骨科手术机器人应用中心创建方案模板.docx

1、骨科手术机器人应用中心创建方案模板骨科手术机器人应用中心创建方案（模板）项目名称： XXXX骨科手术机器人应用中心 牵头申报单位名称（盖章）： 项目起止年限：20 年 月 日至20 年 月 日填 报 日 期：20 年 月 日编制说明创建方案编制主要包括以下内容：1.项目基本信息表。填写项目基本信息、项目参与各单位基本信息。2.创建目标。说明项目的创建目标。3.创建内容及任务安排。详细描述项目创建内容，任务划分与考核目标，任务实施技术路线，进度安排等。4.申报单位工作基础。说明项目参与各单位在相关领域的工作基础。5.资金保障方案。介绍地方政府支持创建骨科手术机器人应用中心的相关配套措施，编制项目

2、经费预算、资金投入来源及相关说明。6.运营机制与组织保障。编制项目的运营管理机制及组织保障措施。7.风险分析。分析项目执行过程中的风险及应对措施。8.附件清单。提供与项目实施有关的证明材料。项目基本信息表项目名称参与单位项目实施时间牵头医疗机构项目负责人姓名性别出生年月专业职务/职称身份证号联系电话传真邮箱企业项目负责人姓名性别出生年月专业职务/职称身份证号联系电话传真邮箱项目联系人电话传真通讯地址邮编Email设备摘要骨科手术机器人名称型号规格注册证号单价适应症设备在用医疗机构名称及完成手术例数企业设备现有基础及优势（500字左右）项目考核指标重点任务及分工任务名称承担单位生产企业基本信息单

3、位名称法定代表人统一社会信用代码单位性质全民集体联营三资私营转制院所其他联系人电话传真通讯地址邮编Email企业概况主要股东及持股比例1：_ 比例：_% 出资形式：_2：_ 比例：_% 出资形式：_3：_ 比例：_% 出资形式：_4：_ 比例：_% 出资形式：_5：_ 比例：_% 出资形式：_企业最近三年财务状况（附上年度资产负债表、损益表、现金流量表）年度指标2012年2013年2014年销售收入（万元）资产总额（万元）固定资产（万元）利润总额（万元）税后利润（万元）资产负债率%开户行名称银行账号生产企业意见（公章）年 月 日生产企业所在（区、市）工业和信息化主管部门意见（公章）年 月 日牵

4、头医疗机构基本信息医院名称法定代表人组织机构代码医院性质公立非公立医院等级三级甲等三级二级联系人电话传真通讯地址邮编Email医疗机构现有基础及优势（500字左右）医疗机构意见（公章）年 月 日联合医疗机构基本信息医院名称法定代表人组织机构代码医院性质公立非公立医院等级三级甲等三级二级联系人电话传真通讯地址邮编Email医疗机构现有基础及优势（500字左右）医疗机构意见（公章）年 月 日（联合医疗机构较多时，可自行增加基本信息表。）xxx骨科手术机器人应用中心创建方案牵头医疗机构项目名称： XXXX骨科手术机器人应用中心 牵头申报单位名称（盖章）： 联合申报单位名称： 项目起止年限：20 年

5、月 日至20 年 月 日填 报 日 期：20 年 月 日一、创建目标(一)总体目标应用中心创建目标、考核指标及预期效果，考核指标应系统、完整、量化，客观可检查。（二）年度考核目标根据总体目标，制定年度执行和考核目标（表格形式）。二、创建内容及任务安排（一）创建内容应用中心创建内容，包括：临床环境建设；临床应用数据收集、评价和验证；骨科手术机器人使用技术标准和应用规范；临床队伍建设；骨科手术机器人技术水平提升；医研企协同创新机制建设。（二）任务分工与进度安排任务分工、进度安排，及各任务总体考核目标和年度考核目标。（三）项目预算汇总序号任务名称金额（万元）资金来源12345合计（四）风险分析分析骨

6、科手术机器人应用中心存在的风险及预防措施。1管理风险2人员及设备风险3经营风险三、牵头医疗机构任务实施方案（一）基本情况包括临床需求分析、骨科手术机器人应用情况分析，相关医研企合作开发应用研究基础分析，教育培训体系建设基础分析等，其他相关技术现状及管理水平，主要参与人员介绍等。（二）任务内容及考核目标任务内容，任务总体考核目标和年度考核目标（表格形式）。（三）实施方案牵头医疗机构负责的创建内容及技术路线，包括：临床环境建设；临床应用数据收集、评价和验证；骨科手术机器人使用技术标准和应用规范；临床队伍建设；骨科手术机器人技术水平提升；医研企协同创新机制建设的一项或多项内容。（四）资金保障方案地方

