风险诊疗技术目录。

7.新技术新项目准入无具体损害处置预案。

8.合理用药部分材料打印不全；无后续培训考核记录；考试成绩单无时间及具体对应培训内容

（四）耳鼻喉科

1.科室管理打印字体、格式、纸张混乱；诊疗指南内容过于简单，无实用性；成绩表缺少必要项目。

2.质量管理小组活动无记录，无9月份活动总结。

3.未见临床路径。

4.科室准备材料格式不一致。

5.无住院医师规范化培训登记表。

6.合理用药大部分纸质材料未准备好；无后续培训考核记录。

7.抗菌药物管理大部分纸质材料未准备好；无后续培训考核记录。

8.交接班未见文件夹，交接班本填写不符合要求。

9.科室随访、业务学习与培训未见文件夹。

10.院感小组月活动记录参会人员无手签名。

（五）口腔科

1.科室管理打印纸张不统一，部分未见页眉内容未改；个人档案内容不齐，无护理人员档案。

2.质量管理小组活动无记录；无9月份活动总结；无住院30天患者管理制度

3.临床路径培训无成绩，无签到表，无护士参加。

4.无路径表单无月总结。

5.打印材料用纸格式不统一。

6.医疗风险管理无签到表、试卷、成绩表。

7.新技术、新项目培训无成绩单、签到表。

8.医疗技术管理签到表无手写签名。

9.无疑难危重病例讨论及总结。

10合理用药部分纸质材料未打印；无后续培训考核记录。

11.交接班签到表无手签名，交接班考试题未答，成绩单已出。

12.科室随访签到表、成绩单未填写。

13.业务学习与培训缺签到表，考试成绩单空白未填。

14.院感缺培训计划，小组月活动无手签名，无自查记录。

（六）眼科

1.科室诊疗小组分组不明确，个人档案缺少抗生素授权管理内容。

2.质量管理小组活动无记录；无9月份活动总结。

3.无临床路径培训试题签到表及成绩单。

4.疑难危重病例讨论无总结，有病例上报表未存档、未登记。

5.医疗风险管理无试卷、签到表、成绩表。

6.无不良事件上报。

7.合理用药无眼科激素类药物使用规范；无药物说明书集；培训学习签名及考试人员不全。

8.科室随访培训缺签到表、成绩单，试题没答全，培训未统一安排。

9.业务学习与培训缺专科业务学习培训计划，签到表、成绩单空白，无手签。

10.院感质量管理小组月活动记录无手签名。

（七）保健科

科室材料存于电脑未打印。

（八）病理科

科室质量与安全管理内容过于简单。

新技术、新项目管理无登记本。

医疗技术管理无签到、成绩表。

疑难危重死亡病例管理无签到，成绩表。

。

院感质量管理月小组活动无手写签名，无培训签到表成绩单。

（九）麻醉科

科室材料存于电脑未打印。

（十）骨二科

1.科室管理无人员档案，无指南常规，无培训，无记录试卷。

2.非计划再次手术考卷无姓名，未批阅。

3.合理用药材料未打印，培训无签名。

4.科室随访无培训记录，制度未打印。

5.科室质量与安全管理无月总结，无每个小组活动记录。

住院30天需登记本。

6.临床路径、单病种管理无制度、培训、成绩单、签到表。

7.危急值管理材料仅有“骨外科二区临床危急值报告管理制度”，材料严重不足。

8.无培训记录，无考试记录，无培训计划。

9.新技术、新项目管理无试题、签到表、成绩表。

10.医疗风险管理无试卷，成绩表

11.医疗技术管理无试卷、签到表、成绩表。

无科室风险诊疗技术目录

12.医师交接班缺培训记录，无试卷，签到表不全。

13.疑难危重死亡病例管理无试题，无签到表。

14.院感质量管理制度未打印，卷二部分内容不全，无培训记录，无自查记录，小组月活动无签名。

15.住院医师规范化培训无试题，无成绩表，无培训记录。

（十一）骨一科

1.非计划再次手术材料不全，无培训，无试卷。

2.合理用药材料未打印，培训无签名，考卷未批阅，无处方集。

3.抗菌药物临床应用管理材料打印不全，材料杂乱，培训无签到，考卷未批阅。

4.科室管理纸张字号不一致。

5.科室质量与安全管理缺1个月总结。

6.危急值管理支撑材料打印不全，无拉杆夹固定。

7.医疗风险管理无成绩表，无不良事件上报。

8.医疗技术管理格式不一致

9.医师交接班试卷代答

10.院感质量管理月小组活动无手写签名，9月小组成员活动，非全科人员。

