低温在麻醉中的应用.docx

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低温在麻醉中的应用

低温在麻醉中的应用

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低温在麻醉中的应用

麻醉科何忠承

教学目的与要求

1、了解低温在麻醉中应用的适应症、禁忌症、实施方法、注意事项和并发症的防治。

2、了解降温、复温的方法、监测和管理。

3、了解低温的并发症和常用的降温方法

•  概述：

　　在全麻下或并用某些药物（如吩噻嗪类）阻滞自主神经系统。

用特理降温方法将病人的体温有控制地降至预期度数,以提高组织对缺Ｏ２和阻断血流的耐受能力称低温麻醉。

•   根据临床的不同要求，降温可分为五类:

①一般低温（32－3４℃）②浅低湿（29-3１℃）③中度低湿（25-28℃）④深低温（2１－24℃）⑤超深低温（2０℃以下）。

•  降温方法基本有三类①体表降温法②体腔降温法③血流降温法。

•  一、低温生理学

•

（一）代谢影响

• １.体温每下降1℃，基础代谢下降6.7%;全身Ｏ２耗量下降６％，2７℃时全身O２耗量减少50％。

•2.低温下氧血红蛋白离解曲线左移,释放至组织的O2量减少,因此低温下需保持正常编高的ＰC　O2，以利于组织供O2　。

• 

（二）中枢神经系统影响

• 1.意识和反射，低温下、中枢神经呈抑制状态。

3２℃时神经反射减弱,31℃痛觉消失，麻醉用药量显著减少，2７℃时意识消失,2６℃时瞳孔反射,健反射消失，进入麻酿状态。

• ２．脑代谢和脑压,体温每下降1℃,脑Ｏ2耗量减少5-7％，脑血流下降６．７％颅内压降低5.5%，脑休损缩小，30℃时脑代射降至正常的５0％，低温对脑组织的缺血缺Ｏ2有明显保护作用。

低温可延长脑循环阻滞时间，体温降至２9℃可阻断8mｉn,20℃以下脑电呈直线。

• （三）心血管系影响

• 1.心率和血压，低温对心脑有较大影响,体温下降，首先窦房结受抑制，心率减慢，心排血量减少,血压趋于下降。

•  ２.心肌应激性,低温使心肌应激性增高，２8℃时,增高4倍，若有缺Ｏ２和外来刺激，极易发生心室纤颤，一般掌握低温在29℃以上，以策安全。

20℃时,心肌应激性骤增１3倍,极易出现心操停止

•  ３.冠脉血流,体温下降冠脉血流量逐渐减少，但３2℃以下时,冠脉血流减少,速度反而减慢,在浅中低温时，只要血压稳定,O２供充足心肌无缺O2。

• 4.外周血管阻力,低温的寒冷刺激可引起小A收缩,外围血管阻力增加。

•（四）呼吸系影响

•   随体温下降:

①呼吸减慢变深,2５　℃　时呼吸停止。

②低温时支气管扩张,解剖死腔增大，如果不加强呼吸管理，极易发生呼吸性酸血症。

•（五）血液影响

• ①低温时,由于未稍血管通透性增加，液体外渗,可引起血液浓缩和血容量减少。

• ②低温下,血小板减少,各种凝血因子和纤维蛋白质也减少,可导致凝血功能降低,出血时间,凝血时间,凝血酸原时间延长,手术野渗血增多。

• ③低温不效引起明显的凝血障碍,但术前肝功能不良和凝血机制紊乱的病人，在低温不可出现难以控制的出血。

•（六）肝功能影响

• ①低温时肝脏分泌胆汁功能降低,解毒功能下降,肝功能不同程度的暂时性抑制,术中不宜输入大量葡萄糖。

•　②低温增高肝脏对缺血缺O2的耐受力,３2-２8℃时，阻断肝循环的时间可由常温的2０ｍin延长至１h。

•（七）肾功能影响

•①低温时由于血压下降,肾血流量和肾小球滤过率也相应降低。

体温每下降１℃，肾血流量减少8．2%,肾小球滤过率下降5．３%。

•②３4-２6℃,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收钠和水的功能也同样降低,因此，尿量并不减少,尿中氯、纳增加,钾减少。

•③20℃时肾血流量仅为常温的20％,尿形成停止。

•④在2９-３1　℃低温下，阻滞肾血流1h，不致引起肾功能明显损害，低温对坚硬有保护作用。

•（八）酸硷平衡及电解质影响

•1.酸硷平衡,低温下易产生代谢性酸血症，可能与下列因素有关。

•①CO2溶解度增加，血ＰCO2　升高ＰH下降。

•②呼吸抑制,通气不足，易出理呼吸性酸血症。

•③代谢抑制,乳酸产生增加。

•④肾功能抑制,妨碍酸性产物排出。

低温期间酸硷平衡的变化程度与降温方法，低温深度,持续时间，呼吸管理等因素等密切相关。

过大的酸硷变化必将导致循环功能紊乱。

•２.电解质,低温时,血清钠、氯、镁基本无变化,血钙增加,血清钾减少，若伴通气不足,缺O２或CO２蓄积,可致血钾升高。

•（九）内分泌系影响

•低温麻醉下，脑重体,肾上腺皮质及髓质,甲状腺及胰腺等内分泌功能均受抑制。

•①在28-25℃时，肾上皮质激素可减至正常的2２.５％以下。

•②胰岛素分泌减少,血糖增加。

•二、低温的适应症

•低温有如下特点:

