放射性药品使用许可证申请表.docx

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放射性药品使用许可证申请表

放射性药品使用许可证申请表

申请单位

（盖章）

申请许可证类别

申请日期年月日

国家食品药品监督管理局制

填表需知

1、请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。

字迹不清，填写项目不全恕不受理。

2、申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。

如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。

3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。

医疗机构名称：

法人代表：

地址：

电话：

使用放药科（室）名称

使用放药类别

科（室）联系电话

医

疗

机

构

自

查

情

况

使用放射性药品科（室）主要情况

（一）

使用科（室）名称

使用放药类别

负

责

人

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校系及专业

在职教育

姓名

年龄

职务

技术职称

学历学位

全日制教育

毕业院校系及专业

在职教育

人员情况

主任医师（人）

副主任医师（人）

主治医师（人）

医师（人）

药师（人）

技师（人）

人员培训情况

科（室）总面积（M2）

制剂配制室面积（M2）

质检室面积（M2）

检验、诊断、病房面积（M2）

放

射

性

药

品

使

用

情

况

药品名称

使用（配制、研制）方式

药品名称

使用（配制、研制）方式

配

制

设

备

仪

器

质

检

仪

器

使用放射性药品科（室）主要情况

（二）

使用科（室）名称

使用放药类别

负

责

人

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校系及专业

在职教育

姓名

年龄

职务

技术职称

学历

学位

全日制教育

毕业院校系及专业

在职教育

人员情况

主任医师（人）

副主任医师（人）

主治医师（人）

医师（人）

药师（人）

技师（人）

人员培训情况

科（室）总面积（M2）

制剂配制室面积（M2）

质检室面积（M2）

检验、诊断、病房面积（M2）

放

射

性

药

品

使

用

情

况

药品名称

使用（配制、研制）方式

药品名称

使用（配制、研制）方式

配

制

设

备

仪

器

质

检

仪

器

省、自治区、直辖市环境保护部门意见：

省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：

省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：

许可证编号：

核发日期：

备注：