TPN药物.docx

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TPN药物

TPN药品包括：

脂肪乳类、氨基酸类、葡萄糖类、电解质类、微量元素类、维生素类、酸碱平衡调节类、其他类

全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）是将由脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素、微量元素和电解质等营养物质混合配制，并经静脉途径给药的一种全合一的营养支持方式，可使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍可具有良好的营养状况，维持或增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体度过疾病期[1]。

考虑要素：

TPN的处方不仅要考虑患者对于营养要素、能量、维生素、微量元素等的需求，还需考虑处方中药物的相容性、稳定性、配伍禁忌等。

[2]

[1][2]倪琳杰．全肠外营养药物使用不合理处方173例分析[J].中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（9）

适应症：

①严重营养不良；②胃肠道功能障碍；③因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食；④高分解代谢状态；⑤抗肿瘤治疗期间不能进食者（书）

（PPT）-胃肠道吸收功能障碍者

-大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植者

-中、重度急性胰腺炎病人

-严重营养不良伴胃肠功能障碍者

-严重分解代谢状态而胃肠道于5-7天内不能利用的病人

凡有营养不良或营养不良可能且无胃肠道功能或胃肠道功能不全者,均为TPN的适应证。

[3]

[3]于恒彩,张晶,张文,沈承武.200例肿瘤患者全肠外营养药物处方分析[J].实用药物与临床，2015，18（8）:

959-963

应用以及注意事项

1糖类的应用

葡萄糖是TPN最常选用的基本能量物质之一，机体各个器官组织均能利用。

在应激状态下，如术后、严重感染和烧伤等病人，过多使用葡萄糖注射液．有可能会对机体代谢产生不利影响。

注意点根据TPN配方正确加入糖类与胰岛素的量，双人核对，密切监测血糖变化。

及时调整比例。

2脂肪乳剂的应用

脂肪乳剂是TPN中另一种重要的能量物质，能减少高糖导致的代谢紊乱。

目前，临床上常用的脂肪乳剂普遍以长链三酰甘油（LCT）和中链三酰甘油（MCT）为主。

MCT与LCT相比，特别适用于危重症和肝功能不良的病人，用于新生儿的治疗也较安全。

但MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注会引起代谢性酸中毒和神经系统不良反应。

注意点全营养混合液在临床应用时，TPN系统的稳定性以脂肪乳剂颗粒的大小及其分布为重要指标。

a严禁肝素等高浓度阳离子药物直接加入脂肪乳剂中，影响脂肪乳剂稳定性。

b葡萄糖不能与脂肪乳剂直接混合，破坏脂肪乳剂的稳定性

c单独静脉滴注脂肪乳的时间不应超过12h。

d不可将中链脂肪乳剂与长链脂肪乳剂进行即刻物理混合，否则TPN稳定性会下降。

e.TPN必须新鲜配制使用，如有特殊原因不能及时输注时，需贮存于4℃的冰箱中，存放时间决不可超过24h。

f脂肪乳剂一般不经外周静脉直接单独输注。

若单独输注时，滴速需控制在30～40滴／min，以防脂肪小球积聚。

3氨基酸制剂的应用

目前，临床使用最多的是平衡型氨基酸制剂和专科用氨基酸制剂

平衡型氨基酸制剂由多种氨基酸（包括必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸）按适当配比组成，目前应用最多。

