常用施工监理表格.docx

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常用施工监理表格

佛山市南海科技工业园

兴业路B2段、兴业路C段道路工程

常用施工监理表格

长沙华南交通工程咨询监理公司

二〇〇八年六月

目录

监表1、施工放样报验单

监表2、总体工程开工申请报告

监表3、分项工程开工申请报告

监表4、监理通知

监表5-1、监理工作指令

监表5-2、监理工作指令执行情况报告

监表6-1、工程暂时停工指令

监表6-2、工程复工申请报告

监表6-3、工程复工指令

监表7、材料进场申报表

监表8-1、工程质量事故报告

监表8-2、工程质量事故处理报告

监表9、分包申请报表

监表10、中间交工证书

监表11、工程交工证书

监表12、工程缺陷责任期终止证书

监表13-1、延期与索赔申请报表

监表13-2、延期与索赔审查表

监表13-3、延期与索赔批复表

监表14-1、工程变更申报表

监表14-2、工程变更审批表

监表14-3、工程变更令

监表14-4、变更工程量清单

监表15、佛山市南海科技工业园兴业路B2段、C段道路工程年月分段工程质量自检、抽检一览表

监表1

施工放样报验单

承包人：

合同号：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同要求，现已完成放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件：

测量及放样资料

监理工程师结论：

测量监理工程师签字：

日期：

监表2

总体工程开工申请报告

承包人：

合同号：

监理单位：

编号：

监理工程师：

由我部承建的工程，《合同协议书》于年月日签订，从年月日开始进场，施工准备工作已经完毕，且《施工组织设计》已于年月日被批准，具备了总体工程开工条件，现申请总体工程开工，请予以审批。

承包人签字（盖章）：

日期：

监理工程师意见：

驻地监理组长签字：

日期：

年月日

监理工程师意见：

总监理工程师签字（盖章）：

日期：

年月日

监表3

分项工程开工申请报告

承包人:

合同段:

监理单位:

编号:

