骨科手术机器人应用中心创建方案模板.docx

骨科手术机器人应用中心创建方案模板.docx

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骨科手术机器人应用中心创建方案模板

骨科手术机器人应用中心创建方案

（模板）

项目名称：

XXXX骨科手术机器人应用中心

牵头申报单位名称（盖章）：

项目起止年限：

20年月日至20年月日

填报日期：

20年月日

编制说明

创建方案编制主要包括以下内容：

1.项目基本信息表。

填写项目基本信息、项目参与各单位基本信息。

2.创建目标。

说明项目的创建目标。

3.创建内容及任务安排。

详细描述项目创建内容，任务划分与考核目标，任务实施技术路线，进度安排等。

4.申报单位工作基础。

说明项目参与各单位在相关领域的工作基础。

5.资金保障方案。

介绍地方政府支持创建骨科手术机器人应用中心的相关配套措施，编制项目经费预算、资金投入来源及相关说明。

6.运营机制与组织保障。

编制项目的运营管理机制及组织保障措施。

7.风险分析。

分析项目执行过程中的风险及应对措施。

8.附件清单。

提供与项目实施有关的证明材料。

项目基本信息表

项目名称

参与单位

项目

实施时间

牵头医疗机构项目负责人

姓名

性别

出生年月

专业

职务/职称

身份证号

联系电话

传真

邮箱

企业项目

负责人

姓名

性别

出生年月

专业

职务/职称

身份证号

联系电话

传真

邮箱

项目联系人

电话

传真

通讯地址

邮编

Email

设备摘要

骨科手术机器人名称

型号规格

注册证号

单价

适应症

设备在用医疗机构名称及完成手术例数

企业设备现有基础及优势（500字左右）

项目考核指标

重点任务

及分工

任务名称

承担单位

生产企业基本信息

单位名称

法定代表人

统一社会信用

代码

单位性质

□全民□集体□联营□三资□私营□转制院所□其他

联系人

电话

传真

通讯地址

邮编

Email

企业概况

主要股

东及持

股比例

1：

_________________________比例：

_______%出资形式：

__________

2：

_________________________比例：

_______%出资形式：

__________

3：

_________________________比例：

_______%出资形式：

__________

4：

_________________________比例：

_______%出资形式：

__________

5：

_________________________比例：

_______%出资形式：

__________

企业最近三年财务状况（附上年度《资产负债表》、《损益表》、《现金流量表》）

年度

指标

2012年

2013年

2014年

销售收入（万元）

资产总额（万元）

固定资产（万元）

利润总额（万元）

税后利润（万元）

资产负债率

%

%

%

开户行名称

银行账号

生产企业意见

（公章）

年月日

生产企业所在（区、市）工业和信息化主管部门意见

（公章）

年月日

牵头医疗机构基本信息

医院名称

法定代表人

组织机构代码

医院性质

□公立□非公立

医院等级

□三级甲等□三级□二级

联系人

电话

传真

通讯地址

邮编

Email

医疗机构现有基础及优势（500字左右）

医疗机构意见

（公章）

年月日

联合医疗机构基本信息

医院名称

法定代表人

组织机构代码

医院性质

□公立□非公立

医院等级

□三级甲等□三级□二级

联系人

电话

传真

通讯地址

邮编

Email

医疗机构现有基础及优势（500字左右）

医疗机构意见

（公章）

年月日

（联合医疗机构较多时，可自行增加基本信息表。

）

xxx骨科手术机器人应用中心创建方案

——牵头医疗机构

项目名称：

XXXX骨科手术机器人应用中心

牵头申报单位名称（盖章）：

联合申报单位名称：

项目起止年限：

20年月日至20年月日

填报日期：

20年月日

一、创建目标

（一）总体目标

应用中心创建目标、考核指标及预期效果，考核指标应系统、完整、量化，客观可检查。

（二）年度考核目标

根据总体目标，制定年度执行和考核目标（表格形式）。

二、创建内容及任务安排

（一）创建内容

应用中心创建内容，包括：

临床环境建设；临床应用数据收集、评价和验证；骨科手术机器人使用技术标准和应用规范；临床队伍建设；骨科手术机器人技术水平提升；医研企协同创新机制建设。

（二）任务分工与进度安排

任务分工、进度安排，及各任务总体考核目标和年度考核目标。

（三）项目预算汇总

序号

任务名称

金额（万元）

资金来源

1

2

3

4

5

合计

（四）风险分析

分析骨科手术机器人应用中心存在的风险及预防措施。

1．管理风险

2．人员及设备风险

3．经营风险

三、牵头医疗机构任务实施方案

（一）基本情况

包括临床需求分析、骨科手术机器人应用情况分析，相关医研企合作开发应用研究基础分析，教育培训体系建设基础分析等，其他相关技术现状及管理水平，主要参与人员介绍等。

（二）任务内容及考核目标

任务内容，任务总体考核目标和年度考核目标（表格形式）。

（三）实施方案

牵头医疗机构负责的创建内容及技术路线，包括：

临床环境建设；临床应用数据收集、评价和验证；骨科手术机器人使用技术标准和应用规范；临床队伍建设；骨科手术机器人技术水平提升；医研企协同创新机制建设的一项或多项内容。

