经方治疗冠心病.docx

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经方治疗冠心病

经方治疗冠心病

经方，就是仲景所创方，仲景辨治胸痹心痛证设方有九，当今诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）病证表现颇似仲景所辨胸痹心痛证，以经方辨治冠心病，若能以法切机而用方药，大多收效非凡。

从仲景所设方药与其主治证机多是痰瘀虚，而辨冠心病证候特征及其证机亦多是痰瘀虚。

但临证中，有以痰为主的，有以瘀为主的，有以虚为主的，有以痰瘀虚夹杂为主的，等等，对此怎样审证求机？

又如何切机而用方？

要知方必有其证，切机始有其效。

于此试将经方药理主治与冠心病痰瘀虚病理探讨于次，以冀提高用方的准确性和切机性。

1冠心病痰瘀虚病理

冠心病，其病理是粥样硬化病变使冠状动脉狭窄、闭塞，影响冠状动脉循环血流，引起心肌缺血的一种心脏病。

其中器质性改变指冠状动脉硬化引起的固定性狭窄，而功能性改变是指冠状动脉痉挛，张力增高所引起的动力性狭窄。

其主要病证表现是心痛，胸满，胸闷等。

辨胸痹心痛证，其痛则不通，不通因于痰瘀虚。

痰阻经气不通，壅滞气机则痛满闷；瘀阻脉络不通而梗涩气机则满闷痛；虚而不运不行亦满闷痛。

仲景于《金匮要略》卷九中明确指出：

“师曰：

夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛；所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也。

”其中“阳微阴弦”，阳微者，心胸中阳气虚也；阴弦者，痰阻血瘀也。

心居胸中，为宗气所主，宗气积于胸中，以灌心脉，而行呼吸者也。

宗气是心气的重要组成部分，心气虚弱，宗气也因之而虚弱。

心主血脉，心气率血而行，心阳由心气而构成，心阳多因心气虚亦因之而虚，所以临床中辨冠心病多有心气心阳虚弱证机。

心主血，血运行于脉中，血行脉中是由心气心阳的共同参与而完成。

《素问?

平人气象论》曰：

“心藏血脉之气。

”气为血之帅，气行则血运。

心气心阳虚弱，不能率血而行，血不得气率而滞涩以为瘀，瘀阻心血心脉。

辨冠心病其证若是心气心阳虚弱，多有血行不畅而为瘀的病理，也即虚必有瘀，瘀亦致虚，虚瘀并见。

心主津血，津血的生成、运行与心气心阳有着直接的关系。

《素问?

痿论》曰：

“心主身之血脉。

”津与血的关系，津化以为血。

《灵枢?

痈疽篇》曰：

“津液和调，变化而赤为血。

”对此《灵枢?

邪客篇》进一步曰：

“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。

”津血相互为用而行于脉中以司其职。

《景岳全书》曰：

“血流灌注一身，无所不及，津液得以通行。

”又《读医随笔》曰：

“夫血犹舟也，津液水也。

”若血行瘀滞，则津亦因之滞涩，以此津聚而为痰，变生痰瘀病理。

《灵枢?

百病始生篇》曰：

“血蕴里而不散，津液涩渗。

”又如《血证论》曰：

“须知痰水之壅，由血瘀使然。

”即点明瘀血证机极易引起痰阻病理。

津化为血，是由心气心阳的气化、温煦功能而实现的，心气心阳虚弱，不能化津为血，津聚而为痰，痰阻经脉以为瘀。

心气心阳虚弱，虚不化津而为痰，虚不行血而为瘀，形成虚痰瘀的病理；痰阻于心，因痰遏制心气心阳的生成以为虚，因痰阻血行不畅以为瘀，也可形成痰虚瘀的病理；瘀阻心脉，因心气心阳不得从阴血化生而为虚，瘀血内阻则津不得行而为痰，由此形成瘀虚痰的病理。

辨冠心病的病理是痰瘀虚，可其有以痰为主的如胸闷等，有以虚为主的如气短等，有以瘀为主的如心痛等。

临证一定要审证确切，谨守证机的主要矛盾方面，以法合理而用方用药，始可达到预期治疗目的。

2经方药理[1]与功用

仲景设方有九，用药共20味达32次，其中补气温阳药有7味，人参补益心气；具有增加冠状动脉血流量，对心室肌收缩所处机能状态呈双向调节作用，增强心肌细胞抗病毒作用，对心血管机能状态呈双向调节作用，抗缺氧作用。

