急诊患者就诊登记本doc资料.docx

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急诊患者就诊登记本doc资料

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急诊患者就诊登记本

塔温敖宝镇中心卫生院

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塔温敖宝镇中心卫生院急诊患者就诊记录

序时间性年工作单位或家接诊接诊接诊诊断及医生患者

日期姓名症状体征

号（×时×分）别龄庭住址护士科室时间处置情况签字去向

注：

时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：

住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室

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科室：

__________

门诊患者就诊登记本

塔温敖宝镇中心卫生院

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门诊患者就诊登记本

日期

性

年

工作单位

初

复

诊断

接诊医师

患者姓名

职业

联系电话

症状体征

处置

别

龄

或家庭住址

诊

诊

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科室：

__________

死亡病例讨论记录本

塔温敖宝镇中心卫生院

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科室：

病区：

主持人记录人讨论地点讨论时间

病案号死亡患者姓名死亡患者年龄主管（经治）医师

参加人员

病例汇报：

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讨论意见：

科室：

__________

疑难病例讨论记录本

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塔温敖宝镇中心卫生院

疑难病例讨论记录

科室：

病区：

主持人记录人讨论地点讨论时间

病案号患者姓名患者年龄经治（主管）医师

参加人员

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病例汇报：

讨论意见：

科别：

_____________

医师交接班记录本

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塔温敖宝镇中心卫生院

交接班记录

科室：

病区：

交班

年

月

日

交班

时

分

交班人

接班

年

月

日

接班

时

分

接班人

日期

时间

日期

时间

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原有现有出院新入病危病重手术ICU

病人数病人数人数院人数人数人数人数人数

交班记录接班记录

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医师外出会诊登记本

塔温敖宝镇中心卫生院

医师外出会诊记录

外院请会诊情况派出专家会诊情况

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请会诊专业

患者

会诊

请会诊

会诊

会诊

姓名

专业

派出

会诊

请会诊医院名称

姓名

类型

时间

费用

手续

职称

会诊完成情况

（或科室）

时间

回执

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邀请院外专家会诊登记本

塔温敖宝镇中心卫生院

邀请院外专家会诊记录

邀请外院专家会诊情况来院专家会诊情况

被邀请会诊医疗被邀请专业患者会诊请会诊会诊会诊姓名专业职称会诊会诊会诊完成情况

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机构名称（或科室）姓名类型时间费用手续时间回执

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检验科危急值报告登记本

塔温敖宝镇中心卫生院

“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

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第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、

报告人等项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条“危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集

