深圳台兴男科医院临床路径表单.docx

深圳台兴男科医院临床路径表单.docx

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深圳台兴男科医院临床路径表单

深圳台兴男科医院:

临床路径表单

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗

□开化验单，完成病历书写

□上级医师查房

□核查辅助检查的结果是否有异常

□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查

□病原学检查及药敏

□胸正侧位片、心电图

□血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）

□对症处理

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂

□根据病情调整抗菌药物

临时医嘱：

□对症处理

□复查血常规

□胸片检查（必要时）

□异常指标复查

□病原学检查（必要时）

□有创性检查（必要时）

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□随时观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□注意痰液变化

观察治疗效果及药物反应

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第7-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□抗菌药物

□祛痰剂

□根据病情调整

临时医嘱：

□复查血常规、胸片（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支气管哮喘（非危重）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：

J45）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□核查辅助检查的结果是否有异常

□病情评估，维持原有治疗或调整药物

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查

□胸部正侧位片、心电图、肺功能（适时）

□血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□对症治疗

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

观察疗效及药物反应

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第7-14天

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房，评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房纪录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□支气管哮喘护理常规

□二～三级护理常规（根据病情）

□氧疗（必要时）

□支气管舒张剂

□糖皮质激素

□胃黏膜保护剂（必要时）

□抗菌药物（有感染证据）

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

自发性气胸临床路径表单

适用对象：

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：

J93.0-J93.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

6-10天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□住院医师完成常规病情记录书写

□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展

□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展

□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□自发性气胸护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□卧床休息

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□胸部正侧位片、心电图

□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）

□镇咳、通便（必要时）

□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术

长期医嘱：

□自发性气胸护理常规

□二～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

临时医嘱：

□胸片检查（必要时）

□通便、镇咳（必要时）

□更换敷料

□负压吸引（必要时）

□适时夹管

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血

□用药指导

□进行健康教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者病情变化及疗效

□观察水封瓶情况

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第6-10天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□完成上级医师查房纪录

□根据情况拔出引流管

□确定出院后治疗方案

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□自发性气胸护理常规

□二～三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

临时医嘱：

□拔出引流管

□更换敷料

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

腹股沟疝临床路径表单

适用对象：

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：

53.0-53.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第2-3天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□病史询问与体格检查

□完成病历

□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案

□伴随疾病会诊

□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案

□完成术前准备

□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书

□向患者及其家属交待围手术期注意事项

□手术

□完成手术记录和术后病程记录

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□确定有无术后并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□外科疾病护理常规

□二级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查

□心电图及正位胸片

□必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查

长期医嘱：

□外科疾病护理常规

□二级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱

□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□术前禁食水

□常规皮肤准备

□青霉素及普鲁卡因皮试

□预防性抗菌药物应用

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术

□普通外科术后护理常规

□一级/二级护理

□饮食：

根据病情

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（必要时）

□切口处沙袋加压

□观察伤口情况

□其他特殊医嘱

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□护理计划

□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查

□静脉取血（当天或此日晨）

□宣教、备皮等术前准备

□手术前心理护理

□手术前物品准备

□提醒患者术前禁食、水

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（术后第1天）

住院第5-7天

（出院日）

主要诊疗

工作

□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案

□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症

□完成常规病程、病历书写

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□一级/

级护理

□普食（流食/半流食）

临时医嘱：

□止痛

□伤口换药

出院医嘱：

□出院带药

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者手术后活动

□夜间巡视

□指导患者术后康复锻炼

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：

K35.1/K35.9）

行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：

47.09）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤7天

时间

住院第1天（急诊手术）

住院第2天（术后第1天）

住院第3天（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□书写病历

□上级医师、术者查房

□制定治疗方案

□完善相关检查和术前准备

□交代病情、签署手术知情同意书

□通知手术室，急诊手术

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果

□完成术后第1天病程记录

□观察肠功能恢复情况

□观察切口情况

□切口换药

□完成术后第2天病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□Ⅰ级护理

临时医嘱：

□术前禁食水

□急查血、尿常规（如门诊未查）

□急查凝血功能

□肝肾功能

□感染性疾病筛查

□心电图

□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱：

□Ⅱ级护理

□术后半流食

长期医嘱：

□Ⅱ级护理

□术后半流食

临时医嘱：

□根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□入院评估：

一般情况、营养状况、心理变化等

□术前准备

□术前宣教

□观察患者病情变化

□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□观察患者一般状况，切口情况

□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气

□饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4天（术后第3天）

住院第5天（术后第4天）

住院第6-7天

（术后第5-6天）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□复查血常规及相关生化指标

□完成术后第3天病程记录

□观察患者切口有无血肿，渗血

□进食情况及一般生命体征

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□检查切口愈合情况与换药

□确定患者出院时间

□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院处

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□Ⅱ级护理

□半流食

临时医嘱：

□复查血常规及相关指标

长期医嘱：

□Ⅲ级护理

□普食

临时医嘱：

□通知出院

主要护理工作

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□协助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：

K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写

□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）

□查血淀粉酶除外胰腺炎

□安排完善常规检查

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备

□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教

□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书

□上级医师查房

□完成三级查房记录

□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检

□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）

□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）

□或行X线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□其他检查（酌情）：

血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□次晨禁食

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□复查大便常规+潜血

□复查血常规

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□入院宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备

□基本生活和心理护理

□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□上级医师查房，确定能否出院

□通知出院处

□通知患者及家属准备出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C或14C呼气试验

□将出院记录的副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂））或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）

□门诊随诊

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□出院前指导

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

反流食管炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为反流食管炎（ICD10：

K21.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□安排化验检查

□胃镜检查前评估

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□完善有关检查项目

□向患者及家属交代病情

□签署胃镜检查同意书

□静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书

□胃镜检查，必要时行病理活检

□完成三级医师查房记录

□根据胃镜检查结果拟定诊治方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科疾病护理常规

□二级护理

□饮食（根据病情）

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查

□腹部B超、心电图、胸片

长期医嘱：

□内科疾病护理常规

□二级护理

□饮食（根据病情）

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□术前医嘱：

明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查

□术前禁食水

□完成胸片、心电图、腹部B超检查

长期医嘱：

□内科疾病护理常规

□一级护理

□明日普食

□质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）

临时医嘱：

□拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者，明早禁食

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院宣教（环境、设施、人员等）

□入院护理评估

□预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等）

□术前准备

□签署知情同意书

□术前宣教（晚餐后开始禁食水）

□常规胃镜检查后禁食2小时，静脉麻醉者术后心电监护2小时

□观察患者病情变化

□一级护理/特级护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5天

住院第6天－第9天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□食管压力测定、24小时食管pH监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测）

□质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反