专科用氨基酸制剂主要包括肝病用氨基酸溶液、肾病用氨基酸、创伤用氨基酸和小儿氨摹酸制剂等。

肝病用氨基酸溶液中，支链氨基酸（BCAA）的含量比较高。

因肝功能不良者的BCAA和芳香族氨基酸比例失调，而芳香族氨基酸进入脑后可形成假性神经递质，是肝性脑病的发病原因之一。

而此类氨基酸制剂可减少芳香族氨基酸进入血一脑屏障，从而减轻肝性脑病。

肾病用氨基酸由8种必需氨基酸添加适量组氨酸配制而成。

其可使肾功能衰竭病人体内尿素氮被转化为非必需氨基酸而再利用，既可增加蛋白质的合成，又可减轻氮质血症。

创伤用氨基酸制剂如15一氨基酸HBC等，其中支链氨基酸的含量占45％。

能抑制肌肉蛋白的分解，促进蛋白质合成。

小儿氨基酸为适应婴幼儿代谢特点，降低了苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨

酸的用量，增加了半胱氨酸和组氨酸用量。

注意点a.TPN液配制后的48h内比较稳定，可保证临床用药的有效性。

b若TPN在高温或较长时间贮存，控制混合物pH值在2～3,可提高氨基酸的利用率。

c.TPN液应在室温、避光或4℃冰箱中保存。

d.小制剂Gln应加入氨基酸溶液或葡萄糖溶液中稀释后才能单独直接输注。

4维生素

a在配制脂溶性维生素复方制剂时，应将其先加入脂肪乳剂中进行充分混匀；

b水溶性维生素在配制时先加入葡萄糖液或氨基酸溶液中。

c水溶性维生素应予避光保存。

d无论是脂溶性维生素还是水溶性维生素，都不可直接静脉推注。

5微量元素

是某些酶、维生素和激素的活性因子，主要参与氧的贮存和电子传递，遗传和自由基的调节。

临床使用较多的是微量元素复方制剂，如安达美含有镁、铁、锌、铜、氟、碘等9种微量元素。

安达美可加入葡萄糖液或氨基酸制剂中，但安达美加入葡萄糖液中易变成浅黄色，加入氨基酸制剂中易变为浅蓝色。

注意添加安达美时缓慢加入，配制过程不断振摇，以保稳定性。

6电解质

主要通过离子的催化作用和浓度来影响TPN的稳定性

a配制过程中，电解质先加入葡萄糖液或氨基酸液中，再混匀于TPN液。

b注意控制阳离子的浓度，尤其是二价阳离子，以免影响脂肪乳剂的稳定性。

c重视补充磷，预防低磷血症，发生低磷性昏迷。

有机磷制剂如Gliphos，使配制TPN液更安全、可靠。

[4]

[4]吕桂芬,罗天航,高青,等.肠外营养制剂临床应用进展及护理[J].肠外与肠内营养,2010,17

（1）:

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1.糖与氨基酸的比例按蔡卫民等主编《静脉药物配置中心手册》要求，氨基酸的液体量与糖的液体量最好是2∶1，或氨基酸的液体量不少于糖的液体量

氨基酸具有酸碱两性的缓冲作用，可先与葡萄糖混合均匀后与脂肪乳混合，则可保证脂肪乳的稳定性。

2.电解质的浓度的限制影响TPN最终的稳定性，同时还使营养液的渗透压增高，大量的高渗液输入对人体会有不良反应，所以要严格控制电解质浓度在合理范围内

3.TPN中加入混合糖电解质注射液及磷酸肌酸钠的不合理原因过高的离子浓度特别是二价离子易导致脂肪乳颗粒聚集，影响营养液的稳定性；

而且氯化钙中的Ｃa2+是以离子形式存在，易与TPN的其他成分形成沉淀而不如选用葡萄糖酸钙安全，所以不建议选用混合糖电解质作为全营养液唯一糖类补充剂使用，如需使用应和脂肪乳分别输注或在4hh内输注完毕。

磷酸肌酸钠是治疗心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌或缺血状态下的心肌代谢异常的药物，蔡卫民、袁克俭主编的《静脉药物配置中心手册》指出为安全起见，治疗药物禁止

加入TPN。

4.正确的热氮比与糖脂比是保证机体产生正氮平衡及双能源合理利用的重要物质基础

5.微量元素和维生素是肠外营养中不可缺少的一部分微量元素是某些酶、维生素及激素的活性因子，参与体内氧的储存和电子传递，具有重要的生理功能。

需要营养支持的患者常常已处于微量元素和维生素耗尽的情况，并且由于疾病因素，二者的需要量可能有所增加，同时要有效地利用蛋白质和能量需要足量的微量营养素做基础，所有需要营养支持的患者在

初期就应充分补充必需微量营养素。

6丙氨酰谷氨酰胺的应用长期肠外营养的病人补充谷氨酰胺能防止肠黏膜萎缩和细菌移位，对癌症病人是有益的。

7磷的添加磷是细胞内的主要阴离子，其参与ATP能量储存、细胞膜组成、红细胞2，3-磷酸葡萄糖转移酶的氧转运系统，是促进合成代谢的重要元素，所以磷的补充也不容忽视。

8胰岛素在肠外营养支持时的应用葡萄糖的代谢和充分利用必须依赖胰岛素，而且患者在创伤、感染等应激状态下胰岛素的分泌受到抑制，肠外营养支持时应适当补充胰岛素；另适量胰岛素对糖尿病病人在肠外营养支持时不仅能控制血糖水平，而且还可防止蛋白质分解，促进蛋白质合成