有问题，可重新留取标本送检复查。

检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。

确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医

师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、“危急值”报告科室包括：

检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

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电解质

肾功能

糖代谢

心肌标志物

血常规

血气分析

凝血功能

细菌培养

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检验项目危急值及临床意义

检验项目

生命警戒线低值

危险性

生命警戒线高值

危险性

正常参考值

血清K+

≤2.8mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

≥6.2mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

血清Ca2+

≤1.75mmol/L

低血钙性手足抽搐

＞3.5mmol/L

甲状旁腺危象

血清Na+

≤120mmol/L

低渗状态

≥160mmol/L

高渗状态

血肌酐

≥530umol/L

急性肾功能衰竭

血尿素氮

≥35.7mmol/L

血糖

成人≤2.8mmol/L

缺糖性神经症状、低血糖性昏迷

成人≥22.2mmol/L

糖尿病酮症酸中毒、高

新生儿≤1.6mmol/L

新生儿≥16.6mmol/L

渗性非酮症糖尿病昏迷

肌红蛋白

110.0ug/L

急性心肌梗死

肌钙蛋白

1.5ug/L

急性心肌梗死

血红蛋白

＜50g/L

急性大量失血或严重贫血

＜0.5×109/L

高度易感染

≥30×109/L

急性白血病，严重感染

＜1.0×109/L

血液病患者有可能引发致命性感

白细胞

染

＜2.0×109/L

普通患者有引发致命性感染的可

能

血小板

≤30×109/L

严重出血倾向；临床输注血小板阈值

PH

＜7.2

酸中毒

＞7.5

碱中毒

PCO2

＜20mmHg

急性呼吸衰竭

＞50mmHg

急性呼吸衰竭

PO2

＜50mmHg

急性呼吸衰竭

凝血酶原时间

＞30s

DIC

活化部分凝血酶原时间

＞70s

血小板

＜100×109/L

DIC

法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

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其他HIV阳性

注：

各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

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检验科危急值报告登记表

专业组

负责人

患

者

信

息

实

验

室

操

作

临床联系

日期

报告

标本处理

患者

住院

病区

检验

标本接

操作人

审核人

复核

复核人

时间

接电话

结果与临床

分析

结果

姓名

号

床号

项目

收时间

签字

签字

结果

签字

人姓名

是否一致

原因

注：

“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。

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科室

临床科室危急值记录本

塔温敖宝镇中心卫生院

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“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得

到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、

报告人等项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条“危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主

管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集

有问题，可重新留取标本送检复查。

检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。

确认出现危及生命的“危急值”报告时，

下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医

师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、“危急值”报告科室包括：

检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

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检验项目危急值及临床意义

检验项目

生命警戒线低值

危险性

生命警戒线高值

危险性

正常参考值

血清K+

≤2.8mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

≥6.2mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

电解质

血清Ca2+

≤1.75mmol/L

低血钙性手足抽搐

＞3.5mmol/L

甲状旁腺危象

血清Na+

≤120mmol/L

低渗状态

≥160mmol/L

高渗状态

肾功能

血肌酐

≥530umol/L

急性肾功能衰竭

血尿素氮

≥35.7mmol/L

糖代谢

血糖

成人≤2.8mmol/L

缺糖性神经症状、低血糖性昏迷

成人≥22.2mmol/L

糖尿病酮症酸中毒、高渗

新生儿≤1.6mmol/L

新生儿≥16.6mmol/L

性非酮症糖尿病昏迷

心肌标志

肌红蛋白

110.0

ug/L

急性心肌梗死

物

肌钙蛋白

1.5ug

/L

急性心肌梗死

血红蛋白

＜50g/L

急性大量失血或严重贫血

＜0.5×109/L

高度易感染

≥30×109/L

急性白血病，严重感染

血常规

白细胞

＜1.0×109/L

有引发血液病患者致命性感染可能

＜2.0×109/L

普通患者有引发致命性感染的可能

血小板

≤30×109/L

严重出血倾向；临床输注血小板阈值

PH

＜7.2

酸中毒

＞7.5

碱中毒

血气分析

PCO2

＜20mmHg

急性呼吸衰竭

＞50mmHg

急性呼吸衰竭

PO2

＜50mmHg

急性呼吸衰竭

凝血酶原时间

＞30s

凝血功能

活化部分凝血酶

＞70s

DIC

原时间

血小板

＜100×109/L

DIC

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细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

其他HIV阳性

注：

各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

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临床科室检验检查危急值记录

患

者

信

息

科

室

登

记

日期

备注

患

者

床

检验检查项目

结果

报告人

报告

值班人

主管医师

主管医师

姓

住院号

号

姓名

时间

签字

处理时间

处理结果

名

签字

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院长医疗质量查房记录本

塔温敖宝镇中心卫生院

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院长医疗质量查房记录

查房时间查房地点记录人

参加人员：

查房内容：

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医疗质量检查记录本

塔温敖宝镇中心卫生院

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医疗质量检查记录

检查时间检查科室记录人主持人

参加人员：

检查内容：

存在问题：

改进措施：

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科室：

__________

科室质量安全控制记录本

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塔温敖宝镇中心卫生院

科室质量安全控制记录

科室：

病区：

时间责任人质控人员科主任签名

质控指标和标准：

质控实际情况：

改进措施：

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反馈情况：

效果跟踪：

注：

各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准

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