超范围手术审批表.docx
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超范围手术审批表
江苏省医疗机构开展超级别范围手术申请书
医疗机构名称
手术名称
手术类别
联系人姓名
职称
联系
邮政编码
电子邮箱
核发执业许可证的部门
申请日期
一、所申请手术大体情形
手术名称
开展该手术的可行性论证报告：
手术操作规程、规范：
手术质量、安全管理制度：
手术、麻醉等意外的防范措施：
应急抢救预案
二、申请单位相关学科大体情形
（一）手术项目负责人
姓名
性别
出生年月
所在科室
执业医师资格证书编号
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计：
（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员）
学历结构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
（三）参与该技术项目要紧人员简况（1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并别离以A、B或A、B、C标记即可。
）
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训（进修）情况
1）时间：
2）地点：
3）指导医师：
4）操作例数：
5）参与例数：
6）其他需说明情况：
3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
（四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其他场所情况（包括专用实验室等）
场所名称
面积（平方米）
专
用
设
备
情
况
设备名称
型号及产地
台数
必
备
设
备
应
有
设
备
目
前
已
开
展
同
类
技
术
应
用
情
况
已开展项目
（具体名称）
开展时间
（年）
工作量
（例/年）
手术成功率
（%）
生存率
（%）
三、相关辅助人员与设施情形
手术室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
重症监护科
工作用房
面积平方米
病床张
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
相关实验室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
影像检查科
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
其它相关主要科室
i.
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
其它相关主要科室
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件（主要相关设备）
参与项目相关人员（１—３人）
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：
（二）实施方案：
五、该项医疗技术的大体概况
（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）：
（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）：
（三）适应症：
（四）禁忌症：
（五）不良反应：
（六）该项技术的疗效判定标准及评估方法：
（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：
六、该项目的要紧风险、应急计谋与质量操纵
（一）该项技术的主要风险与应急对策：
（二）该项技术质量控制的方法与程序：
七、本机构医学伦理委员会结论意见：
（医学伦理审查报告另附）
负责人（签名）
年月日
八、申请真实性声明
本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
法定代表人（签名）
单位公章：
年月日
九、核发执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门审核意见
（一）部门名称：
（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）：
负责人（签名）
部门公章
年月日
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