白术健脾益心生化气血；具有抑制血小板聚集，扩张血管，抑制心脏。

甘草补益心气；具有增加心肌收缩幅度，兴奋心脏，抗心律失常作用。

附子温壮心阳；具有增强心肌收缩力，增加心输出量，降低冠脉、脑和外周动脉以及全身血管阻力，加快心率，抗心肌缺血，改善心律失常。

干姜温暖心阳；具有兴奋心脏，扩张血管，促进血液循环，抑制血小板聚集作用。

桂枝温经通阳；具有增加冠脉流量，扩张外周血管，强心利尿作用。

蜀椒温阳散寒；具有扩张冠状动脉血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成。

乌头散寒通脉；具有增加冠状动脉血流量的作用。

祛湿化痰药有7味，栝楼实开胸化痰；具有扩张心脏冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌游离脂肪酸代谢及抑制脂质过氧化形成以保护心肌作用，降血脂作用，抑制血小板氧化酶活性，减少血栓素A2（TXA2）产生而发挥抗血小板聚集。

半夏燥湿化痰降逆；具有抗心律失常（室性心动过速，室性早搏），降低血脂作用。

茯苓宁心利水祛痰；具有增强心脏收缩，加速心率。

杏仁降泄胸中气机而祛痰；具有降压作用，降脂作用。

薏苡仁祛湿祛痰；具有兴奋心脏作用，降血压作用，降血脂作用。

附子，《本草汇言》曰：

“散阴寒，逐冷痰。

”厚朴，《药性论》曰：

“除痰水，去结水。

”具有降压作用，抑制血小板聚集作用，抗血拴形成（抑制血栓烷B2和细胞内Ca2+流动）。

陈皮，《本草纲目》曰：

“疗……痰痞。

”具有扩张冠状动脉，增加心肌收缩力及心输出量，减慢心率，对血压所处机能状态呈双向调节作用。

白术，《珍珠囊》曰：

“消痰逐水。

”

理血散瘀药有6味，桂枝，《伤寒溯源集》曰：

“通行血脉，消瘀血尤为所长也。

”薤白，《本草纲目》曰：

“治……胸痹刺痛，下气散血。

”具有促进纤维蛋白溶解，降低动脉脂质斑块、血脂、血清过氧化脂质，抑制血小板聚集和释放反应，抑制血栓素A2（TXA2）合成起到抑制血栓形成，减轻动脉粥样硬化，能使血清抗坏血酸自由基自旋浓度降低。

白酒，《雷公炮制药性赋》曰：

“主驱邪气，……破症瘕，……通行血脉。

”具有扩张血管，抑制血管运动中枢的作用。

生姜，《本草拾遗》曰：

“破血调中。

”附子，《神农本草经》曰：

“破症坚积聚血瘕。

”枳实，《医学启源》引《主治秘要》曰：

“散败血，破积坚。

”具有增强心肌收缩力，降低心血管阻力，增强心血流量作用。

理气行气药有3味，厚朴，《神农本草经读》曰：

“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，……能散则气行，能泄则血行，故可以治气血痹。

”枳实，《本草再新》曰：

“破气化痰。

”《伤寒内科论》说：

“枳实行气破滞。

”橘皮，《神农本草经》曰：

“橘皮味苦能泻，能燥，辛能散，温能和。

其治百病，总是取其理气燥湿之功。

”

养心敛阴药有1味，赤石脂，《名医别录》曰：

“主养心气。

”《本草纲目》曰：

“补心血。

”《长沙药解》曰：

“护心主而主痛楚。

”其主要成分是氧化铁、镁、钙、氧化镁等。

认识仲景用药与主治不能局限在某一个方面，如附子既有温阳作用，又有逐痰作用；又如厚朴既有理气作用，又有逐痰水作用；再如桂枝既有散瘀作用，又有通阳化饮作用。

因此，认识仲景用药必须全面、客观、如实地研究，方可用活经方。

从仲景用方用药而结合现代药理研究，则知仲景所选之药对冠心病大多具有多向性、多层次治疗作用。

临证若能将仲景用药与当今药理研究有机地结合一起，辨病辨证而切中证机，其治疗效果明显提高。

3审证求机用方

仲景设方有九，其主治各有所宜，从经方药物组成分析方药功用及主治病证，则知栝楼薤白白酒汤主治痰瘀型冠心病；栝楼薤白半夏汤主治痰盛瘀阻型冠心病；枳实薤白桂枝汤主治气血瘀痰型冠心病；人参汤主治虚寒型冠心病；茯苓杏仁甘草汤主治饮阻型冠心病；橘枳姜汤主治气郁痰阻型冠心病；桂枝生姜枳实汤主治痰阻气逆型冠心病；薏苡附子散主治阳虚寒湿型冠心病；乌头赤石脂丸主治阳虚寒凝脉阻型冠心病。