（十二）神经外科

1.抗菌药物临床应用管理部分材料未打印。

2.科室管理诊疗指南培训少一次。

3.科室质量与安全管理月总结少一次，没有各小组活动记录。

4.住院医师规范化培训部分材料有，但无打印。

（十三）泌尿外科

1.合理用药考卷未批阅。

2.抗菌药物临床应用管理部分材料未打印。

3.科室管理个人档案需签名，培训试题过于简单，无成绩单，无诊疗常规及诊疗指南。

4.科室质量与安全管理月总结每月一次，仅有一次，住院30天单独成本。

5.院感质量管理月小组活动无签名。

（十四）胸外科

1.非计划再次手术培训签到不全。

2.抗菌药物临床应用管理部分材料未打印。

3.科室管理个人档案签名需要重新排版，无诊疗常规及诊疗指南，无培训。

4.科室质量与安全管理月总结仅有一次，住院30应该单独成本，需有每个小组工作记录。

5.临床路径、单病种管理护士未培训。

6.医疗风险管理签到表无手写签名，无成绩表。

7.疑难危重死亡病例管理无签到表，无成绩单。

8.院感质量管理月小组活动无手写签名。

（十五）普外科二区

1.科室管理材料未打印。

2.科室质量与安全管理无质量管理小组活动记录，质量管理小组需要有每月记录，住院30天需要有登记，自成一本。

3.临床路径、单病种管理材料未打印。

4.新技术、新项目管理材料未打印。

5.医疗风险管理材料未打印。

6.医疗技术管理无成绩表。

7.疑难危重死亡病例管理材料未打印。

8.住院医师规范化培训材料未打印。

（十六）普外科一区

1.非计划再次手术考卷未批阅。

2.合理用药材料打印不全。

3.科室管理材料未打印。

4.科室质量与安全管理无质量管理小组活动记录，质量管理小组需要有每月记录，住院30天需要有登记，自成一本。

5.临床路径、单病种管理材料未打印。

6.新技术、新项目管理材料未打印。

7.业务学习与培训缺培训记录。

8.医疗风险管理未签到，成绩表未填。

9.医疗技术管理材料未打印。

10.疑难危重死亡病例管理有病例讨论但无上报表及登记。

11.住院医师规范化培训材料未打印。

（十七）呼吸科

1.合理用药无处方集，考卷未批阅

2.抗菌药物材料未打印。

3.科室质量与安全管理每个小组要有活动记录，月底要有总结。

4.临床路径培训未签名。

5.业务培训与学习缺专科知识培训试题、签到表、成绩单（每月至少两次），缺业务学习与培训小组成员、职责。

6.住院医师规范化培训已提前进行2013年年度总结及改进计划。

7.医疗技术管理无科室高风险诊疗技术目录，无培训、考试、签到、成绩。

8.医师交接班交接本漏签。

9.疑难危重死亡病例管理无培训、考试、成绩、签到。

（十八）内分泌科

1.非计划再次手术无手写签到表，考卷未批阅，提前准备好2013年年度总结。

2.合理用药材料打印不全，考卷非本人答题。

3.抗菌药物材料打印不全，需要单独一个文件夹。

4.科室管理缺一次培训记录。

5.科室随访试卷代答，签到表不全。

6.科室质量与安全需有各小组活动记录，科室每月要有总结。

7.临床路径无临床路径文件夹。

8.院感质量管理试卷代答，培训资料不全，缺培训计划。

9.新技术、新项目管理无成绩表。

10.业务学习与培训试卷未作答有成绩。

11.医疗技术管理高风险诊疗技术目录不具体，签到表不完整。

（十九）内科综合

1.合理用药材料不全，排版混乱。

2.抗菌药物管理无抗菌药物文件夹。

3.科室管理个人档案要手写签名，护士也要有，无诊疗常规学习内容、无培训记录、签到表、成绩单。

4.科室随访未见材料。

5.科室质量与安全管理各小组要有活动记录，住院30天单独存放，需季度总结。

6.临床路径无临床路径文件夹。

7.新技术、新项目管理病人登记录未登记。

8.业务学习与培训无业务培训与学习文件夹。

9.医疗风险管理未见材料。

10.医疗技术管理材料未打印。

11.医师交接班未见材料。

12.疑难危重死亡病例管理签到表无手写签到，登记本未登记。

13.院感质量管理卷二内容空项，无自查记录，未制定科室院感制度。

14.疑难危重死亡病例管理签到表无手写签到，登记本未登记。

（二十）内科综合消化专业

1.合理用药材料不全，排放混乱，考试无阅卷打分。