TPN液体总量为输注过程的安全性，TPN液体总量不超过3000ｍL且不低于1500ｍL；

TPN的成分复杂总量低于1500ｍL会使各成分浓度相对增高，混合液稳定性相对变差。

[5]

[5]李秀霞.配制前干预的178张TPN处方的不合理因素及结果分析[J].海峡药学,2016,28（9）:

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TPN应用及护理：

（网页）

1.深静脉管道检查：

常用抽吸回血、观察插管处有无渗出，周围有无皮下肿胀、X线检查等方法证实静脉导管是否在预期的位置。

2.输液速度应匀速缓慢，一般控制在150～180ml/h一下。

3.病情监测：

每日留取标本，作好记录和资料的登记工作，肠外营养前称体重，医|学教育网搜集整理监测各种营养指标，评定各种营养状况，观察治疗反应，正确记录出入量（PN量与其它摄入量分开记）。

每天收集24h尿送检UUN，根据医嘱定期监测电解质、肝肾功能、血糖、血脂以及血、尿常规。

TPN的护理（网页）

全肠外静脉营养（TotalParenteralNutrition，TPN）是当今临床一项重要的营养支持、治疗手段，合理的营养支持有利于提高机体抵抗力，维护器官正常功能，增强免疫防御能力，提高生存率。

TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。

1营养输注途径的选择静脉营养输人途径分为经周围静脉PN、经中心静脉PN和经周围到中心静脉PN。

1．1中心静脉置管指由颈内、颈外、锁骨下等静脉置管进人上腔静脉或由股静脉、脐静脉进人下腔静脉的输入法。

采用16～20号单腔不透X线的中心静脉导管，置管方法:

参照周永坤等介绍的穿刺方法，在麻醉下采用颈内静脉穿刺置管。

患者取仰卧位,头低10°～15°并向左侧旋转30°～45°,肩胛区放置小垫。

以锁骨内侧端上缘小切迹正上方1.0～1.5cm处为进针点,一般针干与皮肤呈30°～40°,针尖指向同侧乳头或尾端方向。

1．2外周静脉置管采用Y型静脉留置针。

头皮静脉置管多选于额正中静脉、颞浅静脉。

肢体静脉置管多选前臂深静脉、桡静脉及手背静脉、下肢大隐静脉、足背静脉。

留置针能保留3d，其优点是操作简单，便于护理，并发症少。

1.3经周围到中心静脉置管（PICC）特点是操作相对简便，便于护理，但费用较贵一般可保留3个月到一年。

2营养液的配置

2．1配置顺序葡萄糖→液水溶性维生素及电解质微量元素→氨基酸→脂肪乳剂→脂溶性维生素,边加边轻轻摇匀,避免剧烈振荡。

药液混合均匀后,应排气封口,注明科室、床号、患者姓名及配制时间。

2．2液体量的选择总液体量根据病人体重、病情而异,每日0.6～1.5g·kg-1·d-1,热卡供给:

每日100～150kcal/kg,第1日给0.5～1.2g/L葡萄糖,根据血糖水平调整输糖速度,从4～6mg·kg-1·min-1逐渐递增,最高不超过12～14mg·kg-1·min-1,48h后加用氨基酸、脂肪乳剂,氨基酸以0.5～1g·kg-1·d-1,脂肪乳剂开始剂量为0.5～1g·kg-1·d-1,如能耐受每日增加0.5～1g·kg-1·d-1,直至2～3g·kg-1·d-1,长期静脉营养者同时配加微量元素及多种维生素制剂。

