静脉麻醉也可用依托咪酯、咪唑安定、羟丁酸钠、氯胺酮或大剂量芬太尼代替硫喷妥钠。
肌松药也可用短效非去极化肌松药，如阿曲库铵或维库溴铵等代替琥珀胆碱，均可在2〜3min内快速完成气管插管。
如用吸入麻醉诱导代替静脉麻醉，必须加深麻醉至三期三级或并用肌松药才能完成插管。
2、局部麻醉清醒插管时均应行局部麻醉，多用于困难插管、气道梗阻、有反流误吸倾向的病人，需要保持清醒状态或自主呼吸，有利于盲探插入。
一旦插管失败，也不致窒息死亡。
表面麻醉：
可用枪式喷雾器把局麻药分次间断喷至口腔或鼻腔粘膜，注意用量以免中毒。
鼻腔宜用4%可卡因1〜2ml，兼有粘膜血管收缩作用。
喷药时让病人深吸气，鼻后部宜用棉拭子浸可卡因插入鼻孔涂抹，同时也可借此试探经鼻通路。
也可用注射器附细塑料导管插入注药。
如用1%T卡因或2%〜4%^多卡因3〜5ml麻醉，鼻腔应再滴入1%去氧肾上腺素或3%勺麻黄碱收缩粘膜血管。
如经口插管应分次对舌背、咽喉、声门及声门下进行喷药。
有呕吐危险的病人不行气管内喷药，以保持其咳嗽反射。
喉上神经阻滞：
即用注射器针穿刺甲状舌骨膜，靠近舌骨尾端注2%^多卡因2〜
3ml至舌骨大角下方．即可阻滞喉上神经。
对颞颌关节强直不能张口的病人更有意义。
气管内注药：
麻醉者将已消毒的左手中、示指固定在病人的环状软骨及甲状软骨上，右手持装有局麻药的注射器垂直针刺穿透环甲膜，出现落空感后让病人屏气回抽注射器有气．在呼气末快速注射局麻药2〜3ml后拔出。
病人在吸气及咳嗽时将局麻药分布到气管内及声带、会厌、咽喉腔内，可补充表面喷药之不足。
在充分表麻后即可行清醒气管插管。
3、局部麻醉及静脉麻醉复合对一些插管非常困难的病人，仅用局部麻醉病人常难以忍受，可在局部麻醉下静脉辅助轻丁酸钠2.5〜5g,或异丙酚或吸入七氟醚使病人意识消失，但保持自主呼吸，有助于气管盲探插管。
第二节气管内插管
气管内插管方法根据径路可以分为经口及经鼻气管插管，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。
经口或经典均可采用明视或盲探插管法。
气管插管下进行全身麻醉对病人非常有利，对麻醉者管理呼吸极为方便。
适用于全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。
45气管内插管可减少气道死腔量近一半，同样量的潮气量就可增大有效肺泡通气量。
全麻下应用气管内插管可以无虑咽喉肌松弛及舌后坠造成的气道梗塞和咽喉刺激引起的喉痉挛，也解决无牙病人用面罩控制呼吸的困难，还可保证影响气道通畅疾病，如下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅。
附带充气套囊的导管还可防止呕吐物、胃内容物反流或口鼻腔手术时脓血等误吸入肺，并在正压通气时防止漏气，有利于开胸手术、心肺复苏及肌松药的应用。
对一些不利于病人生理的手术体位，如俯卧位、侧卧位、过度头低碎石位，应用气管导管便于改善病人通气。
手术部位在头、颈或上气道附近难以保持气道通畅时更需应用气管插管。
所以气管插管的适应证已非常广泛。
只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管。
对患有胸主动脉瘤压迫气管（常使受压气管壁菲薄脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血）以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔操作，避免呛咳、挣扎，平顺地完成气管插管。
二、经口明视插管法
利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管插入气管内，是最确切、迅速而普遍应用的方法。
具体操作步骤如下：
1、面罩通气在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气2〜3min,供氧排氮，一方面可增加体内氧含量，另一方面可排出肺内的氮气，有助于体内氧含互
的增加。
2、经口插管的头位经口明视插管需便经口、经咽及经喉三轴线接近重叠（图5-1），即自切牙至声门径路近乎直线。
所以插管前应用软枕使病人头位垫高10cm肩背紧靠手术台，麻醉者用右手推病人前倾，务使头部在寰枕关节处极度后伸，同时张口稍许。
如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇．防止喉镜置入时下唇卷入挤伤。
插管前还应调节手术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐．以便于操作。