2.抗菌药物材料不全、排放混乱。

3.科室管理无科室管理文件夹。

4.临床路径无临床路径文件夹。

5.业务学习与培训无业务学习与培训文件夹。

6.住院医师规范化培训无住院医师规范化培训文件夹。

7.科室随访未见材料。

8.新技术、新项目管理未见材料。

9.医疗风险管理签到表成绩表未填。

10.医疗技术管理未见材料。

11.医师交接班未见材料，交接本有漏签。

12.疑难危重死亡病例管理签到表未签到。

13.院感质量管理未见材料。

14.住院医师规范化培训未见材料。

（二十一）神经内二

1.抗菌药物管理缺手写签名，打印排版错乱。

2.科室管理缺个人档案，培训记录缺一次。

3.科室随访未培训。

4.科室质量与安全管理无质量管理小组活动记录。

5.临床路径缺手写签名，培训要有护士参加

6.业务学习与培训缺年度培训内容和时间安排，缺专科知识培训记录（每月至少两次，无考试、签到、成绩表），无三基培训内容。

7.医疗风险管理无具体高风险诊疗技术目录，部分成绩表签到表未填。

8.医师交接班有代签现象，有漏签，未接班，未培训。

9.疑难危重死亡病例管理总结内容较简单。

10.院感质量管理签到表无手写签名，未培训。

（二十二）神经内一

1.合理用药培训无手写签名。

2.抗菌药物临床应用管理材料打印不全。

3.科室管理诊疗规范少三次培训，个人档案需签名。

4.科室随访未培训。

5.科室质量与安全未打印。

6.临床路径路径表单形式欠规范，路径登记本未见，变异登记本未见，培训护士也需参加。

7.新技术、新项目管理有项目但无申请表，登记本未登记。

8.医疗风险管理无培训签到表、试题、成绩表。

9.医疗技术管理未打印。

10.医师交接班有代签现象，有漏签，未接班，未培训。

11.疑难危重死亡病例管理无疑难急重登记本，无培训记录、试题、签到表、成绩表。

12.院感质量管理签到表无手写签名，未培训。

（二十三）肾内科

1.合理用药材料打印不全，处方集不全。

2.抗菌药物合理应用无抗菌药物文件夹。

3.科室管理个人档案需用本次新版，诊疗规范培训要有记录、签到、成绩单，应把制度和诊疗规范分开。

4.科室质量与安全管理需要有各个小组活动记录，科室每月要有总结。

5.新技术、新项目管理无成绩表。

6.业务学习与培训文件夹内容杂乱无序，缺三基培训内容及时间安排。

7.医疗风险管理无试卷、无手写签到。

8.医疗技术管理无试卷、签到表，高风险诊疗技术目录不具体。

9.院感质量管理缺培训内容计划，小组月活动无签名，无自查记录。

（二十四）心内科

1.合理用药材料打印不全。

2.科室管理操作诊疗指南要求有培训计划、记录、签到表、成绩表。

3.科室质量与安全管理各个小组要有记录，科室总结每月一次。

4.新技术、新项目管理登记表未填，无培训考试。

5.业务学习与培训专科知识培训计划与培训内容不一致，试题别人代答。

6.医疗风险管理无不良事件上报。

7.医疗技术管理无个人技术登记，无培训考试。

8.医师交接班试题存在他人代答现象。

9.疑难危重死亡病例管理无成绩表。

10.院感质量管理缺培训计划。

11.住院医师规范化培训轮转医师登记表、一览表空白。

（二十五）血液肿瘤科

1.合理用药材料大部分未打印，考卷未批阅，无处方集。

2.抗菌药物临床应用管理材料打印不全，考卷未批阅。

3.科室管理培训需要有评分、成绩表，最好手写，需将科室诊疗常规分开，个人档案需要手写签名，诊疗指南需有最新更新内容。

4.科室质量与安全管理床位使用率应该≤92%，住院超过30天患者应单独成本，质量管理小组需每月有总结，各个管理小组有活动记录。

5.临床路径、单病种管理

6.路径表单可进一步完善

7.应有学习培训、考试卷、签到表、成绩单

8.新技术、新项目管理无培训记录、成绩表、签到表。

9.医疗风险管理未打印。

10.医疗技术管理高风险诊疗技术目录不完善。

11.疑难危重死亡病例管理。

12.院感质量管理排列无序，缺成绩单。

13.住院医师规范化培训无试卷、签到表、成绩表。

（二十六）血液净化中心

1.疑难危重死亡病例管理无试题、签到表、成绩表，有病例但无上报表

2.非计划再次手术无考卷成绩。