临证若能审证求机以用方而治疗冠心病，则其效果卓著。

于此还要说明：

因经方组成用药较少，主治病证有其局限性，因此在用经方治疗冠心病时，可将两个或三个以上经方有机地配伍，则可明显增强其疗效。

再则，以具体病证而宜，亦可适当加味用药，以冀方药更加切中证机，达到预期治疗目的。

拟举例于次：

仇某，男，54岁，军人，1998-06-24日诊：

主诉：

患冠心病已8年，经常服中西药物，心绞痛时常发作，停药即觉不舒适。

近日胸痛，胸闷加重，虽服中西药，但效果不明显，欲服中药汤剂。

刻诊：

胸痛，时放射至肩背，胸闷，胸满，短气，大便干，走路气喘，舌淡，苔黄白相兼而腻，脉迟紧。

辨证属痰阻气郁，瘀血阻络。

治宜行气化痰，化瘀通络。

予栝楼薤白白酒汤加味：

栝楼实30g、薤白18g；半夏14g、杏仁12g、茯苓15g；桂枝12g、枳实9g；川芎9g、当归12g。

6剂，每日1剂，分2次水煎合并分3服。

二诊：

服药后，胸痛有减，尤其胸闷、胸满减轻明显，又以上方续服，累计服药60余剂，胸痛、胸闷、胸满等症解除，6个月未服中西药，胸痛等症也未发作。

8个月之后略有胸痛等症，再服用上方10剂，病情得以控制。

随访半年，未再发作。

按：

冠心病是难治性疾病之一，要想根治，的确很难。

结合当今实际，即使经常服用中西药，有时也很难控制病情。

对此，审病者胸痛、胸闷、胸满、短气等，故将其辨为痰阻气郁，瘀血阻络，以此用栝楼薤白白酒汤通阳蠲痰，行气宽胸，加桂枝通阳散瘀，半夏降逆燥湿化痰，茯苓渗湿健脾，宁心安神，杏仁肃降胸中浊气，枳实宽胸理气，川芎活血化瘀，当归补血活血，方中诸药相伍，共建其功，以达预期治疗目的。

参考文献：

[1]王付主编.经方药物药理临证指南.北京：

中医古籍出版社，1999，216～296。

【正耀附注】①瓜蒌薤白白酒汤：

瓜蒌实15g、薤白12g、高梁酒1小杯。

②瓜蒌薤白半夏汤：

瓜蒌实12克、薤白9克、半夏9克，白酒70毫升。

③枳实薤白桂枝汤：

瓜蒌12g、薤白9g、桂枝6g、枳实12g、厚朴12g。

④人参汤：

人参9g、甘草9g、干姜9g、白术9g。

⑤茯苓杏仁甘草汤：

茯苓9g、杏仁9g、甘草6g。

⑥橘枳姜汤：

橘皮15g、枳实9g、生姜9g。

⑦桂枝生姜枳实汤：

桂枝9克、生姜9克、枳实9g。

⑧薏苡附子散：

薏苡仁15g、炮附子15g。

⑨乌头赤石脂丸：

乌头9g、赤石脂15g、炮附子9g、干姜15g、蜀椒15g。

冠心病心绞痛属于祖国医学胸痹、心痛范畴。

《内经》中已有论及，至《金匮要略》则明确提出其病机为“阳微阴弦”，且无论是从辨证施治，还是追方用药方面，都有着独到之处，值得临床上加以遵循。

笔者研习十余载，颇有感悟，愿与同道共同探讨。

1、审证求因详辨轻重分立通补异法

胸痹心痛的病机为阳微阴弦。

阳微即上焦阳气不足、胸阳不振，阴弦即阴寒邪盛、痰饮内停，阳微阴弦也就是正虚邪实。

临床上，仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不一定发生本病；多在心胸阳虚，阴邪亢盛，阴乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹心痛。

说明阳微与阴弦是胸痹心痛病机中不可缺少的两个方面。

《金匮要略?