3、喉镜置入左手持喉镜自病人右侧口角置入，轻柔地将舌体挡向左侧，再把喉镜片移至正中，先见到悬雍垂（图5-7），然后沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部，即可见到会厌，如用直喉镜片应挑起会厌，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门（图5〜8）。
切忌以上切牙为杠杆支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙。
如采用弯喉镜片，见会厌后不需挑起会厌，只需将弯喉镜片远端伸入舌根与会厌面间的会厌谷（图5〜9），再上提喉镜，也可使会厌向上翘起．紧贴镜片而显露声门（图5〜10）。
如镜片未抵会厌谷底即上提喉镜，则会厌不能翘起，甚至舌体隆起挡住声门，影响插管操作。
镜片伸入过度，也可妨碍会厌翘起，使声门显露受限，均应避免。
4、导管插入气管显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中（图5-11），将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，直至套囊全进入声门。
压迫胸壁听导管口有出气声，即可置牙垫于磨牙间，然后退出喉镜，导管接麻醉机。
如为附套囊导管应使套囊充气．并加压呼吸证明有无漏气，同时听两侧呼吸音再次确认导管是否插入气管内。
如声门显露不全，需使导管前端翘起才能插入声门，可用中指按压导管中段，借
图5〜7喉镜置入时先见到悬雍垂图5〜8直喉镜片挑起会厌并上提显露声门
图5〜9弯喉镜片前端达会厌谷上切牙支点即可使导管前端翘起，插入气管。
也可借助导管管芯，使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯，再使导管进入。
切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形（图5〜12），更难插入气管。
三、经鼻插管法
经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉的病人。
由于
清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选
图5〜10弯喉镜片伸入会厌谷并上提，使会厌翘起显露声门
图5〜11气管插管时持管方法
用鼻插管。
又因经鼻插管病人多用于窥喉困难的病人，常需采用盲探插管，应保持自主呼吸，利用导管内的呼吸气流响声强弱引导插管。
如病人在插管前全麻诱
导有窒息的危险，又可用面罩通气，管送过鼻后孔后，操作步骤如下：
应施行清醒盲探插管。
只有在病人无呕吐危险，不能置入喉镜才用全麻下经鼻盲探插管。
如允许喉镜置入口腔，可将气管导窥喉明视下用气管插管钳协助插入气管。
经鼻盲探插管法具体
图5〜12将导管弯成双曲形
1、经鼻插管的准备首先对鼻孔及气管行表面麻醉。
两侧鼻孔均可插管。
经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。
经左鼻孔插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。
由于经鼻径路较窄，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前仍应涂润滑剂。
2、经鼻盲探插入导管左手翻开鼻翼，右手持气管导管插入鼻孔后，即使之与鼻
纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔，从导管衔接管口即可听到呼吸声。
此时，麻醉者用左手调整病人头位，右手持导管并倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插，多易成功。
如清醒探插出现呛咳，证明插管成功。
全麻盲探也应保持自主呼吸，以判断声门位置，插管成功后导管口有连续呼吸气流。
3、盲探插管受阻时的纠正方法①误入梨状窝：
如盲探插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑入一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。
应退管2〜3cm向反方向旋转45°〜90°角，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近
插管径路。
②误入会厌谷：
如同时出现室息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌覆盖声门造成窒息。
在颈部可见甲状软骨上方隆起肿包，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管。
③导管误入食管：