3.科室管理档案未签名，无培训。

4.其余各文件夹未打印。

（二十七）中医科

1.个人档案形式不统一，无护理人员档案，无科室人员一览表，无科室人员联系方式。

2.质量管理小组活动无记录；无9月份活动总结。

3.临床路径制度未打印，有培训无成绩单及签到表。

4.无不良事件上报及登记。

5.培训考试无成绩表、签到表。

6.抗菌药物管理考试成绩单无时间及具体对应培训内容。

7.交接班签到表签名不全.

8.科室随访内容打印不全，培训无内容、时间及成绩单。

9.业务学习与培训大部分内容未打印，只有培训试题。

10院感质量管理未见文件夹。

三、改进建议：

1.将评审工作切实落实到常态化工作中，及时反馈、持续改进，不断提升医疗质量。

2.职责明晰，严守时限。

各科主任作为其范畴内迎评工作的第一责任人，要保证部门全员通读、领会、吃透评审标准精神。

切实组织建档，落实制度执行，真抓实学，定期培训学习考核。

科主任可对各个文件夹进行分工，交由科室人员具体执行并进行日常维护。

3.各科室切实贯彻执行评审要求及各文件夹内容，制定切实可行的时间表及计划，开展文件夹内要求召开的会议、组织的活动、进行的总结、组织的培训学习等内容。

4.材料初步建立后主要看执行落实情况，抓住日常工作流程贯彻执行情况。

5.科室对于发现的问题要及时上报，有整改措施，体现持续改进。

6.建大督导检查力度，完善督查内容并及时反馈。

7.加大信息化建设及支持力度，加强数据采集能力建设。

四、职能科室及部分医技科室

目前各科室上报条款如下：

办公室12条款，人力资源部39条款，门诊部14条款，财务科43条款，医务科42条款，质控科15条款，政工部12条款，科教科7条款，医保办12条款，招标办1条款，检验科250条款，高压氧科3条款、院感科21条款、设备科28条款、输血科74条款，信息科10条款，护理部29条款，预保科3条款。

五、护理部分

上周护理临床各科室以建立《确立护理管理组织体系》中的5.1.4.2护理常规操作规范核心制度岗位职责、《临床护理质量管理与改进》中的5.3.2.1《护士条例》等文件相关制度规范执行、5.3.1.1★优质护理服务、5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理服务两个文件夹中的四个条款为工作重点，各科室基本都能按时完成任务。

六、督导检查

督导科室按照已公布的督导检查要求督查所负责科室的已建材料完成情况、存在问题、改进措施、贯彻及执行情况，并有督导记录内容。

七、工作安排

（一）临床科室、医技科室：

1.科主任统筹安排,各个文件夹明确责任人,按照文件夹内容要求贯彻执行。

2.各个文件夹内容使用A4纸张打印出来，需要医院统一印制的材料详见评审系统通知，待医院下发后放入文件盒。

3.科室制定详细计划，贯彻执行文件夹要求，包括工作计划、培训考核计划、会议计划等。

4.科室根据督导记录，提出并落实整改措施，并有效果追踪，体现持续改进及提高

（二）职能科室：

各职能科室按照评审细则要求及条款分配情况，逐条梳理条款及对应的支撑材料，按照条款在规定时间内建立文件夹。

（三）特殊科室：

评审细则第四章单独列出章节的科室（麻醉科、急诊科、重症医学科、感染科、中医科、康复科、药剂科、检验科、病理科、影像科、输血科、血液透析科、高压氧科、病案室等，即第四章第7、8、9、10、11、12、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23节内容相关科室）应按照相应章节内条款要求在规定时间内建立文件夹。

（四）护理部分：

本周护理各科室以建立临床护理质量管理与改进中的5.3.6.1围手术期护理，5.3.7.1查对制度执行及落实，5.3.8.1输血治疗规范，5.3.9.1常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，5.3.10.1心理与健康指导服务和出院指导，5.3.12.1护理文书书写，5.3.13.1护理查房病历讨论护理会诊七个条款为重点，相关材料已通过书面形式发到各科室。

至此护理临床各科室已建立23个文件夹，希望各科室紧跟护理部工作安排，按时完成任务。