7、政府配套措施：经费预算：序号支出内容金额（万元）资金来源一固定资产投资1环境建设费2设备购置费二示范运营费1培训费2技术服务费3学术推广费4临床应用费5其他合计经费预算编制说明：（五）运营机制与组织保障运营机制与组织保障（详细编制骨科手术机器人应用中心的运营机制与组织保障措施）。（六）核心团队人员信息表序号姓名性别身份证号职称/职务专业项目中职务及分担的任务所在单位及部门（科室）签字（七）风险分析实施本任务存在的风险及预防措施。1管理风险2人员及设备风险3经营风险四、附件清单提供项目及任务实施有关的证明材料：1执业许可证、组织机构代码证2骨科手术机器人的医疗器械注册证3与企业、联合医疗机构之间

8、的合作协议4近3年的财务审计报告（原件复印件并盖章）5资金证明6投资方组织机构代码、经营许可、合作协议等有关证明7地方政府配套措施8其它证明材料xxx骨科手术机器人应用中心创建方案生产企业任务名称： 任务单位名称（盖章）： 牵头申报单位名称： 项目起止年限：20 年 月 日至20 年 月 日填 报 日 期：20 年 月 日一、企业基本情况骨科手术机器人研发生产能力、售后服务保障能力、技术改进响应能力、企业技术现状及管理水平，主要参与人员介绍等。二、产品介绍骨科手术机器人的基本情况，如：国内外同类产品对比分析、市场分析、在国内已经完成的知识产权现状、产品在国内的应用情况等。三、任务内容及考核指标

9、任务内容，任务总体考核目标和年度考核目标（表格形式）。四、核心团队人员信息表序号姓名性别身份证号职称/职务专业项目中职务及分担的任务所在单位及部门（科室）签字五、资金保障方案经费预算：序号支出内容金额（万元）资金来源一固定资产投资1环境建设费2设备购置费二示范运营费1培训费2技术服务费3学术推广费4临床应用费5其他合计经费预算编制说明：六、风险分析实施本任务存在的风险及预防措施。（一）管理风险（二）人员及设备风险（三）经营风险七、附件清单提供任务实施有关的证明材料：1企业营业执照2骨科手术机器人的医疗器械注册证3核心专利证明材料、产品有关标准4近3年的财务审计报告（原件复印件并盖章）5股权证书

10、6与各医疗机构之间的合作协议7其它证明材料xxx骨科手术机器人应用中心创建方案联合医疗机构任务名称： 任务单位名称（盖章）： 牵头申报单位名称： 项目起止年限：20 年 月 日至20 年 月 日填 报 日 期：20 年 月 日一、基本情况包括相关临床需求分析、新技术推广应用能力，相关技术现状及管理水平，主要参与人员介绍。二、任务内容及考核目标任务内容，任务总体考核目标和年度考核目标（表格形式）。三、创建方案详细描述联合医疗机构负责的创建内容及技术路线，包括：临床环境建设；临床应用数据收集、评价和验证；骨科手术机器人使用技术标准和应用规范；临床队伍建设；骨科手术机器人技术水平提升；医研企协同创新

11、机制建设的一项或多项内容。四、资金保障方案地方政府配套措施：经费预算：序号支出内容金额（万元）资金来源一固定资产投资1环境建设费2设备购置费二示范运营费1培训费2技术服务费3学术推广费4临床应用费5其他合计经费预算编制说明：五、运营机制与组织保障运营机制与组织保障。六、核心团队人员信息表序号姓名性别身份证号职称/职务专业项目中职务及分担的任务所在单位及部门（科室）签字七、风险分析实施本任务存在的风险及预防措施。（一）管理风险（二）人员及设备风险（三）经营风险八、附件清单提供任务实施有关的证明材料：1执业许可证、组织机构代码证2骨科手术机器人的医疗器械注册证3与牵头医疗机构、企业之间的合作协议4近3年的财务审计报告（原件复印件并盖章）5资金证明6投资方组织机构代码、经营许可、合作协议等有关证明7地方政府配套措施8其它证明材料