胸痹心痛短气病脉证并治》“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满。

胁下逆抢心，枳实薤自桂枝汤主之；人参汤亦主之。

”（以下提到“原文”均指本篇）从症状上看，在胸痹主症的基础上，又增加了“心中痞”、“胸满”、“胁下逆抢心”等症；治疗上，两方同治胸阳不振，痰气互结证，但亦有“阳微”、“阴弦”之偏重，故分立通，补两法。

偏于正虚者，除原文所述症候。

当以阳微为著，应见倦怠乏力，少气懒言，甚则汗出肢冷等症，治以补气健脾、助阳散结，方用人参汤；偏于邪实者，除原文所述证候外，必以阴弦为著，且感心胸满闷、喘息气急，当通阳散结、降逆除满，方用枳实薤自桂枝汤，诚属“同病异治”之典范。

2、同本培元侧重温阳

“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

”（原文）本条所述胸背彻痛，痛势急剧、痛无休止，证属阴寒痼结、心脉瘀阻，为心痛重证，当伴见四肢厥冷，冷汗出，面色白。

舌质紫黯苔白腻，脉沉细等症。

治以温阳逐寒、止痛救逆。

方中乌头，附子，蜀椒，干姜大辛大热之品，协同使用，固本培元、逐寒之力强，佐以赤石脂，取其固涩之性，收敛阳气，以防辛热之品温散太过。

现代药理研究亦证实：

乌头中含乌头碱，附子中含脂乌头碱，乌头与附子同用，可使乌头中乌头碱的急性毒性显著降低，并可增强止痛效果。

3、通阳散结重在治痰

“平人无寒热，短气不足以息者，实也。

”（原文）本条论述因邪实所致胸痹，即“平人”无恶寒发热之表证，而突发呼吸短促，甚则呼吸困难，其可为气滞、痰凝或血瘀等实邪为患，即属气滞痰阻型。

治疗上，立行气祛痰、通阳散结之法，主治胸阳不振，痰气互结之胸痹，方用瓜萎薤白白酒汤；方中瓜蒌苦寒滑利，豁痰宽胸，薤自通阳散结以止痹痛。

又立下气祛痰，通阳散结之法主治胸阳不振，痰气互结之气逆证，方用枳实薤白桂枝汤；在上方基础上，加枳实下气破结、消痞除满，厚朴燥湿化痰、下气除满，两者同用，共助君药以达通阳化痰、宽胸散结、下气除满之效。

更立消痰逐饮之法，主治胸阳不振、痰气互结之重证，方用瓜蒌薤白半夏汤，在瓜萎薤白白酒汤基础上加半夏以逐痰饮。

4、病案举例

汤某，女，65岁。

2000年1月18日诊。

冠心病史数年，每因寒冷，季节变化而反复发作。

展起受凉后再次发作而来诊。

刻诊：

心痛彻背、背痛彻心，面色青紫，汗出肢冷，舌质紫黯，苔白腻，脉沉微细欲绝。

心电图示：

窦性心律、心肌缺血。

此为阴寒瘤结之心痛重证。

投乌头赤石脂丸改汤剂，药用：

炮乌头5g（久煎）、炮附子5g（久煎）、赤石脂10g、椒目10g、干姜10g；人参10g（先煎兑入）、桂枝10g；丹参20g、当归20g。

水煎分3次温服，每日1剂，并给消心痛10mg，每日3次口服，首次含服。

1剂汗止肢温，连服3剂心痛渐止，停用消心痛。

再诊：

胸不痛，但觉胸闷、气短，偶有心悸，食少纳呆、倦怠乏力。

舌质淡苔薄白，脉沉而结。

但较前和缓，非寻稍按即得。

心电图示：

窦性心律、偶发室早。

辨证知其阴寒已散，仍为胸中阳气不足，更方人参汤加味，药用：

人参10g（先煎兑入）、炙甘草20g、干姜15g、白术15g；黄芪40g、当归20g，山茱萸15g、山药20g、淫羊藿15g，薏苡仁20g、桂枝10g、丹参20g。

每日1剂，早、晚温服，连服6剂，诸症悉减，继服6剂而愈，心电图亦正常。

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