病案管理制度课件新版.docx

病案管理制度课件新版.docx

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病案管理制度课件新版

2018年修订

病案管理制度

病历（案）工作制度.................................................................................................................2

病案室（科）工作流程.............................................................................................................3

建立住院新病案制度.................................................................................................................4

病历交接、保管制度.................................................................................................................4

病案收集制度............................................................................................................................5

病案整理制度............................................................................................................................5

病案归档上架制度.....................................................................................................................6

病案保存制度............................................................................................................................6

病案库房防护管理制度.............................................................................................................6

病案保护及信息安全制度.........................................................................................................7

病案室应急预案及处置流程......................................................................................................8

病案服务管理制度、规范及程序............................................................................................10

病历复印制度..........................................................................................................................10

病历复印登记制度...................................................................................................................13

病案借阅归还管理制度...........................................................................................................13

病案管理员外出学习、培训制度............................................................................................14

病历质量全程监控、评价、反馈制度.....................................................................................14

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2018年修订

病历（案）工作制度

一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、

《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管

理病历（案）。

1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置

病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的

设施、设备与人员梯队。

2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并

对相关人员进行培训与教育。

对参加病案专业继续教育及时进行登记记

录。

病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》

要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

按规定为

门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

保存每一位来院就诊患者的基本信

息。

2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

对门、

急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。

每

一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或

年龄）、身份证号。

4.控制每份病案的去向。

对未归档的病案有记录。

三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。

病案库有防盗、防尘、

防湿、防蛀、防高温措施。

病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

指

定专人负责安全管理。

科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改

进。

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保

障安全。

四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

病历书写作

为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。

由质控科按训练

计划组织病历书写的相关培训。

2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。

由具备医疗或管

理高级职称且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ

-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包

括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡

改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

2

2018年修订

七、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子

病历基本规范》。

2.由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格

式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

3.禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,

按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称

挂钩。

病案室（科）工作流程

患者出院，病案完善

病案室回收病案

接接

待病待

病

案

病病

案

病案整理排序装订

质

案案

核

控

对

复借

印阅

首页及ICD编码审核

病案入库

3

2018年修订

建立住院新病案制度

一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开

具的入院通知单及身份证办理住院手续。

二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。

收

集病人基本资料，项目包括：

姓名、性别、出生日期（或年龄）。

应尽可

能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。

还应当包括联系人、

电话、住院科室等详细信息。

三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整

个过程，及时完成完整医疗记录。

病程记录及时、完整、准确，符合卫生

部《病历书写基本规范》。

病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结

果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

四、住院病案首页：

1.有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、

操作名称。

2.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三

级医师负责制。

3.病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到100%。

4.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应

符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

5.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

病历

中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检

查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病

程记录质量。

六、病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。

七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住

院病案并妥善保管。

病历交接、保管制度

为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：

一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送

病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。

二、办理患者出院的科室为病历归档科室。

病历归档科室应当对整份

病历的完整性和书写质量负责。

三、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时

完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室（或转入科室）。

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2018年修订

四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提

醒相关转出科室完善病历资料。

转出科室应当积极配合，并做好交接。

如

转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告质控科，如果此病

历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务部，特殊情况可口

头报告。

五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将

给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。

病案收集制度

1.每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历

完整，并填写交接单。

2.病案科病历收集人员，每天负责回收各临床科室送来的出院病历，

核对后填好签收单，并注明交接时间与签收人姓名，避免病历丢失。

3.出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集，作

为计算各临床科室3日归档率与7日归档率依据。

4.由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收

回，对未能按时收回的病案要进行催收。

5.主管医师负责收取滞后的检验报告单，及时归入病历，保证病历

资料的完整性。

6.病案科对出院后未能及时归档的