（四）资金保障方案

地方政府配套措施：

经费预算：

序号

支出内容

金额（万元）

资金来源

一

固定资产投资

1

环境建设费

2

设备购置费

二

示范运营费

1

培训费

2

技术服务费

3

学术推广费

4

临床应用费

5

其他

合计

经费预算编制说明：

（五）运营机制与组织保障

运营机制与组织保障（详细编制骨科手术机器人应用中心的运营机制与组织保障措施）。

（六）核心团队人员信息表

序号

姓名

性别

身份证号

职称/职务

专业

项目中职务及分担的任务

所在单位及部门（科室）

签字

（七）风险分析

实施本任务存在的风险及预防措施。

1．管理风险

2．人员及设备风险

3．经营风险

四、附件清单

提供项目及任务实施有关的证明材料：

1．执业许可证、组织机构代码证

2．骨科手术机器人的医疗器械注册证

3．与企业、联合医疗机构之间的合作协议

4．近3年的财务审计报告（原件复印件并盖章）

5．资金证明

6．投资方组织机构代码、经营许可、合作协议等有关证明

7．地方政府配套措施

8．其它证明材料

xxx骨科手术机器人应用中心创建方案

——生产企业

任务名称：

任务单位名称（盖章）：

牵头申报单位名称：

项目起止年限：

20年月日至20年月日

填报日期：

20年月日

一、企业基本情况

骨科手术机器人研发生产能力、售后服务保障能力、技术改进响应能力、企业技术现状及管理水平，主要参与人员介绍等。

二、产品介绍

骨科手术机器人的基本情况，如：

国内外同类产品对比分析、市场分析、在国内已经完成的知识产权现状、产品在国内的应用情况等。

三、任务内容及考核指标

任务内容，任务总体考核目标和年度考核目标（表格形式）。

四、核心团队人员信息表

序号

姓名

性别

身份证号

职称/职务

专业

项目中职务及分担的任务

所在单位及部门（科室）

签字

五、资金保障方案

经费预算：

序号

支出内容

金额（万元）

资金来源

一

固定资产投资

1

环境建设费

2

设备购置费

二

示范运营费

1

培训费

2

技术服务费

3

学术推广费

4

临床应用费

5

其他

合计

经费预算编制说明：

六、风险分析

实施本任务存在的风险及预防措施。

（一）管理风险

（二）人员及设备风险

（三）经营风险

七、附件清单

提供任务实施有关的证明材料：

1．企业营业执照

2．骨科手术机器人的医疗器械注册证

3．核心专利证明材料、产品有关标准

4．近3年的财务审计报告（原件复印件并盖章）

5．股权证书

6．与各医疗机构之间的合作协议

7．其它证明材料

xxx骨科手术机器人应用中心创建方案

——联合医疗机构

任务名称：

任务单位名称（盖章）：

牵头申报单位名称：

项目起止年限：

20年月日至20年月日

填报日期：

20年月日

一、基本情况

包括相关临床需求分析、新技术推广应用能力，相关技术现状及管理水平，主要参与人员介绍。

二、任务内容及考核目标

任务内容，任务总体考核目标和年度考核目标（表格形式）。

三、创建方案

详细描述联合医疗机构负责的创建内容及技术路线，包括：

临床环境建设；临床应用数据收集、评价和验证；骨科手术机器人使用技术标准和应用规范；临床队伍建设；骨科手术机器人技术水平提升；医研企协同创新机制建设的一项或多项内容。

四、资金保障方案

地方政府配套措施：

经费预算：

序号

支出内容

金额（万元）

资金来源

一

固定资产投资

1

环境建设费

2

设备购置费

二

示范运营费

1

培训费

2

技术服务费

3

学术推广费

4

临床应用费

5

其他

合计

经费预算编制说明：

五、运营机制与组织保障

运营机制与组织保障。

六、核心团队人员信息表

序号

姓名

性别

身份证号

职称/职务

专业

项目中职务及分担的任务

所在单位及部门（科室）

签字

七、风险分析

实施本任务存在的风险及预防措施。

（一）管理风险

（二）人员及设备风险

（三）经营风险

八、附件清单

提供任务实施有关的证明材料：

1．执业许可证、组织机构代码证

2．骨科手术机器人的医疗器械注册证

3．与牵头医疗机构、企业之间的合作协议

4．近3年的财务审计报告（原件复印件并盖章）

5．资金证明

6．投资方组织机构代码、经营许可、合作协议等有关证明

7．地方政府配套措施

8．其它证明材料