食品生产许可证申请书示范文本.docx
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食品生产许可证申请书示范文本
1：
食品生产许可证申请书
（示范文本）
申请食品品种类别及申证单元饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮
用纯净水）】0601（发证、换证、迁址、扩项）
申请人名称全称（应与营业执照或企业名称预先核准通知书严
格一致。
有营业执照的应盖章；未有营业执照的的应有准法定代表人
签名）
生产场所地址福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）
**（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）
联系人××××××
联系电话×××（固定电话及移动电话）传真××××××
电子邮件（没有电子邮箱的,可以不填）
申请日期（请按实际提交申请的日期填写）年月
日
首次申请□延续换证□变更□
注意事项
1.填写要实事求是，不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先
核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则
的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含
多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内
名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或
投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情
况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3
份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平
面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能
间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设
施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3
份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及
文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生
产的食品品种，单班生产八小时：
日产量可以达到××、月产
量可以达到××、年产量可以达到××。
本申请人承诺：
愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的
法律责任。
/盖章：
××年××月××日
申请人基本条件汇总
申请人名称或预核准
名称
应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致
食品生产许可证
编号
首次申请企业不需填写此项
（换证申请和变更申请时填写）
生产场所地址
福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）***（具体生产
地点的详细地址，有多个的要全部列出
法定代表人或负责人
与营业执照登记内容一致
经济性质
与营业执照登记内容一致
营业执照编号
（如有时）
与营业执照登记内容一致
企业代码（如已设立时）
有效期内企业代码证编号（首次申请企业不需填写此项）
主要管理和技术人员数
××
生产厂房建成时间
××
占地面积
××米2
建筑面积
××米2
申请生产食品情况
申证单元及食品品种明细
申证单元：
饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）
（食品品种明细）（可附页）
饮用纯净水
按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填
写
执行食品安全标准
或企业标准
标准号：
GB17323-1998
（按执行标准列出全部项目）色度、浊度、臭和味、肉
眼可见物、pH值、电导率[（25±1）℃]、高锰酸钾消耗
量（以O2计）、氯化物（以Cl-计）、铅、砷、铜、游离
氯（以Cl-计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NO2-
计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙
门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量
年设计能力
（申证产品生产线设计能力）吨
年实际产量（企业已设立时）
（申证产品上年度产
量）吨
职责
身份证（明）文件号码
注：
本表需附治理结构图。
法定代表人
投资人
王×（总经理）
×（经理）
个人或公司
治理结构图
董事会监事会
（应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理
部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。
非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。
）
序号
申请人各生产场点、工
艺、工序名称
该生产场点、工艺、工
序所在地
该所在地有权使用
证明材料
1
粗滤→精滤→去离子
净化→杀菌
水处理车间
房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房
屋产权证明材料（见附
件*）
2
瓶（桶）及其盖的清洗
消毒
回收容器清洗消毒间
房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房
屋产权证明材料（见附
3
灌装封盖
灌装车间
房屋产权证（件*）**）号或
租赁合同（**）号或房
屋产权证明材料（见附
4
灯检
包装车间
房屋产权证（件*）**）号或
租赁合同（**）号或房
屋产权证明材料（见附
5
成品
包装车间
房屋产权证（件*）**）号或
租赁合同（**）号或房
屋产权证明材料（见附
件*）
注：
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使
用场所
生产厂及国别
生产日期
完好状态
购置或租用日
期，购置资产证明或租用证明
1
2
3
4
5
6
与设备名称一致
粗滤设备
多介质过滤器
活性碳过滤器
精滤设备
5um精密过滤器
超滤设备
杀菌设备
臭氧发生器
紫外线环境杀菌系统
瓶（桶）及盖的
清洗消毒设备
自动灌装线中二氧化氯消毒设备
瓶盖消毒设备
管道设备清洗消毒设施
管道反冲洗设备
空气净化设备及风淋门
空气净化器
Φ1800×1200
Φ1800×1200
5um×3
SPLUF-120
50-AB
8-ZWX
GZP-240-11A
RY-3B
GZ65-50-125
WGH-1000
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
广州××科技公司（中
国）
广州××科技公司（中
国）
广州××科技有限公司（中国）
北京××科技有限公司（中国）
北京××科技有限公司（中国）北京××科技有限公司（中国）
深圳××食品机械有限公司
深圳××食品机械有限公司
深圳××食品机械有限公司
浙江××净化设备有限公司
深圳××食
2001.02.