①耗O2量，代谢率随体温下降而下降。

②心脏作功减少。

③减少麻药用量。

④抑制酶的活性和细菌的活力。

⑤有抗凝作用,但不延长出血时间。

因此，低温在临床麻醉中主要用于下列情况。

•

（一）心血管手术

•  低温广泛用于心血管手术，耗O2量降低可延长暂停循环时间未进行心脑或大血管手术，不致损害脑及其他脑器的功能。

• 表1　不同体温时阻断循环的安全时限

•

（二）神经外科手术

•   低温能降低脑的代谢耗O２量,减轻脑水胖,降低脑血流量和颅内压，有利于颅内手术施行,适用于复杂的脑内手术,巨大脑膜瘤，脑血管畸型，颈内Ａ狭窄等手术。

（三）其他

• 1.肝和肾的手术，肝和肾是耐受缺O２较差的器官,在常温下一般阻断肝血流时间不超过20min,阻断肾血流不超过40miｎ。

要延长阻断时间,则采用低温。

•   足满忠手术需要可采用肝和肾局部降温。

不同温度下重要脏器耐受循环阻断的时限。

•    表2不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限（mｉn）

• ２．创伤大出血多的手术，如切除大Ａ瘤,在血管移植等。

• 3.控制高热,如，甲亢危象,恶性高热、感染创伤、环境药物引起的高热。

•   4.心跳骤停后脑复苏。

•三、麻醉处理、降温复温、监测及注意事项

• 

（一）麻醉处理

•    麻醉中应用低温时要做到三点：

①避免御寒反应；②肌肉完全松驰；③末稍血管扩张良好。

因此降温必须在全身麻醉状态下进行、要求一定麻醉深度。

• 

（二）降温方法（常用降温方法）

•   １.体表降温

•   ①冰水浴或冰屑降温法

•   ②冰袋、冰帽降温法

•   ③变温毯降温法

•   2.体腔降温,胸腹腔手术时，用０-4℃无菌生理盐水灌洗胸腔，通过体腔内大血管进行新华通冷交换。

•   3.体外循环血液降温法,在体外循环手术中,采用人工心肺机及变温器进行血液降温。

该方法降温,复温快,可控性好,数分钟内可降至３0℃，1０-２０miｎ即降至20℃以下,停止降温后可续降２-４℃　。

对血充丰富的重要脏器，如心脑、肝、肾的温度下降快，起保护作用,但皮下组织、肌肉温度下降缓慢。

由于温度下降不均匀,温差较大,可致代谢性酸中毒。

注意降温和复温时，变温器水温与血温差不宜超过8-10℃,以免溶解于血液中的气体释放，形成气栓。

• （三）复温

•  常用复温方法有:

①体表复温,水温不宜超过4５℃,常用热水袋、电热毯。

②胸腹腔用4０-4５℃盐水复温。

体外循环下血液复温，水温与血温的差不宜超过8-10　℃　。

体温升致32℃以上，可停上复温。

• （四）监测

•    ①体温监测

•    ②循环监测、EKG、ＢP、MAP、CVP

•    ③其他、尿量、电解质、血气监测

•  （五）注意事项

•     1.施行低温时，要避免寒战反应。

•     2.冰水浸浴时，防止冻伤末稍部位中耳、趾、指。

•     3、体表复温,水温不宜超过45　℃，以免烫伤。

出现反应性高热，可使用氯丙嗪或冰袋降温。

复温使血管扩张，BP↓或心律失常,要适当补充血容量。

•     ４．降温期间应降止血管收缩和降温过快，导致部分脏器缺O2和代酸。

•    5.对需要深低温或阻断循时间较长的心脏手术,应选择体外循环血液降温,严各掌握低温下阻断循环时间。

•  四、低温的并发症

•  1.御寒反应，防止御寒反应的主要措施是适当加深麻醉。

•  ２.心律失常,严重的有室速,频发室早，体温低于28℃时，更易发生室颤,成人发生室颤的临界温度26-28℃，儿童体温可降至更低不发生室颤。

•  3．组织损伤

•  4.胃肠出血，常时间低温或深低温，术后1周发生应激性溃疡或因低温血流滞缓,形成小肠A栓塞致内脏出血。

• 5.酸中毒，低温时组织灌注不足O2供减少，代酸，应纠正酸中毒,随着体温下降,自主呼吸逐渐减慢变浅，可致呼酸。

但忌过度通气，免组织摄O2进一步减少。