如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误入食管所致。
应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，切忌用暴力探插。
④导管
误入咽后间隙：
多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误入咽后间隙。
应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90°角，重行探插，多能离开“盲道”抵咽喉腔。
如鼻导管弧度过度弯曲，导管前端易顶在喉前壁受阻，应更换导管。
如盲探插管困难，又允许经口置入喉镜，则可明视下用气管插管钳把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门（图5〜13）。
49
图5〜13经鼻明视气管插管法（用插管钳协助）
四、插管困难的插管方法
当病人饱腹、张口困难，颈部肿物压迫气道有呼吸困难或头颈伸屈受限时.不能行全麻诱导，应行盲探或明视清醒插管或给予麻醉药镇静，但必须保留呼吸，以防止在插不进气管导管的情况下出现缺氧。
如置入麻醉喉镜进行明视插管，或盲探插管失败时，必须根据设备条件及病情需要采用特殊方法进行插管。
主要有以下几种方法。
（一）纤维光导支气管（喉）镜插管法
纤维光导支气管（喉）镜末端镜面应先用抗雾剂擦净，以防呼吸水蒸气模糊镜面。
纤镜外径约6mm，使用时应充分涂抹润滑剂，预先通过内径8mm（相当F34）以上的气管导管。
小儿纤镜直径3.5〜4.5mm可以通过内径5.5mm（相当F24）以上的气管导管。
表面麻醉后经鼻插入至口咽部可不受舌体干扰，清醒病人可协
助出声。
经纤镜吸引管可给氧或高频通气。
纤镜窥见会厌，即易插入声门，然后气管导管可沿纤镜引导描入气管（图54），再拔出纤镜。
（二）逆行引导管引导插管法
表面麻醉后，用连续硬膜外穿刺针刺透环甲膜，针头斜口向头，然后经穿刺针插入连续硬膜外导管作为引导管逆行通过声门抵口咽处（图5〜14），即拔去穿刺针，用插管钳挟引导管出口外；或经鼻先插入吸痰管至口咽部，再把此引导管
插入吸痰管一起拉出鼻孔外。
气管导管可套入此引导管经鼻（或口）导入声门，
拔去引导管后再深入气管中段。
此法对插管径路可能引起一些损伤，尽量慎用。
（3）顺行引导管引导插管法
经鼻或经口肓探插管时偶尔遇到导管斜口正对气道，导管通气响亮.但不能通过声门，或声门过高，导管通过声门受阻于气管前壁。
此时可用带弹性钢丝的塑料导尿管导管作为引导管顺行探插进入声门，然后将气管导管沿此导管插入气管，
再退出此引导管。
在术中需要更换气管导管时，也可先置入引导管，再更换所需气管导管，甚为安全方便。
对口腔颌面手术术后不能张口的病人，拔管后易出现气道梗阻的病人，也应先置入此引导管再拔气管导管，拔去引导钢丝还可供氧或高频通气。
一旦出现气道梗阻可50
（1）
图5〜14逆行引导管引导插管法
（1）引导管经环甲膜穿刺针逆行通过声门
（2）气管导管沿引导管入声门
重新沿引导管插管，极为安全、可靠。
五、更换气管导管
在气管导管漏气或管腔有阻塞时，应及时更换导管，以免影响正常通气。
首先应给予病人充分通气，吸引口咽部分泌物。
然后将引导管送入原导管后将原导管退出，将新导管套在引导管上顺引导管送入气管。
第三节支气管内插管
支气管内插管包括病侧支气管堵塞引流、健侧支气管插管及双侧支气管插管。
一、适应证及优缺点支气管插管可以使健康肺和病侧肺的气道隔离通气。
特别适应大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，以及支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人拟行肺叶或全肺切除术，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健肺。
外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，则可防止患侧支气管漏气。
双腔导管的应用可显著改善开胸的条件，即开胸侧肺不通气，深受胸外科医生的欢迎。
但麻醉者必须权衡单肺通气引起的动脉低氧血症。
因为开胸后肺内分流的大小决定于缺氧性肺血管收缩程度及手术侧肺萎陷的程度。
企图升高通气侧肺泡内压以改进动脉血氧合，反而使通气侧肺血流转移至非通气侧而增加肺内分流。
所以当麻醉时用双腔支气管导管使开胸侧肺萎陷容易出现动脉低氧血症，有时对非通气侧肺应用呼气终末正压，使其血流转向
51通气侧肺，才能恢复满意的动脉氧分压。
单侧肺通气对动脉CO2分压改变不大。
所以单肺通气尽量在非通气侧肺血管结扎后开始，较易维持满意的氧分压。
此外，支气管导管内径较细，如Carle
升级会员 