20
2001.02.
20
2001.02.
20
2000.03.
17
2001.01.
20
2001.01.
20
2001.02.
20
2001.02.
20
2001.02.
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
完好
2001.03.16（购置资产证明（**号）或租
用证明（**号））
2001.03.16（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.16（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.28（购置资产证明（**号）或租
用证明（**号））
2001.03.28（购置资产证明（**号）或租
用证明（**号））
2001.03.18（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.04.08（购置资产证明（**号）或租
用证明（**号））
2001.04.08（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.04.08（购置资产证明（**号）或租
用证明（**号））
2001.03.08（购置资产证明（**号）或租
用证明（**号））
2001.03.08
7
8
9
10
风淋门
自动灌装封盖设备
无菌灌装设备
灯检设施
生产日期和批
号标注设施
打码机
去离子净化设
备（适用瓶装饮
用水,如离子交
换、反渗透或蒸
馏装置等）
RO膜反渗透水
处理系统
LS型
GZP-450-85B
40W-3
KX-A
XPL-10T/H
1
1
1
1
1
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
生产车间
品机械有限公司
深圳××食品机械有
限公司
北京××印刷机械有
限公司
广州××食品科技有
限公司
广州××食品科技有
限公司
20
2001.02.
20
2000.03.
17
2000.08.
17
2001.02.
23
2001.02.
23
2001.01.
22
完好
完好
完好
完好
完好
（购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.01
（购置资产证
明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.05
（购置资产证
明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.25
（购置资产证
明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.25
（购置资产证
明（**号）或租
用证明（**号））
类别
序号
名称
型号规格
精度等级
数量
检定有效截止
期
使用场所
生产厂及国别
生产日期
自行购置的仪器、设备
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
双人超净工作台无菌室
高压灭菌锅生化培养箱干燥箱显微镜分析天平
电子磅秤（净含量检测）PH计浊度仪电导率仪
SZX-2
5平方米
Φ340
LRH-15
0B
YMT-52
D
L1100
TG328A
ET30
PHS-3C
SZD-1
DDS-11
A
百级
0.015Mpa±0.5℃
±1℃1600倍0.1mg
50g
0.01PH0.1NTU0.02us/cm
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2010.12..1
2
2010.12..1
2
2010.12..1
2
2010.12..1
2
2010.12..1
2
2010.12..1
2
2010.12..1
2
2010.12..1
2
检验室
检验室
检验室
检验室
检验室检验室检验室
检验室
检验室检验室检验室
××厂（中国）
自制
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
××厂（中国）
20080.12
2008.12
2008.10
2008.10
2008.10
2008.10
2008.10
2008.12
2008.12
2008.12
2008.09
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
（允许委托检验时填写）
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域
工序
1
王××
************
男
39
总经理
工程师
大学
2
李××
************
男
43
质量负责人
工程师
大专
质量安全
3
张××
************
男
36
营销经理
工程师
大专
营销
4
陈××
************
女
40
质检主任
工程师
大专
检验
5
赵××
************
男
29
工人
无
高中
水处理
6
林××
************
男
35
工人
无
高中
洗桶
7
黄××
************
男
38
工人
无
高中
灌装
8
林××
************
男
40
工人
无
高中
灯检
9
林××
************
男
45
工人
无
高中
外包装
序号
质量安全管理制度
相应文
本编号
1
质量目标
（相应文
2
治理结构图及职能分配
本编号）
3
管理职责、权利、义务
4
岗位职责、权利、义务
5
规范性文件及质量记录管理制度或程序
6
原辅材料进货查验制度及相应的采购文件：
采购计划、清单、合
同等
7
生产过程管理、考核制度及产品配方、含关键质量控制点的工艺
规程、作业指导书等工艺文件
8
食品添加剂使用管理制度
9
产品防护及标识和可追溯性制度
10
卫生管理制度
11
从业人员健康检查及健康档案管理制度
12
设备管理制度
13
贮存运输管理制度
14
不符合管理制度
15
食品安全事故处置方案
16
不安全食品主动召回制度
17
18
19
20
食品质量安全情况报告检验管理制度及检验规程检验设备、计量器具管理制度职工培训管理制度
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