开工分项工程名称

区域

（桩号）

第页共页

拟订开工日期

计划工期

计划完工日期

材料室内试验批复编号

材料供应情况

机械设备情况

人员情况

施工负责人

质量负责人

技术负责人

现场准备情况

　　　附　　件

①测量资料②试验资料③施工方案④施工机械设备⑤施工组织及人员配备

承包人

专业工程师审查意见

监理组审批意见

签字（盖章）：

日期：

签字：

日期：

签字：

日期

监表4

监理通知

承包人：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称：

工程项目：

依据：

事实描述：

要求或建议：

监理工程师：

年月日时

承包人：

年月日时

监表5-1

监理工作指令

承包人：

标段：

监理单位：

编号：

工程项目

结构名称

现场位置

上述工程被接受/不被接受

上述工程应立即停止/应继续进行

承包人应按规范执行/纠正上述工程并遵照上述意见变更

监理工程师（签字）：

日期：

承包人（签字）：

日期：

监表5-2

监理工作指令执行情况报告

承包人：

合同号：

监理单位：

编号：

工程名称：

工程项目及现场位置：

接第号监理工作指令后，

特此报告

承包人：

年月日

监理评价：

监理工程师：

年月日

监表6-1

工程暂时停工指令

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年月日

停工后应作如下处理：

专业监理工程师：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字（盖章）：

日期：

承包人签字：

日期：

监表6-2

工程复工申请报告

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

申请复工项目：

申请复工范围、内容：

整改要求完成情况简述：

附件：

暂时停工工程项目处理报告

承包人：

（盖章）年月日时

监理工程师：

签字（盖章）：

年月日时

监表6-3

工程复工指令

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

停工依据：

停工范围：

复工原因：

复工日期：

年月日

复工前应作如下工作：

专业监理工程师：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字（盖章）：

日期：

　　　　　　　　　　　　承包人签字：

　　　　　　　　　　　　日期：

监表7

材料进场申报表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

分部（项）

工程名称

范围

第页共页

材料名称

型号

（规格）

生产厂家

（料源）

进场数量

（单位）

进场日期

年月日~

年月日

生产日期

堆放贮存地点及方法

用途

计划用量

主要质量

指标

指标名称

规范要求

标准代号

抽样数量

抽样方法

试验结果

试验单编号

附件

1、材料出厂合格证或出厂检验单；

2、材料试验记录表；

3、订货合同副本或复印件；

4、发票复印件。

备注

监理人员意见及签名

承包人签名

日期

监表8-1

工程质量事故报告

建设单位：

设计单位：

监理单位：

编号：

合同段：

工程名称

第　　页　共　　页

事故发生时间

事故发生详细地点

事故发生在场人员

事故详细描述及采取的应急措施：

事故原因

建议处理方案

估计伤亡人数和

直接经济损失

承包人（签字盖章）

日期

监表8-2

工程质量事故处理报告

承包人:

合同段:

监理单位:

编号:

工程名称

范围

第　　页　共　　页

事故发生时间

事故批复单编号

事故简述

事故原因

事故处理

采用方案

事故及处理

事故的费用

事故及其

费用责任

附　　　件

承包人（签名盖章）

报告日期

年　月　　日

监表9

分包申请报表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

分包理由：

附件：

分包人机械设备、技术力量、财务状况以及承担过的工程等资料纳入填表说明。

承包人：

日期：

分包单位名称：

分包人负责人：

项目号：

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

占合同总金额的比例（%）

合计：

分包工程开工日期：

分包工程竣工日期：

专业监理工程师审查意见：

签字：

日期：

总监理工程师审查意见：

签字（盖章）：

日期：

业主审批意见：

签字（盖章）：

日期：

监表10

中间交工证书

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

下列工程已完成，申请交验，以便进行下一步工作。

工程内容：

附件

1.目录。

2.分项工程开工申报批复单。

3.各部（项）工程质量检验报告单。

4.施工检查记录和试验、检测资料。

5.分部（分项）工程质量检验评定表。

6.工程变更令。

7.其它（质量事故处理）。

范围

日期

承包人签字

监理工程师收件日期：

签字：

评价：

监理组长：

日期：

结论：

总监理工程师：

日期：

承包人签字：

收件日期：

监表11

公路工程（合同段）交工验收证书

交工验收时间：

年月日合同段交工验收证书第号

工程名称

合同段名称及编号

项目法人

设计单位

施工单位

监理单位

本合同段主要工程量：

本合同段价款

原合同

实际

本合同段工期

原合同

实际

对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）

（施工单位意见）

施工单位法人代表或授权人（签字）单位盖章

年月日

（合同段监理单位对有关问题的意见）

合同段监理单位法人代表或授权人（签字）单位盖章

年月日

（设计单位的意见）

设计单位法人代表或授权人（签字）单位盖章

年月日

（项目法人的意见）

项目法人单位法人代表或授权人（签字）单位盖章

年月日

监表12

工程缺陷责任期终止证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

检查人（单位）：

合同缺陷责任

证明签发日期

年月日

实际缺陷责任

证明签发日期

年月日

承包人：

（盖章）年月日

监理工程师：

（盖章）年月日

业主：

（盖章）年月日

监表13-1

延期与索赔申请报表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

范围（桩号）

第页共页

意向日期

意向文号

事件开始发生日期

报告截止日期

事件是否结束

是否

事件结束日期

依据合同条款

申请类型

延期索赔延期与索赔

申报延期天数

申报索赔金额（元）

索赔和延期事件简述：

附件及其证明文件

1、事件详述5、有关图纸、照片等

2、机械、设备、人员情况6、其它

3、延期索赔分析、计算书

4、证明材料

备注

本报表在事件发生过程中每28天（或最终）申报一次。

承包人（签名盖章）

报告日期

监表13-2

延期与索赔审查表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

范围（桩号）

第页共页

意向日期

意向文号

申报日期

申报文号

申报内容

延期索赔延期与索赔

申报延期天数

申报索赔金额（元）

依据合同条款

申报事件始终日期

调查认定事件始终日期

调查经过说明

专业监理工程师：

日期：

附件

①延期与索赔申请报表；②与承包人帐单出入的说明；③初审处理意见。

总监理工程师审查意见：

签字（盖章）：

日期：

业主审批意见：

签字（盖章）：

日期：

监表13-3

延期与索赔批复表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

范围（桩号）

第页共页

意向日期

意向文号

申报日期

申报文号

事件始终日期

年月日至年月日

依据合同条款

批复类型

　　延期　　索赔　　延期与索赔

申报延期天数

申报索赔金额

（元）

批准延期天数

批准索赔金额

（元）

批复说明

承包人签字（盖章）：

日期：

专业监理工程师

签字：

日期：

总监理工程师

签字（盖章）：

日期：

业主意见

签字（盖章）：

日期：

监表14

检验申请批复单

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

监理员评论和签字：

质量证明文件的代码：

[]本项目（或工序）合乎要求,可以继续进行下一步工作。

[]本项目（或工序）不合乎要求,对此另下指令。

其他：

专业监理工程师：

年月日

承包人（签收）：

年月日

监表15

监理通用函

承包人：

合同号：

监理单位：

编号：

致：

签发人：

年月日时签发

监表16

承包单位申报表（通用）

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

致监理工程师_____________________________：

承包人：

年月日

附件：

监理收到日期：

签名：

监表17-1

工程变更申报表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

变更项目名称

桩号

原设计图名称

图号

变更等级

一般重要重大

变更工程量清单编号

变更提出单位

估计增减金额

（元）

估计延长工期

（天）

附件

1变更工程数量清单；②计算说明书；③有关方面的信函、会议记录、纪要与文件；④变更前后的设计文件、资料、图纸。

变更原因及内容

申报单位（盖章）：

日期：

监表17-2

工程变更审批表

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

变更项目名称：

桩号

原设计图名称：

图号

变更等级：

一般重要重大：

变更工程量清单编号

变更提出单位

审查批复意见

审

专业监理工程师

签字：

日期：

总监办

签字（盖章）：

日期：

业主

联席会议

意见

总经理

签字（盖章）：

日期：

监表17-3

工程变更令

承包人：

合同段：

监理单位：

编号：

工程变更申报表编号

工程变更审批表

编号

变更理由及详细说明：

附件：

1变更工程数量清单；②计算说明书；③有关方面的信函、会议记录、纪要与文件；④变更前后的设计文件、资料、图纸。

总监理工程师：

签字（盖章）：

日期；

监表17-4

变更工程量清单

合同段：

承包人：

监理单位：

变更工程名称

编号

变更日期

第页共页

审核单位

清单

编号

项目名称

单位

单价

变更前图纸或工程量清单数量

变更后数量

增（+）减（-）

数量

金额（元）

数量

金额（元）

数量

金额（元）

承包人

申报

监理工程师

审核

业主审批

本页小计金额

合计金额

承包人计算：

复核：

监理部计算：

复核：

业主计算：

复核：

监表18

工程量修编认证清单

合同段：

承包人：

监理单位：

工程变更令代码

工程名称及桩号

非工程变更令而修改的原因：

支付编号

支付项目

单位

原单价

原数量

原金额

现单价

变更后数量

变更后金额

数量增减

金额增减

本页小计

合计

填表：

专业监理工程师：

监理工程师：

年月日

监表19

佛山市南海科技工业园兴业路B2段、C段道路工程年月分段工程质量自检、抽检一览表

起止桩号：

全长：

年月日

标高

层次

检测项目

全部

工程量

本月完成工程量

承包人自检

监理工程师抽检

业主抽检

监理抽检资料归档编号

自检频率

自检数

监理部

一次抽检未合格次数

监理试验室

一次抽检未合格次数

抽检次数

一次抽检未合格次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

承包人：

监理工程师：