2．3注意事项

严格执行无菌技术,注意配伍禁忌。

a电解质、微量元素不可直接加入脂肪乳剂内

b磷、钙制剂不可未经充分稀释直接混合（两者必须冲入1袋溶液内时应先加磷后加钙）

c硫酸镁不能与氯化钙配伍,但能与葡萄糖酸钙配伍。

d微量元素不能与维生素直接加在一起,应分别加入。

e.TPN液中葡萄糖的最终浓度应<25%,钠和钾离子的总量要<150mmol/L,钙和镁离子的总量要<4mmol/L。

f.TPN液中应有足量的氨基酸液,不应加入其他药物。

e.尽量现配现用,配制TPN液时不可随意加入其他药物。

如果使用的是国产PVC袋,应在配好后24h内使用完,最长不要超过48h,冰箱保存的温度宜在4℃。

如果是EVA袋,则可保存1周。

3导管的护理

3.1输注过程中的护理

①观察穿刺点局部有无红肿、有无药液或分泌物自穿刺点溢出,以判断是否存在局部感染。

②如有阻塞现象,先接1mL注射器回抽,尽量将血凝块回抽出来,不可将血凝块强行推入血管内。

回抽后再用肝素液（2U/ml）稍作冲洗。

③输液过程要勤观察

导管的通畅情况,交待注意事项,活动时注意勿将导管扯出,并防止扭曲、牵拉,不可随意调节滴速,持续输液者每日晨更换输液器。

3.2封管护理输液完毕,用肝素稀释液封管,封管是维持导管留置时间长短的关键,方法正确,可防止并发症的发生。

封管应采用连续、不间断、全部插入边推注边旋转式退出针头的方法封管。

如果将封管针头全部插入肝素帽内,封管液推注完退出时,会使血液随拔针时的负压倒流入管腔内,导致凝血堵塞。

3.3换药护理中心静脉置管局部无异常者,常规3d换药、更换3M敷贴1次。

3.4拔管护理拔管时先用无菌干燥棉签按压穿刺点,拔出留置针,至不出血后,再以碘伏棉球外敷穿刺点6h～12h,直至穿刺点闭合。

4并发症的护理

4.1导管相关性并发症护理

4.1.1感染：

TPN疗法的首要并发症是感染。

感染可能造成脓毒症，其临床症状和体征表现为发热、寒战、精神萎靡。

如患者持续出现发热，要仔细检查有无感染源，如无其它感染源而持续发热12～24h者应拔除导管，必要时做细菌培养，给予抗感染治疗。

4.1.2空气栓塞：

治疗过程中，要加强巡视，防止液体滴空或输液装置脱离形成栓塞。

输液过程中病人出现胸前异常不适、呼吸困难、发绀、心动过速、心前区听到搅拌杂音时,应立即将病人置左侧卧位,给予吸氧、头低脚高30度等处理。

4.1.3静脉炎：

静脉炎是限制周围静脉营养应用的主要因素,患者局部静脉出现不同程度的渗漏红肿,应及时更换注射部位,在输注部位,局部给予50%硫酸镁溶液湿敷。

穿刺局部皮肤要严格消毒尽量使用静脉留置针。

一旦患者发生静脉炎,留取余液做细菌学检查。

4.2代谢性并发症护理

4.2.1胆汁淤积：

有研究证明,预防性应用甲硝唑或庆大霉素可减少TPN病人肝胆功能障碍和胆汁淤积的发生。

Lindor等发现,口服熊去氧胆酸可逆转TPN引起的严重胆汁淤积。

应用合适的氨基酸制剂,提供适宜的氨基酸、牛磺酸、合适的脂肪乳剂及必需脂肪酸,可以减少肝脏脂肪沉积,周期性肠外营养可减少高胰岛素血症和肝脏脂肪变性。

4.2.2喂养恢复综合症:

喂养恢复综合症（refeedingsyndrome,RS）是营养支持的一种并发症，有较高的发病率及死亡率。

RS被定义为在体重过轻的、严重营养不良的病人或绝食者给予口服的、肠内的或肠外的营养支持后出现的严重的水电酸碱平衡及代谢紊乱。

Luque在研究了RS后提出了个体化的营养支持（IndividualisedNutritionalSupport），即根据不同患者的营养不良等级、营养需要量及一开始的病理情况提供的不同的营养支持，这一方法可以预防RS的发生。

其他

导管导致的血栓栓塞、血胸、气胸、臂丛神经损伤等，这些并发症的处理在提高置管操作者的熟练性及业务水平后是可以避免的

补充：

杨锐等的研究显示，外科重症患者术后10d，采用TPN后出现非脂肪组织丧失过多，总体脂肪明显增加的现象，为避免非脂肪组织的过量损失，应尽可能的使用EN；与TPN相比，对于某些危重患者，EN的重要性不仅在于提供足够的能量，更主要的是它具有维持和改善肠道粘膜细胞结构与功能完整性的作用，能够防止肠道细菌和内毒素移位引发的败血症，改善预后，在钠潴留、维持营养状态方面，EN优于TPN。

[6]

[6]李晓玲，夏羽菡.我院2006—2008年TPN药物利用状况调查[J].宁夏医科大学学报,2009,31（5）:

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